三維能量多普勒超聲血管參數與早期宮頸癌預后關系分析

劉 暢，羅婭紅，于 韜，高巋然，史鐵梅

1.遼寧省腫瘤醫院醫學影像科，遼寧 沈陽 110042；2.中國醫科大學附屬盛京醫院超聲科，遼寧 沈陽 110001

三維能量多普勒超聲血管參數與早期宮頸癌預后關系分析

劉 暢1，羅婭紅1，于 韜1，高巋然1，史鐵梅2

1.遼寧省腫瘤醫院醫學影像科，遼寧 沈陽 110042；2.中國醫科大學附屬盛京醫院超聲科，遼寧 沈陽 110001

史鐵梅，教授，中國醫科大學博士研究生導師。1983年畢業于中國醫科大學臨床醫學系，獲醫學學士學位。1996年考入中國醫科大學研究生院，攻讀影像醫學與核醫學專業研究生。1983年畢業后留中國醫科大學附屬盛京醫院超聲科工作。

兼任《中國實用婦科與產科雜志》等雜志編委，參編《超聲診斷疑難病例分析》等專著，在國家級超聲期刊上發表文章數十篇，其中SCI收錄文章近10篇。同時承擔遼寧省教育廳、科技廳等多項科研項目。

目的：評價早期宮頸癌三維能量多普勒超聲血管參數與臨床病理參數的關系，及其預測術后輔助治療的價值。方法：回顧分析2009年12月—2011年3月在中國醫科大學附屬盛京醫院以手術治療為初治療的早期宮頸癌患者50例，收集臨床病理資料，詳細記錄臨床分期、臨床病理參數、術后治療。結果：對比分析早期宮頸癌患者病灶血流灌注與宮頸癌預后因素的相關性，發現宮頸癌病灶血流灌注與淋巴結轉移、宮旁浸潤、間質侵襲深度＞10 mm有關（P＜0.05）。宮頸癌患者的血管形成指數（VI）與淋巴結轉移、宮旁浸潤有關（P＜0.05）。三維能量多普勒超聲檢查發現，血流信號豐富者及血流不豐富但VI＞3.97者術后接受輔助治療的比值比（OR）為12.5，95%CI：2.92～53.48。結論：三維能量多普勒超聲參數VI與病灶血流灌注豐富可作為預測早期宮頸癌術后是否應用輔助治療的重要參數。

宮頸腫瘤；血管生成；能量多普勒超聲；血管形成指數

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一，我國每年新發病例約13.15萬，約占全世界新發病例的28.8%，居我國婦女惡性腫瘤前列。隨著宮頸細胞學篩查的普遍應用，宮頸浸潤癌的發病率和死亡率已大幅度下降，但年輕患者病例數仍在增加。因此，婦女宮頸癌的防治形勢仍非常嚴峻。本研究旨在探討三維能量多普勒超聲對早期宮頸癌檢測的臨床意義，為治療提供新的思路與方法。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2009年12月—2011年3月在中國醫科大學附屬盛京醫院住院接受手術治療且有完整臨床資料的宮頸癌患者50例（宮頸癌組），年齡30～65歲。全部病例均于術前1～3天接受經陰道三維能量多普勒超聲檢查。宮頸癌臨床分期采用2010年國際婦產科聯盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）的分期標準。所有患者均通過陰道鏡活組織檢查病理確診或液基細胞學測試診斷，并均經手術病理證實。入選標準：①均為初診患者，無放療、化療及宮頸手術史；②經2名以上婦產科專家檢查并按FIGO分期標準確定為Ⅰb～Ⅱa期宮頸癌；③無大量陰道出血；④均知情同意。

1.2 儀器和方法

采用GE公司Voluson 730 Expert超聲顯像儀，經陰道超聲探頭，頻率6～9 MHz。此儀器具有三維能量多普勒成像功能，配備Vocal軟件，可自動測量相關血管參數。所有患者均用經陰道方法掃查。檢查前囑患者排空膀胱，探頭涂上耦合劑后套上無菌避孕套。常規掃查子宮及附件，發現宮頸明顯腫塊者以宮頸腫塊為感興趣區（region of interest，ROI）；對于宮頸外生型腫塊者，將探頭外退，仔細觀察腫塊特征；對于超聲未能發現宮頸腫塊者，以整個宮頸為ROI進行觀察。保持探頭穩定，啟用三維能量多普勒模式，對ROI進行三維掃描，探頭機械旋轉獲得ROI內血流分布的立體圖像，用Vocal軟件中的三維能量多普勒直方圖進行分析，得到血管形成指數（vascularity index，VI）。對每一個ROI掃描3次，取VI最高值用于分析。每位患者由同一超聲醫師在相同條件下由同一臺超聲儀完成。

1.3 統計學處理

用SPSS 13.0軟件進行統計學分析，數據以x±s 表示。各項數據進行正態分布檢驗，若呈正態分布，兩組數據比較采用t檢驗。多組數據比較，進一步分析其是否符合方差齊性，是則采用方差分析，否則采用非參數檢驗。應用相關和回歸分析，由受試者工作特征曲線 （receiver operating characteristic curve，ROC）預測最佳值。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 早期宮頸癌的聲像圖特點分析

根據腫塊血流情況，50例患者中，富血流型28例，腫塊內血管走行迂曲，血流豐富，彩色血流呈“火球狀”（圖1）；少血流型22例，腫塊內部無血流或僅有“星點狀”血流（圖2）。

圖1 富血流型宮頸癌的能量多普勒超聲圖

圖2 少血流型宮頸癌的能量多普勒超聲圖

2.2 早期宮頸癌臨床病理參數與能量多普勒超聲參數的關系

對比分析早期宮頸癌患者的病灶血流灌注與宮頸癌預后因素（淋巴結轉移、宮旁浸潤、間質侵襲深度、脈管內瘤栓、病理類型等）的相關性，可發現早期宮頸癌病灶內血流灌注與淋巴結轉移、宮旁浸潤及間質侵襲深度＞10 mm有關（P均＜0.05，表1）。能量多普勒超聲參數VI在早期宮頸癌盆腔淋巴結轉移及宮旁浸潤有關（表2）。

表1 血流灌注與臨床病理參數關系（n）

表2 VI與臨床病理參數關系

2.3 早期宮頸癌能量多普勒超聲參數與術后輔助治療的關系

術前三維能量多普勒超聲提示，血流灌注豐富者比血流不豐富者更需術后輔助治療［單純放療或同步放化療，比值比（odds ratio，OR）為22.2，95%CI：4.85～101.74］。本組術后需輔助治療者31例，其中血流豐富者24例。早期宮頸癌患者中VI值越高，其術后需輔助治療的概率越大。VI作為預測早期宮頸癌術后需輔助治療的診斷界點為3.97% （曲線下面積為0.75，95% CI：0.61～0.89，圖3）。結合術前超聲宮頸癌病灶血流灌注情況、VI與患者高危因素進行相關性分析，發現早期宮頸癌病灶血流灌注豐富或VI＞3.97與高危因素呈相關性（P＜0.05），術后接受輔助治療的OR為12.5，95%CI：2.92～53.48（表3）。

表3 血流灌注、VI與高危因素的相關性（n）

3 討 論

早期宮頸癌的預后一般較好，5年生存率可達80%以上，復發率一般在20%以下。Ho等［1］分析提示，早期宮頸癌患者的5年無病生存率和總生存率分別為82%和75%。淋巴結轉移直接影響早期宮頸癌患者的生存期，無淋巴結轉移者5年無病生存率和總生存率分別為87.3%和80.4%，而有淋巴結轉移者僅為67.2%和56.6%，差異有統計學意義。有學者報道，淋巴結數目同樣影響患者的生存期［2-3］。Kim等［4］研究證實，淋巴結轉移數目越多，患者預后越差。此外，多因素分析提示，腫瘤直徑、宮旁組織浸潤、深肌層浸潤、脈管內瘤栓均是影響預后的獨立因素［3］。Rotman等［5］報道，除淋巴結轉移，其他影響預后因素的存在可使3年復發率從2%上升至31%。2004年有研究等推測約40%的宮頸癌患者確診時正值生育年齡，這對宮頸癌的治療提出了新的挑戰。為保留患者的生育功能，宮頸根治術已在臨床開展，但該手術治療的前提是盆腔淋巴結無轉移。部分學者認為，無淋巴結轉移的早期宮頸癌患者應首選手術治療，而存在淋巴結轉移時放療為最佳治療方法。Cheng等［6］應用經陰道能量多普勒超聲檢查Ⅰb～Ⅱa期104例宮頸癌患者，認為與未顯示血流信號者者比較，顯示血流信號者的腫瘤體積大、浸潤宮頸間質深、宮旁浸潤發生率及盆腔淋巴結轉移率高。大量研究證實，實體腫瘤的生長和代謝需持續的血管生長，腫瘤血管生成與腫瘤生長、浸潤、轉移、分期及預后有密切關系。微血管密度能較好地反映血管生成活性，是目前評估腫瘤血管生成狀態的“金標準”［7］。有學者將VI值與微血管密度進行比較，發現兩者具有顯著的相關性，并認為從反映組織整體血管信息的全面性而言，VI值優于微血管密度，因為微血管密度的測量只是選取某一部位進行分析［8-9］。Cheng等［10］對35例Ⅰb～Ⅱa宮頸癌患者的三維能量多普勒VI進行測量，發現其與腫瘤臨床分期、間質浸潤深度、脈管內癌栓有無、淋巴結轉移有無相關。在另外60例Ⅰb～Ⅱa期宮頸癌患者的研究中，通過經陰道超聲發現宮頸癌患者彩色血流信號與淋巴結轉移有無和間質浸潤深度相關［6］。本研究結果顯示，VI在Ⅰb～Ⅱa期宮頸癌淋巴結轉移陰性與陽性、宮旁浸潤陰性與陽性患者之間差異有統計學意義。

Peters等［11］研究表明，早期高危宮頸癌術后患者同步放化療可提高患者的局部無進展生存率，降低盆腔復發和遠處轉移率，在總生存率方面也有獲益。Jurado等［12］提出，豐富的血流信號、搏動指數（pulsatility index，PI）與術后是否需輔助治療有關，認為腫塊血流信號越豐富且PI＜0.82，術后需輔助治療的概率越大。臨床對應用PI值作為預測遠期治療的獨立參數仍有爭議，其原因一方面可能是血流動力學指標僅反映腫瘤某一局部血流動力學特征，不能對腫瘤內整體血流作出評價，且測量點選取具有極大的主觀性；另一方面可能是PI值不能代表整個腫瘤組織灌注量。本研究使用的三維能量多普勒超聲能同時獲得ROI的立體灰階信息和能量多普勒圖像，可顯示二維超聲無法顯示的組織血供的整體結構，并在顯示形態學變化的同時反映病理生理功能的改變，因此是一種功能成像，具有高時間與空間分辨力。本研究結果顯示，VI值預測早期宮頸癌術后需輔助治療時，ROC曲線下面積為0.75。因此，VI值越大，腫瘤術后患者接受輔助治療的概率越大。結合術前超聲宮頸癌病灶血流灌注情況、VI值與患者高危因素進行相關性分析，發現術前超聲宮頸癌病灶血流灌注豐富或VI＞3.97與高危因素呈相關性（P＜0.05）。對于早期宮頸癌，如果術前能預測其是否有危險因素，那么可指導臨床對無危險因素者選擇放療，不采用宮頸癌根治術，這樣可避免手術帶來的并發癥。

總之，超聲新技術可為醫師和患者提供有用的預測信息，為宮頸癌患者的治療提供新的思路與方法。由于本研究樣本量相對較小，三維超聲血流參數與預測遠期治療的關系仍需進一步研究。

［1］ HO C M， CHIEN T Y， HUANG S H， et al. Multivariate analysis of the prognostic factors and outcomes in early cervical cancer patients undergoing radical hysterectomy［J］. Gynecol Oncol J， 2004， 93（2）: 458-464.

［2］ INOUE T， MORITA K. The prognostic significance of number of positive nodes in cervical carcinoma stages Ⅰb，Ⅱa， and Ⅱb ［J］. Cancer， 1990， 65（9）: 1923-1927.

［3］ BEREK J S. Novak's gynecology ［M］. 13th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins， 2002: 1199-1244.

［4］ KIM J H， KIM H J， HONG S， et al. Post-hysterectomy radiotherapy in FIGO stage IB-IIB uterine cervical carcinoma ［J］. Gynecol Oncol J， 2005， 96（2）: 407-414.

［5］ ROTMAN M， SEDLIS A， PIEDMONTE M R，et al. A phase III randomized trial of postoperative pelvic irradiation in stage Ⅰb cervical carcinoma with poor prognostic features: follow-up of a Gynecologic Oncology group study ［J］. Int J Radiat Oncology Biol Phys， 2006， 65（1）: 169-176.

［6］ CHENG W F， WEI L H， SU Y N， et al. The possible use of color flow Doppler in planning treatment in early invasive carcinoma of the cervix ［J］. Br J Obstet Gynaecol，1999， 106（11）: 1137-1342.

［7］ EROVIC B M， NEUCHRIST C， BERGER U， et al. Quantitation of microvessel density in squamous cell carcinoma of the head and neck by computer-aided image analysis ［J］. Wien Klin Wochenschr， 2005， 117（122）: 53-57.

［8］ HSU K F， SU J M， HUANG S C， et al. Threedimensional power Doppler imaging of early-stage cervical cancer ［J］. Ultrasound Obstet Gynecol， 2004，24（6）: 664-671.

［9］ RUBIN J M， ADLER R S， FOWLKES J B， et al. Fractional moving blood volume: estimation with power Doppler US ［J］. Radiology， 1995， 197（1）: 183-190.

［10］ CHENG W F， LEE C N， CHU J S， et al. Vascularity index as a novel parameter for the in vivo assessment of angiogenesis in patients with cervical carcinoma ［J］. Cancer， 1999， 85（3）: 651-657.

［11］ PETERS W A 3RD， LIU P Y， BARRETT R J 2ND， et al. Concurrent chemotherapy and pelvic radiation therapy compared with radiation therapy alone as adjuvant therapy after radical surgery in high-risk early-stage cancer of the cervix ［J］. J Clin Oncol， 2000， 18（8）: 1606-1613.

［12］ JURADO M， GALVáN R， MARTINEZ-MONGE R，et al. Neoangiogenesis in early cervical cancer: Correlation between color Doppler findings and risk factors. A prospective observational study ［J］ .World J Surg Oncol，2008， 6: 126.

Relationship between vascular parameters assessed by three-dimensional power Doppler ultrasound and prognosis of early cervical cancer LIU Chang1， LUO Yahong1， YU Tao1， GAO kuiran1， SHI Tiemei2（1.Department

of Medical Image， Liaoning Cancer Hospital， Shenyang Liaoning 110042， China； 2.Department of Ultrasound，Shengjing Hospital Aff i liated to China Medical University， Shenyang Liaoning 110001， China）

SHI Tiemei E-mail： shitm@sj-hospital.org

Objective： To evaluate the relationship between vascular parameters assessed by three-dimensional power Doppler ultrasound and clinicopathologic parameters in early cervical carcinoma patients， and the value of vascular parameters in prediction of postoperative treatment. Methods： The data of 50 patients with early cervical carcinoma who underwent radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy in Shengjing Hospital Affiliated to China Medical University from December 2009 to March 2011 were retrospectively analyzed. The parameters of tumor， clinicopathologic records and postoperative treatment were used for analysis. Results： The comparative analysis of the relationship between the focal microvascular status and factors relevant to the prognosis of early cervical cancer showed that the focal blood perfusion was closely correlated with lymph node metastasis， parametrial inf i ltration and depth of stromal invasion ＞10 mm， which were all the key factors for the prognosis of cervical cancer （P＜0.05）. The vascularity index （VI） was signif i cantly associated with pelvic lymph node metastasis and parametrial inf i ltration （P＜0.05）. The presence of poor blood fl ow signal with VI＞3.97 or abundant blood fl ow signal was associated with the need for postoperative treatment （OR： 12.5， 95% CI： 2.92-53.48）. Conclusion： VI and abundant blood fl owsignal can be used as useful indicators for predicting postoperative treatment of early cervical carcinoma .

Cervical neoplasm； Angiogenesis； Power Doppler ultrasound； Vascularity index

R445.1

A

1008-617X（2015）01-0016-05

2015-03-06）

遼寧省自然科學基金（2013020197）

史鐵梅 E-mail：shitm@sj-hospital.org