腸道惡性腫瘤超聲造影增強模式及其定量參數(shù)特征初探

孫成瑜，陳 燁，姚 煒，李延芳，程文漪，王 穎，雷凱榮

同濟大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，上海 200090

腸道惡性腫瘤超聲造影增強模式及其定量參數(shù)特征初探

孫成瑜，陳 燁，姚 煒，李延芳，程文漪，王 穎，雷凱榮

同濟大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，上海 200090

目的：分析腸道惡性腫瘤的超聲造影（CEUS）增強模式及時間-強度曲線特點，初步探討CEUS診斷腸道惡性腫瘤的價值。方法：對26例腸道惡性腫瘤患者行CEUS檢查，觀察病灶的增強模式，利用時間-強度曲線獲取腫瘤組織及瘤旁腸壁的定量參數(shù)。結(jié)果：CEUS顯示26例患者腸道惡性腫瘤的增強模式均為不均勻性增強，7例病灶局部可見造影劑無充填區(qū)。以高增強為主，23例（88.5%）病灶表現(xiàn)為高增強，17例（65.4%）由病灶周圍開始向心性增強；以快速消退為主，22例（84.6%）顯示造影強度持續(xù)時間較短，較早消退。腫瘤組織與瘤旁腸壁的起始-達(dá)峰時間（ATP）和絕對增強強度差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：腸道惡性腫瘤具有特征性的CEUS表現(xiàn)，通過時間-強度曲線可動態(tài)觀察腸道惡性腫瘤的血流灌注情況，CEUS對腸道惡性腫瘤的診治具有一定的臨床應(yīng)用價值。

腸道腫瘤；超聲造影；時間-強度曲線

腸道惡性腫瘤是常見惡性腫瘤，其中大腸癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，據(jù)2012年4月上海市疾病預(yù)防控制中心發(fā)布最新癌情監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示其發(fā)病率在惡性腫瘤中排第2位。小腸惡性腫瘤較少見，占消化道惡性腫瘤的1%～2%。腸道惡性腫瘤常因早期無癥狀或癥狀缺乏特異性未受重視，而傳統(tǒng)超聲對診斷腸道惡性腫瘤有一定的局限性。超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）新技術(shù)的開展，可進一步提高超聲診斷的靈敏度和特異度［1-2］。本研究回顧性分析腸道惡性腫瘤的CEUS表現(xiàn)，以初步探討CEUS診斷腸道惡性腫瘤的臨床應(yīng)用價值。

1 資料和方法

1.1 研究對象

收集2011—2013年就診于我院的腸道惡性腫瘤患者26例，均經(jīng)手術(shù)或內(nèi)鏡活檢病理確診。其中男性12例、女性14例；年齡61～90歲，平均（76.5±10.5）歲。15例表現(xiàn)為腹部隱痛、腹脹、腹部腫塊、消瘦及便血，11例為體檢發(fā)現(xiàn)。腫瘤位于升結(jié)腸7例，橫結(jié)腸5 例，降結(jié)腸10例，乙狀結(jié)腸1例。結(jié)腸惡性腫瘤23例（乳頭狀腺癌5例、管狀腺癌6例、黏液腺癌5例、惡性間質(zhì)瘤3例、惡性淋巴瘤3例、鼻腔惡性黑素瘤結(jié)腸轉(zhuǎn)移癌1例），小腸惡性腫瘤3例（黏液腺癌1例、惡性間質(zhì)瘤1例、惡性淋巴瘤1例）。

1.2 儀器和方法

1.2.1 儀器和參數(shù)

采用美國GE公司Logiq E9型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭為C1-5寬頻凸陣探頭，頻率3～5 M H z。彩色多普勒彩標(biāo)設(shè)置范圍為0.10 cm/s左右，彩色增益調(diào)至彩色取樣區(qū)不出現(xiàn)彩點為宜，配備對比脈沖序列CEUS成像技術(shù)，造影時機械指數(shù)（mechanical index，MI）設(shè)置為0.10～0.18。

1.2.2 造影劑

造影劑為聲諾維（SonoVue，BRACCO公司生產(chǎn)），使用前加入5 mL 0.9% NaCl溶液用力振搖，經(jīng)肘靜脈快速團注2.4 mL，繼用5 mL 0.9% NaCl溶液沖注。

1.2.3 CEUS方法

患者檢查前1 d晚餐為無渣流質(zhì)飲食，檢查當(dāng)天空腹。所有患者均簽署知情同意書。常規(guī)超聲掃查腸道病變部位、病變腸壁厚度、范圍、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、血流信號分布情況及與周圍組織的關(guān)系；記錄腫大淋巴結(jié)的部位、大小、數(shù)目、內(nèi)部回聲；檢查肝臟有無轉(zhuǎn)移灶；有無腹腔積液。選擇最佳切面，切換至實時造影顯像模式，造影過程中均采用雙幅顯像。開始注入造影劑的同時啟動計時器，動態(tài)觀察并存儲病灶內(nèi)造影劑灌注情況3 min。3 min后掃查肝臟，對肝臟可疑病灶再次造影檢查，判斷其性質(zhì)。造影結(jié)束后逐幀回放。

1.2.4 CEUS時相劃分及記錄

腸道CEUS過程分2個時相：動脈相（＜30 s）、靜脈相（≥30 s）［1-2］。根據(jù)病灶回聲強度與周圍正常腸道組織回聲的比較結(jié)果，將其分為高增強、等增強和低增強。實時記錄造影劑開始增強時間和消退時間。病灶增強方式分為向心性、離心性或整體彌漫性增強，增強分布分為均勻或不均勻［3］。造影結(jié)束后選定感興趣區(qū)，利用軟件獲取時間-強度曲線，進行數(shù)據(jù)分析，記錄腫瘤與瘤旁正常腸道組織的以下參數(shù)指標(biāo)：始增時間（arrival time，AT）、達(dá)峰時間（time to peak，TTP）、峰值強度（peak intensity，PI）、起始-達(dá)峰時間（arrival to peak time，ATP）、起始-達(dá)峰時間曲線下面積（area under curve of arrival to peak time，AUC of ATP）及絕對增強強度（絕對增強強度=峰值強度-基礎(chǔ)強度）。盡可能避免腸道氣體的干擾。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 常規(guī)超聲

病灶最大徑為5.3～16.8 cm，平均（9.8±4.0） cm。病灶腸壁不同程度增厚，厚度為1.2～2.6 cm，平均（2.0±0.6） cm。均呈不規(guī)則低回聲，腸壁層次結(jié)構(gòu)不清，中央為偏心性不規(guī)則氣體強回聲。正常腸壁厚度為0.3～0.4 cm，呈5層結(jié)構(gòu)。4例病灶周圍可見腫大的淋巴結(jié)。26例中，4例彩色及功率多普勒血流成像未檢出明顯血流信號、15例檢出少許血流信號、7例檢出較豐富血流信號。

2.2 CEUS表現(xiàn)

本組26例患者中，23例（88.5%）病灶表現(xiàn)為高增強（圖1）、3例（11.5%）表現(xiàn)為低增強。22例（84.6%）顯示造影強度持續(xù)時間較短，較早消退（圖2）；4例（15.4%）顯示造影強度持續(xù)時間較長，消退時間較晚。其中2例小腸惡性腫瘤表現(xiàn)為高增強，較早消退；1例小腸惡性腫瘤表現(xiàn)為高增強，消退時間較長。CEUS病灶增強的方向：由病灶周圍開始向心性增強17例（65.4%）；9例整體性迅速增強（34.6%）。增強模式均為不均勻性增強，增強層次不清。20例邊界呈毛刺樣。7例病灶局部見造影劑無充填區(qū)。6例患者肝臟病灶CEUS呈“快進快退”增強模式，提示肝轉(zhuǎn)移。

圖1 小腸腺癌超聲造影動脈相

圖2 小腸腺癌超聲造影靜脈相

2.3 時間-強度曲線定量分析

腸道惡性腫瘤CEUS示腫瘤組織與瘤旁腸壁的定量參數(shù)比較見表1。腫瘤組織與瘤旁腸壁間ATP、絕對增強強度差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），AT、PI差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。26例中，19例腫瘤組織的時間-強度曲線表現(xiàn)為迅速達(dá)峰后迅速下降（圖3）；4例表現(xiàn)為迅速達(dá)峰后緩慢下降；3例表現(xiàn)為緩慢達(dá)峰后迅速下降。

圖3 小腸腺癌腫瘤組織和瘤旁腸壁的超聲造影時間-強度曲線圖

表1 腸道惡性腫瘤超聲造影腫瘤組織與瘤旁腸壁的定量參數(shù)比較±s）

表1 腸道惡性腫瘤超聲造影腫瘤組織與瘤旁腸壁的定量參數(shù)比較±s）

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3 討 論

常規(guī)經(jīng)腹灰階及彩色多普勒超聲檢查可通過顯示腸壁增厚程度、僵硬度、病變范圍、腸壁內(nèi)部層次結(jié)構(gòu)及病灶內(nèi)部血流分布，大致判斷腸壁有無異常、評估有無腫瘤性病變［4］，但有一定局限性。彩色多普勒超聲對腸道低速血流的靈敏度較差，易受呼吸的影響。本組26例患者中，4例未測及血流信號，顯示彩色多普勒超聲的這一局限性。CEUS作為評價微血管和組織灌注的新技術(shù)，越來越廣泛地應(yīng)用于臨床。其能真實反映局部組織的血流灌注情況，還能增加圖像的對比分辨率，從而提高超聲診斷的靈敏度和特異度。在對腫瘤定性診斷的同時，能間接提供部分腫瘤組織分化方面的信息［5］。

本研究結(jié)果顯示，腸道惡性腫瘤的CEUS增強模式主要表現(xiàn)為高增強、快速消退。增強模式為不均勻性增強，增強層次不清；腫瘤組織的時間-強度曲線主要表現(xiàn)為上升支陡直，而瘤旁腸壁組織的時間-強度曲線上升略緩慢，且腫瘤組織的ATP早于瘤旁腸壁，絕對增強強度大于瘤旁腸壁，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。分析原因，惡性腫瘤是典型的血管依賴性病變，血管形成是腫瘤生長、浸潤、轉(zhuǎn)移的基本條件。惡性腫瘤細(xì)胞浸潤破壞了原有的正常血管并誘導(dǎo)產(chǎn)生畸變血管，使病灶內(nèi)血管數(shù)增多；此外，血管壁薄且缺乏肌層，彈性較差，致使腫瘤組織灌注早期流量大，流速快［5］。本組6例患者CEUS檢查發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，可見CEUS不僅可顯示腸道腫瘤的血流灌注過程，還有助于了解肝臟的轉(zhuǎn)移情況。

尋找一種便捷、無創(chuàng)、可在活體上實施的評價腫瘤血管生成情況的檢查方法具有較高的臨床價值。CEUS的造影劑為血池示蹤劑，可通過微泡到達(dá)病變組織中的數(shù)量及進出組織的速度反映病變組織的血流灌注情況。時間-強度曲線的上升支反映病灶內(nèi)微泡的流速和流量隨時間的變化；PI反映進入病灶內(nèi)的微泡最大量；絕對增強強度指PI與基礎(chǔ)強度的差值；ATP指從病灶進入造影劑開始至增強程度達(dá)峰值的時間，與病灶滋養(yǎng)血管的類型及豐富程度有關(guān)［6］。本研究結(jié)果顯示，腫瘤組織與瘤旁肌壁間的ATP、絕對增強強度差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示CEUS可較好地對腫瘤組織血流灌注進行評估，與以往在其他部位腫瘤的CEUS研究結(jié)果相符。結(jié)腸惡性腫瘤與小腸惡性腫瘤的CEUS增強模式無明顯差異。但本研究所含病例數(shù)尚少，而腸道惡性腫瘤的病理類型較多，故腸道惡性腫瘤不同病理類型的CEUS模式特點還需進一步探討。綜上所述，CEUS能動態(tài)顯示腸道惡性腫瘤的血流灌注情況，可用于對腫瘤血管生成情況的評估。腸道惡性腫瘤具有特征性的CEUS表現(xiàn)，提高了診斷的靈敏度和特異度，為臨床診治提供了重要信息。

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Primary study on characteristics of enhancement pattern and quantitative parameters of contrast-enhanced

ultrasound of intestinal malignant tumors SUN Chengyu， CHEN Ye， YAO Wei， LI Yanfang， CHENG Wenyi，WAN Ying， LEI Kairong （Department of Ultrasound， Shanghai Yangpu Hospital Affiliated to Tongji University，Shanghai 200090， China）

LEI Kairong E-mail： lkr558@sina.com

Objective： To analyze the characteristics of enhancement pattern and time-intensity curve of contrastenhanced ultrasound （CEUS） of intestinal malignant tumors， and to evaluate the diagnostic value of CEUS in intestinal malignant tumors. Methods： A total of 26 patients with intestinal malignant tumors undertook CEUS examination. The enhancement patterns were observed. The quantitative parameters of tumor tissues and peritumoral intestinal wall were acquired by timeintensity curve. Results： CEUS showed that all the patients had heterogeneous enhancement pattern， and 7 patients with empty contrast areas in the lesions. The lesions mainly showed high enhancement pattern， 23 patients （88.5%） with high enhancement and 17 patients （65.4%） with centripetal enhancement. The lesions also mainly showed fast washout， 22 patients （84.6%）with high enhancement maintaining for a short period of time and washed out quite early. There were signif i cant differences in the absolute enhancement intensity and arrival to peak time between tumor tissue and peritumoral intestinal wall （P＜0.05）. Conclusion： The intestinal malignant tumors have characteristic appearance on CEUS. The blood flow can be dynamically shown on time-intensity curve. CEUS is of clinical application value in the diagnosis of intestinal malignant tumors.

Intestinal tumor； Contrast-enhanced ultrasound； Time-intensity curve

R445.1

A

1008-617X（2015）01-0052-04

2014-03-11

修回日期：2014-05-18）

雷凱榮 E-mail： lkr558@sina.com