青少年腸系膜上動(dòng)脈瘤自發(fā)性破裂死亡1例

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

doi：10.3969/j.issn.1004-5619.2015.04.025

文章編號(hào)：1004-5619（2015）04-0329-02

基金項(xiàng)目：中央高校基本科研業(yè)務(wù)費(fèi)資助項(xiàng)目（0118515020）

作者簡(jiǎn)介：王云云（1989—），女，河南安陽(yáng)人，博士研究生，主要從事法醫(yī)病理學(xué)研究；E-mail：wangyunyun001@yeah.net

通信作者：朱少華，男，博士，主任法醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師，主要從事法醫(yī)病理學(xué)教學(xué)、科研及檢案工作；E-mail：shaohua_zhu@hotmail.com

1　案例

1.1簡(jiǎn)要案情

某男，15歲，某日凌晨因上腹部疼痛伴暈厥被家人送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。既往無(wú)高血壓病史及明顯家族史，無(wú)外傷史。

1.2尸體檢驗(yàn)

死后1d行尸體檢驗(yàn)。全身體表未檢見(jiàn)損傷及出血。腦質(zhì)量1 800 g，表面及切面蒼白，鏡下腦實(shí)質(zhì)內(nèi)小血管空虛呈貧血狀，部分小血管腔內(nèi)見(jiàn)炎癥細(xì)胞比例增高；心臟質(zhì)量280 g，左、右心室壁厚度分別為1.4cm及0.3cm，鏡下左心室及乳頭肌纖維見(jiàn)灶性肥大及斷裂，多數(shù)間質(zhì)小血管空虛呈貧血狀；雙肺質(zhì)量330g，切面見(jiàn)多發(fā)性灶狀出血，鏡下肺內(nèi)小血管及肺泡壁毛細(xì)血管空虛、貧血，肺組織呈灶性水腫，其中見(jiàn)多發(fā)性片狀出血；腹腔各器官位置、形態(tài)及大小正常，腹腔內(nèi)積血約3 000 mL，其中伴有大量凝血塊，分離周圍組織及凝血塊，距腸系膜上動(dòng)脈開(kāi)口1.6cm處檢見(jiàn)動(dòng)脈瘤伴破裂，瘤長(zhǎng)3.8cm，周徑4.2cm，鏡下見(jiàn)瘤組織為大量管壁厚薄不均的血管構(gòu)成，部分管壁見(jiàn)單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，部分管壁壞死，部分管腔內(nèi)見(jiàn)血栓成分；肝質(zhì)量1050g，大小23cm×14cm×9cm，表面光滑無(wú)破裂，切面蒼白，鏡下見(jiàn)肝竇空虛、貧血，匯管區(qū)見(jiàn)少量纖維結(jié)締組織增生及以單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)；脾質(zhì)量120g，表面光滑無(wú)破裂，切面淤血；頭顱、頸部、胸部、腹部其他大血管無(wú)異常。

毒物檢驗(yàn)：血液及胃內(nèi)容物中未檢見(jiàn)常見(jiàn)毒物成分。

法醫(yī)病理學(xué)診斷：腸系膜上動(dòng)脈瘤伴破裂；失血性休克（腹腔積血約3000mL，腸系膜上動(dòng)脈瘤破裂，腦、心、肺、脾、肝、腎、腎上腺等多器官貧血）。

死亡原因：該患者系腸系膜上動(dòng)脈瘤破裂致急性失血性休克死亡。

2　討論

腸系膜上動(dòng)脈位于腹腔干稍下方，約平第一腰椎，起自腹主動(dòng)脈前壁經(jīng)十二指腸水平部前面進(jìn)入小腸系膜根部，其分支有胰十二指腸下動(dòng)脈、空腸動(dòng)脈、回腸動(dòng)脈、回結(jié)腸動(dòng)脈、右結(jié)腸動(dòng)脈、中結(jié)腸動(dòng)脈等。腸系膜上動(dòng)脈瘤（superior mesenteric artery aneurysm，SMAA）屬于周圍動(dòng)脈瘤，可分為真性動(dòng)脈瘤、假性動(dòng)脈瘤及自發(fā)性孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層（spontaneous isolated of superior mesenteric artery dissection，SISMAD）。SISMAD臨床上尤為罕見(jiàn) [1]，自Bauersfeld [2]首次報(bào)道SISMAD以來(lái)，至今僅報(bào)道100余例，該病發(fā)病率約為1/19000~1/12000 [3-4]，目前報(bào)道案例顯示男性多于女性。Chen等 [5]報(bào)道的101例該病數(shù)據(jù)顯示，男性約占該組發(fā)病人群的84.6%，平均年齡約為53.95歲，該病多發(fā)生于腸系膜上動(dòng)脈血管近端，多位于開(kāi)口處1.5~3.0cm [6-7]，可能因其與胰腺的解剖關(guān)系所致的剪切力有關(guān)。SISMAD雖然罕見(jiàn)，一旦破裂死亡率較高，尤其在無(wú)明顯癥狀或體征患者中，腸系膜上動(dòng)脈是僅次于頸動(dòng)脈的自發(fā)性周圍動(dòng)脈夾層的高發(fā)部位 [7-8]。其發(fā)病原因及機(jī)制目前尚不清楚，可能與損傷、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、感染、動(dòng)脈炎性疾病或先天性動(dòng)脈中層發(fā)育異常等有關(guān) [7，9-10]。多數(shù)腸系膜上動(dòng)脈瘤患者臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的腹痛、惡心、嘔吐、胃腸道出血等，部分患者可呈典型的餐后腹部絞痛，這些癥狀可能是由于動(dòng)脈瘤本身或動(dòng)脈瘤形成所致的腸缺血所引起，部分患者也可無(wú)明顯癥狀或體征 [1，11-12]，常以動(dòng)脈破裂為初發(fā)表現(xiàn) [13-14]，這是該病最嚴(yán)重和致命的并發(fā)癥，一旦動(dòng)脈破裂死亡率高達(dá)80% [15]。近年來(lái)由于影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，對(duì)于動(dòng)脈瘤的早發(fā)現(xiàn)、早診斷及早治療具有重大意義，可大大降低患者死亡率。

該例患者腸系膜上動(dòng)脈部分管壁見(jiàn)單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，管壁可見(jiàn)壞死，管腔內(nèi)可見(jiàn)血栓形成，推斷其成因可能與感染有關(guān)；其在家中突然發(fā)生上腹部疼痛伴暈厥，無(wú)外傷史，尸表檢查及尸體解剖未檢見(jiàn)損傷，常見(jiàn)毒物分析均為陰性，可排除損傷、窒息及中毒所致的死亡；腹腔內(nèi)檢見(jiàn)積血3 000 mL及腸系膜上動(dòng)脈瘤破裂，余腦、頸、胸、腹部血管均未見(jiàn)異常，各主要器官未檢見(jiàn)致死性病變，認(rèn)為其自發(fā)性、孤立性腸系膜上動(dòng)脈瘤破裂致死的死因明確。

腸系膜上動(dòng)脈瘤一旦發(fā)生破裂，常因出血量大致急性失血性休克，多數(shù)患者在短期內(nèi)死亡，因此易引發(fā)民事及醫(yī)療糾紛，尤其是發(fā)生于青少年人群中，此類案例法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)過(guò)程中要加強(qiáng)注意，系統(tǒng)、仔細(xì)的尸體解剖對(duì)鑒別外傷性或自發(fā)性破裂以及對(duì)案件的定性具有重要意義。法醫(yī)學(xué)鑒定中應(yīng)注意以下特點(diǎn)：臨床癥狀多表現(xiàn)為起病急驟；尸體解剖檢見(jiàn)相關(guān)的病理學(xué)改變；排除外傷、窒息、中毒及其他自身疾病導(dǎo)致的死亡。此外對(duì)死者病史及案情資料（如是否有外傷史，受傷部位等）的了解對(duì)于明確死亡原因及性質(zhì)的判斷具有同樣重要的作用。