腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管切開取石責任制整體護理的體會

孫昳萍

(沈陽市第五人民醫院，遼寧 沈陽，110023)

腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管切開取石術因具有患者創傷小、康復快、切口美觀等優點，已廣泛應用于臨床。2012年7月至2014年7月我們為45 例患者行腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管切開取石術，通過護士從入院到出院為患者提供病情觀察、基礎護理、專科護理、健康教育、心理護理、術后并發癥的預防護理等全面全程的護理服務，有效實施責任制整體護理，促進患者盡快康復，有效杜絕了并發癥的發生，縮短了住院時間，治療效果較好。現將責任制整體護理體會報道如下。

1 臨床資料

45 例患者中男30 例，女15 例，48～92 歲。伴有反復右上腹疼痛史3～10年以上。均經B 超、CT、磁共振證實為膽總管結石、慢性膽囊炎，皮膚鞏膜黃染39 例，術前合并休克6例。其中伴有膽囊結石41 例，合并糖尿病7 例、高血壓病30例、冠心病5 例。

2 護 理

2.1 入院護理 予以入院評估。對患者的年齡、職業及相關健康資料進行調查分析，尤其注意患者有無糖尿病史、心臟病史、呼吸系統疾病史、藥物過敏史或手術史，針對不同患者實施個性化的護理措施［1］。了解患者腹痛的誘因、部位、性質及有無肩背部放射痛等，根據癥狀體征、既往疾病提出護理診斷，制定護理計劃并實施，同時予以自理能力評分，提供基礎護理、生活護理服務項目。

2.2 術前護理

2.2.1 病情觀察 如患者出現寒戰、高熱、腹痛、黃疸等情況，應考慮發生急性膽管炎，本組9 例患者出現寒戰、高熱，體溫高達39.9～41.6℃，及時報告醫師，予以物理、藥物降溫、地塞米松靜注、術前準備等。休克的患者，予中凹位，重點觀察血壓、尿量的變化，尿量每小時≤30 ml，停止補鉀，防止高鉀血癥的發生。

2.2.2 心理護理 充分的心理準備有助于患者通過自身的調節緩解焦慮的情緒，降低患者對手術產生的應激性［2］。術前向患者講解腹腔鏡膽總管切開取石術的優點，介紹成功案例，在精神上給予患者支持，以緩解其緊張焦慮情緒。

2.2.3 術前準備 備皮、留置胃管、術前應用抗生素等。

2.3 術后護理

2.3.1 病情觀察 術后每小時監測血壓、脈搏、呼吸一次，結合尿量、面色及精神狀況、皮膚色澤溫濕度、血氧等判定是否存在血容量不足，及早發現有無內出血;密切觀察患者有無發熱、腹痛、腹脹、腹肌緊張等腹膜炎癥狀，發現異常及時報告醫生。

2.3.2 基礎護理 術后再次進行自理能力評定，根據病情、分值提供個性化的基礎護理與專科護理服務項目，術后擦浴，清除患者身上血跡、碘伏痕跡，清潔各導管并粘貼導管標識，更換電極片，做好晨晚間護理，如面部清潔、足部清潔、熱水泡腳、口腔會陰護理、翻身扣背、涂爽身粉、床上移動、離床活動等，使患者舒適、快速康復。

2.3.3 專科護理

2.3.3.1 引流管的觀察與護理 妥善固定，防止脫出、扭曲、受壓;定時擠壓保持通暢;觀察并記錄引流液的量、色及性質。如腹腔引流管內有膽汁樣液流出，伴有高熱、腹膜刺激征，提示膽汁性腹膜炎存在［3］。導管標識清晰，標注名稱、日期、責任人，并用記號筆在T 管體外出口處做好標記，便于發現導管脫出移位;更換引流袋注意無菌操作。

2.3.3.2 并發癥的觀察與護理 (1)出血。術后嚴密觀察患者的生命體征，了解術前基礎血壓與術后血壓間的差異，結合脈搏、尿量、引流每小時出血量綜合判斷，及早發現出血傾向，報告醫師，并配合醫師做好搶救處理。(2)膽漏。由于術中切開、探查、縫合膽總管，容易造成膽管壓力增高，膽漏是常見并發癥［4］。觀察腹腔引流管的量、顏色及有無腹痛、發熱、黃疸加深等癥狀，如腹腔引流出膽汁樣液體，可考慮膽漏的發生。本組2 例患者術后發生輕微膽漏，腹腔引流管引出膽汁100～300 ml，經禁食、半臥位、充分引流，2～3 d 后自愈。(3)急性腎衰。術后回病房更換各引流袋、尿袋，并開始記錄每小時尿量，用量杯或注射器準確測量，尤其12～24 h內。每小時尿量≤30 ml 及時通知醫生，本組術后6 例患者出現尿少，經及時應用速尿、補充血容量等尿量恢復正常。

2.3.3.3 疼痛護理 觀察疼痛的性質、程度、部位、持續時間，予半臥位，咳嗽時協助按壓切口，傾聽患者主訴，根據醫囑準確應用鎮痛藥并觀察用藥效果。

2.3.3.4 其他 做好頸穿的護理、排尿管理;盡早訓練排尿，拔除導尿管，以解除患者的不舒適、減少尿路感染。拔尿管后2～3 h 開始誘導排尿，提升自主排尿的成功率。

2.4 安全管理 評估患者跌倒、墜床、脫管、壓瘡的發生風險，懸掛警示標識，采取防范措施，如臥床期間支起床擋，應用氣墊床，離床活動時護士或家屬陪伴攙扶并穿防滑脫鞋等，進行患者家屬的告知與指導，取得他們的配合，保證患者安全。

2.5 健康指導 護士應根據腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管切開取石患者的健康教育路徑實施健康指導。

2.6 出院護理 出院前，提供出院告知單，告知患者出院后注意事項及講解辦理出院手續相關事宜，指導患者及家屬掌握T 管的自護方法及其護理的相關知識。

本研究對腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管切開取石術的45 例患者實施責任制整體護理，通過責任護士每日全面評估患者的病情、安全風險、自理能力、心理狀態，及時修訂護理診斷，落實護理措施、基礎護理及專科護理服務項目，落實安全防范措施，45 例患者均康復出院，提高了患者及家屬的滿意度。責任制整體護理不僅要求護理人員為患者提供全面全程的護理服務，更應在提供優質護理服務的同時觀察患者病情變化、傾聽患者主訴，應用專業的知識、技能對出現的病情變化、不適癥狀等作出準確判斷，及時通知醫生及時處理，有效預防并發癥的發生，確保護理質量與安全，這也是責任制整體護理的內涵所在。

［1］劉云，張丹丹，李科莞.腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石的療效及護理體會［J］.中國醫藥指南，2013，(13):730-731.

［2］王效惠，何蓓蕾，孔麗.腹腔鏡膽總管探查取石術患者的護理112 例體會［J］.華西醫學，2008，23(3):621-622.

［3］趙旸.腹腔鏡和膽道鏡聯合治療膽總管結石的護理［J］.現代中西醫結合雜志，2011，20(7):882-883.

［4］周娟娟.125 例腹腔鏡膽總管探查取石術病人的護理［J］.全科護理，2010，8(10):882-883.