人體不同部位骨骼新舊骨折的影像學(xué)判斷

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

doi：10.3969/j.issn.1004-5619.2015.04.012

文章編號(hào)：1004-5619（2015）04-0305-02

作者簡(jiǎn)介：高海彬（1968—），男，河南駐馬店人，主檢法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)臨床鑒定工作；E-mail：ghb0396@163.com

1　新舊骨折的總體影像學(xué)特點(diǎn)

人體骨骼，按照骨質(zhì)的形態(tài)，可分為長(zhǎng)骨、短骨、扁骨、不規(guī)則骨（又叫異形骨） [1]。按照骨質(zhì)自身的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，又分為骨膜、骨密質(zhì)（皮質(zhì)）、骨松質(zhì)、骨髓腔。因人體各部位骨質(zhì)構(gòu)造不同，愈合時(shí)間長(zhǎng)短不一（甚至有的部位骨折長(zhǎng)期不愈）以及因人體骨骼正常變異或先天畸形等因素的存在，判斷人體不同部位是否存在骨折，是否為新鮮骨折有時(shí)存在一定的難度。筆者根據(jù)多年的法醫(yī)臨床鑒定工作經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)新舊骨折總體影像學(xué)特點(diǎn)如下。

（1）新鮮骨折：通常指損傷1~2周內(nèi)的骨折。表現(xiàn)為骨折線(xiàn)清晰，無(wú)明顯的骨質(zhì)修復(fù)，無(wú)骨痂形成。骨折局部軟組織腫脹，骨折斷端有出血、滲出、積液、積氣等急性期表現(xiàn)，整體分離特征明顯。

（2）陳舊性骨折：通常指?jìng)?~3周以上的骨折。骨質(zhì)出現(xiàn)明顯修復(fù)，有骨痂生長(zhǎng)，或骨折長(zhǎng)期不愈，斷面出現(xiàn)新的骨皮質(zhì)將原骨折端包裹，骨折斷端光滑鈍圓，密度增高，可出現(xiàn)假關(guān)節(jié)的情形。

2　不同部位骨骼新舊骨折的影像學(xué)特征

不同年齡階段，或同一人體的不同部位，骨折修復(fù)的時(shí)間長(zhǎng)短有很大差別。如兒童指骨骨折2~4周可愈合，而老人股骨頸骨折，愈合時(shí)間在12~24周或更長(zhǎng)，甚至終生不愈 [2]。筆者根據(jù)人體不同部位骨骼結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，歸納分析不同部位骨骼新舊骨折的影像學(xué)特征如下。

2.1四肢長(zhǎng)管狀骨、手足部短管狀骨、肋骨骨折的新舊骨折鑒別

四肢長(zhǎng)骨、手足部掌（跖）骨、指（趾）骨、肋骨等，存在骨皮質(zhì)、骨松質(zhì)及骨髓腔，血液供應(yīng)好，骨折修復(fù)迅速，新舊骨折容易判斷。

新鮮骨折特征：臨床檢查，骨折處軟組織腫脹、淤血，伴有叩痛、壓痛等臨床癥狀。影像學(xué)檢查，骨折斷端的骨皮質(zhì)發(fā)生斷裂，斷端無(wú)骨小梁通過(guò)，無(wú)骨皮質(zhì)包裹，無(wú)密度增高影，骨折處無(wú)骨痂生長(zhǎng)，骨折端邊緣銳利，不規(guī)則，整體分離特征明顯。

陳舊性骨折特征：斷端兩側(cè)可見(jiàn)骨痂形成，斷端有骨小梁通過(guò)，骨折線(xiàn)模糊或消失；或者雖然骨折線(xiàn)清晰，但斷端有新的骨皮質(zhì)包裹，顯示高密度影，骨折局部無(wú)因骨折引起的出血、滲出、叩壓痛等癥狀。

普通X線(xiàn)片特征明顯，必要時(shí)可行CT掃描（尤其是薄層CT），觀(guān)察是否有骨痂或骨小梁通過(guò)。

2.2顱骨骨折

顱頂骨屬扁骨，分為密度較高的外板、內(nèi)板及密度較低的中間骨松質(zhì)的板障。顱底骨屬不規(guī)則骨。

顱頂骨新鮮骨折特征：一般遭受力量較大，存在骨折對(duì)應(yīng)處的頭皮挫傷腫脹或頭皮裂傷，局部腦組織可出現(xiàn)挫傷、出血、水腫、積氣等情況。或者在骨折的對(duì)側(cè)存在對(duì)沖傷，骨折處無(wú)骨痂生長(zhǎng)。

顱頂骨陳舊骨折特征：骨折局部頭皮無(wú)新鮮損傷或損傷輕微，骨折原因按照頭部受力原理無(wú)法解釋?zhuān)捎谢驘o(wú)骨痂生長(zhǎng)。

頭顱CT檢查可清晰顯示局部頭皮是否存在軟組織腫脹，顱骨是否存在骨折，是否有硬膜外或硬膜下出血，腦組織是否存在挫傷、出血、水腫等。

顱底骨折，要進(jìn)行顱底高分辨率CT掃描，觀(guān)察乳突蜂房?jī)?nèi)或篩竇內(nèi)是否有積液、積氣，臨床上是否存在腦脊液漏等，如有，應(yīng)考慮新鮮骨折。

注意骨折線(xiàn)與顱縫的鑒別診斷。

2.3鼻骨、上頜骨額突骨折

鼻骨、上頜骨額突屬于不規(guī)則骨，軟組織覆蓋少，骨質(zhì)薄，質(zhì)脆，無(wú)骨松質(zhì)及骨髓腔，不容易形成骨痂。單純X線(xiàn)平片檢查，因骨質(zhì)結(jié)構(gòu)與顱骨重疊明顯，不易做出明確診斷，不易區(qū)分骨折類(lèi)型。鼻骨高分辨率CT及三維重建已成為主要檢查方法。

新鮮骨折特征：骨折處軟組織腫脹、淤血，伴有叩痛壓痛等臨床癥狀。影像學(xué)檢查表現(xiàn)為骨折斷端的骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，骨折斷端無(wú)骨小梁通過(guò)，無(wú)骨皮質(zhì)包裹，骨折處無(wú)骨痂生長(zhǎng)，骨折端邊緣銳利，符合整體分離特征。

陳舊性骨折特征：骨折斷端有骨小梁通過(guò)，骨痂形成，或斷端光滑鈍圓，不符合整體分離特征。

另外，有時(shí)還需要結(jié)合外傷史、整容史，排除醫(yī)源性原因所致，并需結(jié)合原發(fā)性損傷的嚴(yán)重程度加以鑒別。

2.4眼眶骨折

可區(qū)分為單純內(nèi)壁、下壁、上壁、外壁骨折或多眶壁骨折。以眶內(nèi)壁骨折最常見(jiàn)，眶下壁骨折次之。眼眶內(nèi)壁骨折又稱(chēng)篩骨紙板骨折。

新鮮骨折特征 [3]：因眼眶內(nèi)壁的篩骨骨質(zhì)薄，由多個(gè)含氣空腔組成，除眼眶局部軟組織腫脹瘀青，局部骨折不連續(xù)或缺損，骨折邊緣清晰等骨折特征，還會(huì)出現(xiàn)特有的骨折局部及眶內(nèi)積氣、積液現(xiàn)象；可出現(xiàn)眼內(nèi)脂肪或眼肌疝入骨折區(qū)，眼球轉(zhuǎn)動(dòng)受限、斜視、復(fù)視等臨床表現(xiàn)。如果骨折局部出現(xiàn)積氣積液，一定是新鮮骨折。幾天后再次復(fù)查CT片，積氣、積液會(huì)有明顯吸收。

陳舊性骨折特征：骨折邊緣光滑鈍圓，密度增高，出現(xiàn)骨質(zhì)修復(fù)特征，骨折部位一般無(wú)積氣、積液等急性期表現(xiàn)。如果局部有炎癥，也可出現(xiàn)積液，通常不伴有積氣。

眼眶高分辨率CT及三維重建有助于明確診斷。

2.5脊椎骨折

脊椎骨屬不規(guī)則骨，包括椎體及附件。按對(duì)身體的危害程度又分為重要骨折和次要骨折。

附件骨折為次要骨折，包括單純棘突、橫突、關(guān)節(jié)突、椎弓峽部骨折，多由外力作用所致，很少損傷神經(jīng)及造成脊椎畸形。

椎體骨折為重要骨折，多為單純壓縮性骨折及爆裂性骨折，多因脊椎過(guò)屈、受壓等出現(xiàn)椎體楔形改變，可累及椎管壓迫神經(jīng)。此類(lèi)骨折因距體表位置較深，非直接外力作用所致，皮膚軟組織挫傷、腫脹不明顯，但骨折局部組織常伴有不同程度的出血、水腫。

椎體壓縮性骨折，常因椎體壓縮后出現(xiàn)嵌插，X線(xiàn)片僅可明確是否存在壓縮及壓縮程度，很難判斷新舊骨折。MRI檢查可明確是否存在組織出血、滲出、水腫等影像學(xué)急性期改變，明確是否新鮮骨折，但椎體壓縮程度難以明確。CT片可直接觀(guān)察局部是否存在新鮮骨折線(xiàn)，有助于診斷新舊骨折，對(duì)爆裂性骨折顯示最佳，同時(shí)也能很好地顯示椎管的受累程度及椎體壓縮程度。

3　注意事項(xiàng)

盡管人體不同部位骨骼有各自的骨折及修復(fù)特征，但在新鮮、陳舊性骨折的法醫(yī)學(xué)鑒定實(shí)踐中，仍有一些共性的注意事項(xiàng)，包括以下三個(gè)方面。

（1）有無(wú)骨折修復(fù)現(xiàn)象是判斷新舊骨折的關(guān)鍵：無(wú)論哪種形式，哪個(gè)部位的骨折，新舊骨折的判斷，關(guān)鍵點(diǎn)是看骨折局部是否有骨質(zhì)修復(fù)現(xiàn)象。如果骨折斷面兩側(cè)出現(xiàn)骨痂生長(zhǎng)，斷端有骨小梁通過(guò)，或斷面密度增高，光滑鈍圓，兩斷面形態(tài)不能吻合，可判斷為陳舊性骨折。如果骨折斷面無(wú)骨小梁通過(guò)，無(wú)骨痂生長(zhǎng)，無(wú)密度增高影，結(jié)合局部軟組織腫脹、出血、滲出、積液、積氣等損傷急性期表現(xiàn)以及動(dòng)態(tài)改變，并符合整體分離特征，可判斷為新鮮骨折。

（2）注意正常骨骺線(xiàn)及骨質(zhì)變異：未成年人尚未愈合的骨骺線(xiàn)有時(shí)也容易誤認(rèn)為骨折線(xiàn)，可采用雙側(cè)攝片對(duì)比，如果雙側(cè)同部位骨質(zhì)形態(tài)一致，結(jié)合年齡特征，不難鑒別。骨質(zhì)變異如二分髕骨、先天性脊椎峽部裂等，也容易誤認(rèn)為骨折，但從局部損傷表現(xiàn)，骨質(zhì)形態(tài)，可疑骨折處是否出現(xiàn)光滑、鈍圓的硬化邊緣等認(rèn)真分析，不難作出判斷。

（3）多次攝片對(duì)比辨別新舊骨折：有些骨折的新舊判斷，僅憑一次影像片難以確認(rèn)，可讓被鑒定人1~2周后再次攝片，兩次攝片對(duì)比，觀(guān)察是否有明顯變化。如果沒(méi)有明顯變化，陳舊性骨折或骨質(zhì)變異的可能性大。