全腹腔鏡胃轉流術治療肥胖癥并2型糖尿病的圍手術期護理

唱榮艷，周 花

(解放軍第451 醫院，陜西 西安，710054)

肥胖是全球高發病之一，嚴重影響患者的生存時間及生活質量。我國目前肥胖癥患者已超過9 000 萬，超重者達2.7 億人，文獻報道，90% 的肥胖患者與2 型糖尿病密切相關［1-2］，其并發癥致殘、致死率高，嚴重危害肥胖人群的健康與生命。2012年10月至2013年12月我們成功為5 例肥胖合并2 型糖尿病、3 例2 型糖尿病患者完成全腹腔鏡胃轉流術，效果良好。現將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年10月至2013年12月本科收治5例肥胖癥并2 型糖尿病患者，3 例2 型糖尿病患者，其中男5例，女3 例，31～50 歲，平均(40.5 ±9.5)歲。均符合1999年WHO 糖尿病的診斷標準。確診為2 型糖尿病的時間為2～11年，平均病程(6. 5 ± 4. 5)年，空腹血糖平均(12. 4 ±4.7)mmol/L，餐后2 h 血糖平均(17.1 ±5.8)mmol/L，BMI≥25 5 例，BMI ＜25 3 例。并發高脂血癥6 例，呼吸暫停綜合征5 例，膽結石2 例。術前空腹血糖控制在5. 4～15.1 mmol/L。

1.2 結果 術后3～5 d 肛門排氣，6～10 d 進全流飲食，10～15 d 進半流食，15 d 后進普食。6 例患者術后5 d 內微量泵靜脈注射胰島素，根據血糖調節胰島素用量，5 d 后未再使用胰島素及口服降糖藥物，出院時空腹血糖4. 8～7.8 mmol/L;其余2 例術后7 d 內均按上述方法使用胰島素，出院后空腹血糖在11.4～13.8 mmol/L，需繼續口服小劑量降糖藥物控制血糖，3 個月后空腹血糖4～6 mmol/L，停用降糖藥物。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 糖尿病患者長期在內科進行治療，對外科手術有恐懼感，同時對腹腔鏡下手術心存顧慮，不可避免地會出現緊張，甚至可能導致血糖進一步升高。針對患者的這種心理狀況及可能導致的后果，護士應及時、主動地與患者進行有效溝通與心理安撫，取得患者信任，使患者對手術成功充滿信心，以良好的心理狀態配合術前各項準備。

2.1.2 血糖監測與控制 有效的控制血糖是進行手術治療的先決條件，術前患者均停用口服降糖藥、長效胰島素，改為短效胰島素控制血糖，將空腹血糖控制在7.3～8.3 mmol/L。患者床頭均懸掛血糖監測表格，注明準確時間及空腹或餐后時間，并注明胰島素的用量與時間。

2.1.3 健康指導 術前3 d 開始進食高蛋白、低熱量的半流質飲食，禁食產氣食物，如牛奶、土豆等，以減少腸脹氣，術前1 d 晚改流質飲食。同時指導患者進行自理行為能力訓練，如床上大小便訓練，正確的咳嗽、咳痰訓練，叩背訓練，疼痛評估訓練等。結合醫師術前談話內容，講解術后臥位、引流管引流的重要性及注意事項［3］。

2.2 術后護理

2.2.1 嚴密觀察病情 術后患者返回病房時，責任護士、麻醉醫師及麻醉恢復室護士詳細交接患者生命體征、術中藥物使用、輸血、出血、尿量等。患者取去枕平臥位、頭偏向一側6～8 h，待患者完全清醒后取半臥位，按醫囑予以心電監護、吸氧等，嚴密觀察患者生命體征、血氧飽和度變化。術日監測血糖，1 次/2 h，待血糖調整基本穩定后，術后第1 天開始監測1 次/4 h，逐漸延長監測時間，發現異常及時報告醫生。

2.2.2 疼痛的護理 創造安全舒適的環境，協助患者取舒適臥位，使肌肉松弛，張力減小，減輕疼痛;聽音樂，誘導患者回想以往經歷過的、令人愉快的事情等，分散或轉移注意力，減輕焦慮與恐懼等不良心理，從而緩解疼痛壓力。必要時遵醫囑予以止痛劑。

2.2.3 管道的護理 做好各管道標識，定時擠捏引流管，保持引流通暢，觀察引流的量、性狀、顏色等情況;注意保持胃管通暢，防止受壓、脫落、扭曲，減少殘胃內的積氣、積液，嚴密觀察胃管減壓引流液的顏色、性質與量，促進吻合口早日愈合。

2.2.4 飲食指導 患者禁食期間遵醫囑予以深靜脈(腸外)營養，腸道功能恢復排氣后開始采取階段飲食，依序如下:清流→流質→軟質→固體食物。進食速度宜放慢，每餐進食時間不少于半小時。避免食用濃縮的甜食，以免引起傾倒綜合征，術后3個月內不宜進冰水、咖啡、茶類、酒精等刺激性食物。

2.3 并發癥的護理

2.3.1 吻合口并發癥 (1)吻合口出血:多發生于術后24～48 h，密切觀察患者血壓及腹部創口敷料情況，觀察引流液的色、性質及量。如患者出現心率加快、血壓下降、出冷汗等早期休克癥狀，應立即報告醫生進行相應處理。(2)吻合口漏:一般發生于術后5～7 d，主要原因為組織愈合不良、縫合過緊或過稀疏、吻合處張力過大或低蛋白血癥。如出現吻合口漏，應及時報告醫生并處理。

2.3.2 功能性胃排空障礙 又稱術后胃癱綜合征，由于高糖對胃動力抑制作用［4］，加上手術改變了正常的解剖關系，術后容易出現以胃流出道非機械性梗阻及胃排空遲緩為主要表現的胃動力紊亂綜合征。多發生于術后7～10 d，表現為上腹部不適、飽脹、惡心、嘔吐、腹痛，部分患者伴有頑固性呃逆等。胃癱的治療一般采用營養支持、促進胃腸動力藥及心理治療，還可采用中醫輔助治療。

2.3.3 下肢靜脈血栓的護理 密切觀察雙下肢皮膚有無色澤改變、皮溫、水腫、淺靜脈怒張及肌肉有無深壓痛現象。為預防血栓形成采取早期床上股四頭肌、腓腸肌的等長收縮訓練，20～30 次/組，2 次/d，逐漸增加活動量。根據病情需抬高患肢，以促進靜脈回流，日常穿彈力繃帶，及時調整松緊度，預防血栓形成。

2.4 出院宣教及隨訪 均建立患者資料檔案及隨訪記錄單，出院前指導患者正確使用血糖儀，定時監測血糖。注意控制飲食，原則為少量多餐、高蛋白、高維生素、低脂、低糖飲食，每天飲水不少于1 500 ml，需保持排便通暢，長期補充善存片及復合維生素B，預防脫發、骨質疏松及貧血。

胃轉流術在20 世紀90年代已被美國視為減重手術的金標準，經長期跟蹤隨訪發現病態肥胖患者接受減重手術后，不僅體重顯著下降，且其并發的2 型糖尿病及相關醫學疾病均得到了意想不到的改善或治愈，治愈率達83%～86%［5］。但手術也存在風險，細心周到的護理可預防、減少并發癥的發生。因此，正確、合理、細致的護理是手術成功、患者快速康復的關鍵因素，同時也提高了患者的生活質量。

［1］黃暉，劉鵬鷹.2 型糖尿病患者糖尿病腎病相關危險因素分析［J］.中國現代醫學雜志，2008，18(8):1117-1119.

［2］王道榮，趙澤坤，魚海峰.腹腔鏡迷你胃轉流術治療2 型糖尿病的機制探討［J］.腹腔鏡外科雜志，2011，16(4):314-316.

［3］高艷紅，張利巖.胃旁路手術治療2 型糖尿病病人圍手術期焦慮的影響性研究［J］.護士進修雜志，2008，23(14):1258-1260.

［4］黃益瓊，王丹丹.胃轉流術治療2 型糖尿病患者的圍手術期護理［J］.護理學雜志，2008，23(20):31.

［5］張新國.手術治療2 型糖尿病的突破性進展［J］.武警醫學，2004，12(12):883-884.