鼻內(nèi)鏡術(shù)后右眼失明醫(yī)療損害1例

文獻標志碼：B

doi：10.3969/j.issn.1004-5619.2015.04.017

文章編號：1004-5619（2015）04-0315-02

作者簡介：郭殊嘉（1983—），男，遼寧沈陽人，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)、法醫(yī)病理學(xué)鑒定；E-mail：guosj08@163.com

1　案例

1.1簡要案情

王某，男，66歲，某年5月6日因鼻息肉、過敏性鼻炎、慢性鼻竇炎就診于某市醫(yī)院，在鼻內(nèi)鏡下行雙側(cè)鼻腔息肉摘除術(shù)+雙側(cè)上頜竇、篩竇開放術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)右眼瞼腫脹、淤血，右眼視力下降，右眼球轉(zhuǎn)動受限等臨床表現(xiàn)，經(jīng)相關(guān)治療后未見明顯改善。王某認為某市醫(yī)院在其診療過程中存在醫(yī)療過錯，為進一步審理案件，法院委托對王某在治療期間的醫(yī)療行為是否存在過錯以及因果關(guān)系進行法醫(yī)學(xué)鑒定。

1.2病史摘要

某年5月4日，主訴：反復(fù)打噴嚏、流清水涕20年，伴鼻塞6個月。查體：雙眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。鼻部無畸形，鼻前庭無糜爛，鼻中隔無明顯偏曲，左側(cè)鼻腔充滿灰白色半透明腫物，觸之軟，不易出血，通氣差；右側(cè)鼻腔充滿灰白色半透明腫物，通氣尚可。診斷：鼻息肉、過敏性鼻炎、慢性鼻竇炎。

5月6日在全身麻醉下行鼻內(nèi)鏡下雙側(cè)鼻腔息肉摘除術(shù)+雙側(cè)上頜竇、篩竇開放術(shù)。術(shù)畢患者清醒后出現(xiàn)右側(cè)眼瞼腫脹、淤血，自內(nèi)眥處溢血，術(shù)后約9 h發(fā)現(xiàn)右眼視力下降，急請眼科會診，查右眼視力為手動/33cm，角膜透明，瞳孔散大，直徑5 mm，直接對光反射消失，間接對光反射存在。急查眼眶CT見右眼球后團狀陰影，考慮右眼視神經(jīng)損傷，給予甘露醇250mL、甲潑尼龍琥珀酸鈉注射液1g靜脈滴注，注射用鼠神經(jīng)生長因子18μg肌肉注射營養(yǎng)神經(jīng)等治療。

5月15日查體：右上眼瞼凹陷，皮下淤血明顯減輕，右眼直接對光反射消失，間接對光反射減弱，瞳孔較左側(cè)大，視力較前無明顯好轉(zhuǎn)，右眼球不能內(nèi)轉(zhuǎn)，向上、下、外轉(zhuǎn)受限。加用擴血管、改善微循環(huán)藥物靜脈滴注，囑患者眼球運動，協(xié)助行右眼球牽拉。眼科醫(yī)生為患者行3次右眼球牽拉，均未牽動。

6月21日出院查體：眼瞼無腫脹，右上眼瞼凹陷，右眼球后退，右眼球直接對光反射減弱，間接對光反射靈敏，右眼球外斜位，不能轉(zhuǎn)動。查視力右眼顳側(cè)0.12，左眼0.3。出院診斷：鼻息肉、過敏性鼻炎、慢性鼻竇炎、視神經(jīng)損傷。

9月29日復(fù)診：右眼球內(nèi)陷，呈外斜位，右眼球轉(zhuǎn)動受限，角膜透明，瞳孔直徑4 mm，對光反射極遲鈍，晶體尚清，眼底視盤邊緣色蒼白，余未見異常。診斷：右眼視神經(jīng)萎縮、右眼球內(nèi)陷。

1.3法醫(yī)學(xué)檢驗

1.3.1眼科檢查

右眼球凹陷，眼球外斜、固定，右眼球轉(zhuǎn)動障礙，瞳孔直徑4 mm，直接對光反射消失，間接對光反射弱，角膜透明，晶體尚清，右眼顳側(cè)手動，鼻側(cè)無光感，眼底視盤邊界不清，色蒼白。左眼未見明顯異常。

1.3.2影像學(xué)檢查

某年5月7日眼部CT示：右側(cè)眼眶內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)不連續(xù)；右眼球內(nèi)側(cè)見不規(guī)則軟組織密度灶，存在散在積氣影；右眼內(nèi)直肌顯示欠清。

同年5月10日眼部CT示：右側(cè)眼眶內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)不連續(xù)；右側(cè)眼球內(nèi)側(cè)見不規(guī)則軟組織密度灶；右眼內(nèi)直肌顯示不清；右眼視神經(jīng)前部增粗，并向內(nèi)側(cè)移位。考慮右眼眶內(nèi)壁骨折，右眼視神經(jīng)及內(nèi)直肌損傷。

1.4鑒定意見

某市醫(yī)院在王某診療過程中存在醫(yī)療過錯，該過錯與王某右眼盲及眼球運動障礙的損害后果之間存在直接因果關(guān)系。

2　討論

目前，鼻內(nèi)鏡手術(shù)已經(jīng)成為治療鼻息肉、鼻竇炎等疾病的主要治療手段，手術(shù)治愈率較開放性手術(shù)明顯提高，但該手術(shù)并發(fā)癥也隨之增加，一旦發(fā)生，常導(dǎo)致嚴重后果。在鼻內(nèi)鏡手術(shù)建立的初期，并發(fā)癥發(fā)生率較高，據(jù)國內(nèi)外文獻 [1]報道，功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率在6.5%～24.4%。隨著技術(shù)和設(shè)備的不斷進步，發(fā)生率明顯下降，約在5.7%～6.5%，其中眶內(nèi)并發(fā)癥中的視神經(jīng)損傷及內(nèi)直肌損傷為常見且比較嚴重的并發(fā)癥，這是因為人體鼻、鼻竇、眼位置毗鄰、關(guān)系密切，很多結(jié)構(gòu)為鼻眼共有 [2]，視神經(jīng)與后組篩竇和蝶竇毗鄰，篩竇與眼眶內(nèi)側(cè)壁、淚骨、紙樣板、內(nèi)直肌毗鄰，故在鼻內(nèi)鏡手術(shù)過程中容易損傷眼部造成并發(fā)癥，盡管鼻內(nèi)鏡手術(shù)造成的并發(fā)癥在所難免，但因其后果嚴重，給患者造成的痛苦較大，所以必須強調(diào)對鼻內(nèi)鏡手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防，這就需要術(shù)者對鼻、眼、顱腦結(jié)構(gòu)以及對內(nèi)鏡手術(shù)操作的熟練掌握，術(shù)前仔細分析CT片，以了解息肉的大小、位置以及周圍血管狀態(tài)，確認篩竇、紙樣板以及其他高危區(qū)的特征，尤其判斷是否有蝶篩氣房，當存在蝶篩氣房時，視神經(jīng)管隆突或整個視神經(jīng)管有可能位于蝶篩氣房內(nèi)，并杜絕術(shù)中盲目操作。

根據(jù)王某5月4日入院當天病歷記載“雙眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏”。5月6日行鼻內(nèi)鏡手術(shù)，清醒后即出現(xiàn)右側(cè)下眼瞼腫脹、淤血，自內(nèi)眥處溢血，右眼視力下降，后又出現(xiàn)右眼球活動受限。經(jīng)CT檢查見右側(cè)眼眶內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)不連續(xù)，右側(cè)眼球內(nèi)側(cè)見不規(guī)則軟組織密度灶，右眼內(nèi)直肌顯示不清，右眼視神經(jīng)前部增粗，并向內(nèi)側(cè)移位。其臨床發(fā)展過程符合鼻內(nèi)鏡手術(shù)損傷右眼結(jié)構(gòu)的典型特征。

本例王某雙側(cè)鼻腔息肉來自于上頜竇及篩竇，篩竇內(nèi)僅見少許腫物，且鼻部無明顯畸形，其本身病變并不復(fù)雜，但術(shù)中發(fā)生眼部損傷，主要原因應(yīng)為術(shù)者對眼周解剖不熟悉、術(shù)中出血以及盲目操作，在手術(shù)開放前后組篩竇過程中誤入眶內(nèi)，造成右眼眶內(nèi)壁骨折，右側(cè)動眼神經(jīng)及內(nèi)直肌損傷。后期雖經(jīng)積極治療，但效果甚微。綜上所述，某市醫(yī)院在對王某的診療過程中，因手術(shù)操作不當導(dǎo)致其右側(cè)動眼神經(jīng)及內(nèi)直肌損傷，醫(yī)療行為存在過錯，該過錯與王某右眼盲及眼球運動障礙之間存在直接因果關(guān)系。