益氣養(yǎng)陰化瘀解毒法治療糖尿病腎病腎功能不全患者的臨床研究

林嵐 ，饒克瑯，關(guān)向群

1.廣東藥學(xué)院附屬第一醫(yī)院中醫(yī)科，廣東廣州 510000；2.江西省中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，江西南昌 330000；3.廣東藥學(xué)院附屬第一醫(yī)院質(zhì)控科，廣東廣州 510000

糖尿病腎病（Diabetic Nephropathy DN)是糖尿病(Diabetes Mellitus DM)常見的并發(fā)癥之一，即糖尿病腎小球硬化癥，病理表現(xiàn)為腎小球細(xì)膜基底膜增厚、基質(zhì)增多，腎小球硬化。臨床癥狀多表現(xiàn)為蛋白尿，進(jìn)而可見水腫、高血壓、腎病綜合征、腎功能異常，最后發(fā)展至腎功能不全、尿毒癥，是糖尿病患者死亡的主要原因之一。糖尿病患者一旦出現(xiàn)腎臟損害，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來(lái)說，基本上是不可逆轉(zhuǎn)的，目前也尚未有有效治療手段。而益氣養(yǎng)陰化瘀解毒法治療糖尿病腎病腎功能不全具有一定的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究病例均選擇江西省中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腎病科及內(nèi)分泌科住院及門診患者為研究對(duì)象，共63例。將全部納入的病例，根據(jù)患者入選先后順序，結(jié)合隨機(jī)數(shù)字表，隨機(jī)分成兩組，分成治療組32例、對(duì)照組31例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

⑴西醫(yī)診斷符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)者；①符合糖尿病、糖尿病腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合慢性腎功能衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)，病情分期屬于腎儲(chǔ)備能力下降期，氮質(zhì)血癥期，腎衰竭期（CCr80－10 mL/min，SCr132.6－707 μmol/L）；（2）中醫(yī)辨證符合氣陰兩虛瘀濁內(nèi)蘊(yùn)型診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（3）年齡在18~75歲之間者。

1.3 給藥方法

1.3.1 基礎(chǔ)治療 ⑴糖尿病健康知識(shí)教育，控制飲食，優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，食鹽攝入控制在每日3 g，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等。⑵控制血糖 根據(jù)血糖水平選用口服降糖藥或胰島素降血糖治療，使達(dá)到空腹血糖(FPG)≤8.0 mmol/L，餐后2 h血糖 (2 hPG)≤10.0 mmol/L。 ⑶控制血壓 以ACEI類或ARB類為主，必要時(shí)加用鈣離子拮抗劑，使血壓控制在130/80 mmHg以內(nèi)。⑷對(duì)癥治療予以不干擾該研究的其他治療。

1.3.2 治療組 予基礎(chǔ)治療上加用中藥益氣養(yǎng)陰化瘀解毒方，主要由參芪地黃湯加味，治以益氣養(yǎng)陰、化瘀解毒，處方：黨參 15 g，生黃芪 30 g，熟地黃 20 g，淮山藥15 g，山茱萸 15 g，澤瀉 10 g，茯苓 20 g，丹皮 10 g， 丹參 15 g，雞血藤 10 g，何首烏 15 g，生大黃 10 g(后下)，積雪草15 g，六月雪20 g。

隨機(jī)加減：若惡心嘔吐明顯者，加法半夏10 g、竹茹12 g；若水腫明顯加豬苓 15 g，薏苡仁 20 g；若腰痛明顯者加杜仲15 g，桑寄生15 g；若皮膚瘙癢者加防風(fēng)10 g、地膚子 15 g。

每劑連續(xù)煎煮兩次，每次取汁200 mL，混合后分兩次（上午、下午）服用，200 mL/次，1 劑/d。

1.3.3 對(duì)照組 予基礎(chǔ)治療同時(shí)加用包醛氧淀粉膠囊（析清膠囊）0.625 g×8粒，口服，3次/d。兩組均以8周為l療程，共觀察1個(gè)療程。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

試驗(yàn)結(jié)果均采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。常規(guī)進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)和正態(tài)檢驗(yàn)，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；P<0.01為極顯著性差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；P>0.05為無(wú)顯著性差異,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組疾病療效比較

兩組病例治療后按疾病療效等級(jí)評(píng)定，結(jié)果經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，Ridit分析，u=2.02，P<0.05，兩組療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組疾病療效比較

2.2 中醫(yī)證候療效比較

兩組中醫(yī)證候療效比較，治療組與對(duì)照組的中醫(yī)證候療效總有效率分別為87.5%、64.5%。經(jīng)Ridit分析，u=2.65，P<0.01，提示治療組在改善中醫(yī)證候療效方面明顯優(yōu)于對(duì)照組。見表2。

表2 兩組中醫(yī)證候療效比較

2.3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分變化情況比較

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，治療前兩組間證候總積分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具可比性；治療后，治療組與對(duì)照組在證候方面對(duì)比，P＜0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明治療組改善或消除臨床癥狀的作用明顯優(yōu)于對(duì)照組。見表3。

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候總積分比較（±s）

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候總積分比較（±s）

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組對(duì)照組32 31 24.2±9.3 23.8±10.1 10.3±7.8 18.4±9.4

3 討論

糖尿病腎病此病名見于現(xiàn)代醫(yī)籍，在古代醫(yī)籍中并未有確切的記載，從其臨床特點(diǎn)來(lái)看，可歸類于消渴、水腫、關(guān)格等范疇。現(xiàn)代林蘭教授[1]認(rèn)為本病的中醫(yī)病名應(yīng)當(dāng)結(jié)合西醫(yī)糖尿病腎病診斷分期標(biāo)準(zhǔn)更為恰當(dāng)準(zhǔn)確，比如說DN早期未出現(xiàn)水腫及高血壓，多數(shù)表現(xiàn)為疲乏氣短，少氣懶言，腰膝酸軟等，并伴有尿微白蛋白者，當(dāng)屬中醫(yī)“虛勞”；中期臨床表現(xiàn)為顏面雙下肢浮腫、血壓高，伴大量蛋白尿，可屬中醫(yī)“水腫”；晚期腎功能損害，甚至腎衰竭，出現(xiàn)惡心、嘔逆、少尿甚至無(wú)尿，歸屬中醫(yī)“關(guān)格”、“水腫”。呂仁和教授[2]根據(jù)糖尿病腎病出現(xiàn)的一系列臨床表現(xiàn)均屬于腎病范疇，提出糖尿病腎病中醫(yī)病名當(dāng)為“消渴病腎病”，他提出該病名的原因在于：①此病病位在腎，腎元損害始終貫穿本病前后；②根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，在糖尿病本病治療基礎(chǔ)上，始終應(yīng)注重護(hù)腎培元；③此病名能更好地概括糖尿病腎病疾病發(fā)生發(fā)展的整個(gè)過程，能更準(zhǔn)確的說明疾病過程中所出現(xiàn)的各種紛繁復(fù)雜的臨床癥狀和證候,以便于更好地指導(dǎo)臨床防治。

糖尿病腎病基本病機(jī)為氣陰兩虛，瘀毒內(nèi)蘊(yùn)。糖尿病腎病由消渴發(fā)展而來(lái)，氣陰兩虛，損及脾腎，腎為封藏之本，先天不足，后天失養(yǎng)，腎虛而封固失常，開闔固攝失權(quán)，致水谷精微直趨下泄，不能固攝小便，尿如膏脂，大量蛋白等精微物質(zhì)隨尿排出；腎氣虛而氣化失常，排泄障礙，尿量減少，水液不得排出，流于肌膚，固身浮腫，下肢尤甚；氣陰兩虛日久則經(jīng)脈失養(yǎng),由虛致瘀,成血脈不通,絡(luò)脈瘀阻；脾腎俱虛，氣機(jī)升降失常，分清泌濁功能喪失，久之濁毒聚于內(nèi)，進(jìn)而更損腎臟，周而復(fù)始，惡性循環(huán)，病情愈烈。

慢性腎功能不全是糖尿病腎病發(fā)展到后期出現(xiàn)的晚期證候表現(xiàn)，本病證本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，病程纏綿難愈，預(yù)后不佳。氣陰兩虛是貫穿整個(gè)消渴病的基本病機(jī)，同時(shí)兼顧痰瘀、濁毒等致病因素，消渴病傷陰耗氣，氣陰兩虛，久病則入腎絡(luò)，發(fā)為腎病，血瘀、濁毒內(nèi)生，互相膠結(jié)，本虛標(biāo)實(shí)，氣陰兩虛為本虛，瘀濁內(nèi)生為其標(biāo)，治法上對(duì)于本病的治療，當(dāng)予標(biāo)本同治，扶正驅(qū)邪。

DN晚期疾病遷延不愈，氣陰虧虛，陰損及陽(yáng)，陰陽(yáng)兩虛，臟腑經(jīng)絡(luò)多有失養(yǎng)，脾腎虛損，故扶正宜補(bǔ)氣養(yǎng)陰，且以補(bǔ)益脾腎氣陰為主，補(bǔ)益當(dāng)平補(bǔ)優(yōu)于峻補(bǔ)，以免“虛不受補(bǔ)”或“閉門留寇”。遣方用藥當(dāng)選輕靈之品，藥物劑量不宜過大，振奮正氣，方能補(bǔ)而不滯。導(dǎo)師選用參芪地黃湯隨證化裁，用藥溫和，氣陰雙補(bǔ)，兼顧脾腎。久病致瘀，DN晚期瘀濁互結(jié)，用藥補(bǔ)益不忘化瘀解毒，加用祛濁行瘀藥品，常用的化濁藥有蘇葉、藿梗、蘇梗、竹茹、南星等；泄?jié)崴幱辛卵脒吷彙⑵压ⅰ⒎e雪草、蚤休、蛇舌草、土茯苓、生大黃、煅龍牡等。大黃能促使體內(nèi)濁毒從大便排出體外，并已成為治療尿毒癥的一味常用藥，但通常以大便日行2~3次者為宜。另外本地區(qū)氣候潮濕，夏季炎熱，致使邪濁易化熱，而見濕熱內(nèi)蘊(yùn)之象，故常選用清熱泄?jié)崴幬铩！夺t(yī)林改錯(cuò)》中曰:“元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)于血管，血管無(wú)氣，停留而為瘀”，活血化瘀應(yīng)貫穿DN治療過程的始終。藥物常用當(dāng)歸、紅花、丹參、澤蘭、雞血藤，嚴(yán)重者可用水蛭。益氣養(yǎng)陰化瘀解毒法治療糖尿病腎病腎功能不全療效滿意。

[1]倪青.著名中醫(yī)學(xué)家林蘭教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)系列之四:病機(jī)以氣陰兩虛為主治療當(dāng)益氣養(yǎng)陰為先——治療糖尿病腎病的經(jīng)驗(yàn)[J].遼寧中醫(yī)雜志，2007，27(4):145-146.

[2]呂仁和，趙進(jìn)喜，王越.糖尿病腎病臨床研究述評(píng)[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),1994，17（2）：2-6.