汪蔭華從肝論治脾胃病驗(yàn)案賞析

繆春潤 唐愛琴

（東臺市中醫(yī)院，江蘇東臺224200）指導(dǎo)：汪蔭華

脾胃病為臨床常見病、多發(fā)病，中醫(yī)藥治療有著獨(dú)特的臨床療效，汪蔭華主任中醫(yī)師為江蘇省名中醫(yī)，學(xué)驗(yàn)俱豐，臨證40余年，常從肝治療脾胃疾病取得佳效。筆者隨其臨證抄方3年，收獲頗多，將其從肝論治脾胃病驗(yàn)案整理如下，以饗讀者。

1 慢性淺表性胃炎

黃某，女，40歲，教師。2012年11月10日初診。

3年來反復(fù)胃脘脹滿疼痛，疼痛隱隱，按之痛劇，日輕夜重，進(jìn)食油膩后加重，噯氣則舒，性情急躁易怒，納呆，肢體倦怠，大便日行3～4次，偏溏，舌質(zhì)淡、苔白膩，脈細(xì)弦。胃鏡示：慢性淺表性胃炎。辨證屬：肝郁脾虛、濕濁中阻、胃絡(luò)瘀阻。治法：疏肝健脾、理氣化濕、和胃通絡(luò)。處方：

醋柴胡 6g，炒白芍 12g，炒枳殼 10g，香附 10g，蘇梗 10g，炒白術(shù) 10g，法半夏 9g，陳皮 9g，厚樸花9g，延胡索 10g，丹參 15g，茯苓 12g，浙貝母 10g，杏仁10g，紫菀5g。5劑。常法煎服。

2012年11月15日二診：服藥后癥狀減輕，唯納谷仍少，大便日行1次，仍溏，上方加炒麥芽30g、焦山楂15g。再進(jìn)7劑，癥狀消失。

按：《素問·六元正紀(jì)大論》云：“木郁之發(fā)……民病胃脘當(dāng)心而痛”，此論開胃病從肝論治之先河，劉渡舟教授曾說：“肝胃之氣，本又相通”，故肝病則胃不和，胃病則肝不和。本案患者胃脘脹滿疼痛，為肝郁脾虛，兼夾濕濁瘀血所致，正如唐宗海云：“肝屬木，能疏泄水谷。脾土得木之疏泄，則飲食化。……設(shè)肝不能疏泄水谷，滲瀉中滿之癥，在所不免。”其治療，汪師崇《內(nèi)經(jīng)》“辛以散之，酸以瀉之，甘以緩之”之大法，用四逆散疏肝解郁，但恐藥力不足，加香附、蘇梗、延胡索疏肝理氣止痛，炒白術(shù)、半夏、陳皮、茯苓、厚樸花健脾行氣化濕。患者胃脘疼痛3年，病程長，考慮久病入絡(luò)，胃絡(luò)不通則痛，故加丹參活血通絡(luò)。方中加入杏仁、紫菀是取其開宣肺氣以化濕濁，杏仁還有止痛作用，昔名醫(yī)章次公先生云“杏仁中氫氰酸可以鎮(zhèn)痛，杏仁之油可以遲緩痙攣”[1]，用杏仁鎮(zhèn)痛減輕患者癥狀。二診患者納食仍少，加麥芽疏肝消食，焦山楂酸甘入肝，酸收消食止瀉。該案疏肝健脾、疏肝化濕、疏肝通絡(luò)諸法并用，藥到病除。

2 反流性食管炎

陳某，男，34歲，工人。2013年10月10日初診。

胸骨后疼痛、燒心、反酸半年余，查心電圖、腹部B超無異常，胃鏡示反流性食管炎（B級），口服雷貝拉唑鈉腸溶膠囊癥狀緩解，近來因工作緊張又出現(xiàn)上述癥狀，再口服雷貝拉唑鈉腸溶膠囊及莫沙必利膠囊無效，遂來就診。刻下：燒心，反酸，胸骨后疼痛，進(jìn)食后疼痛加重，胃脘痞脹，嘈雜，惡心欲吐，口干口苦，舌質(zhì)暗紅、邊有齒印、苔黃膩，脈弦滑。辨證：肝胃郁熱證。治法：制肝和胃，化濕清熱。處方：

黃連 3g，吳茱萸 2g，半夏 9g，陳皮 9g，白術(shù) 10g，茯苓 12g，香附 10g，青皮 10g，炒薏苡仁 10g，砂仁5g，白豆蔻（后下）3g，旋覆花（包煎）10g，浙貝母10g，烏賊骨10g。7劑。常法煎服。

2013年10月17日二診：患者訴服藥后癥狀緩解，仍感嘈雜，口干不欲飲，大便溏而不爽，日行一次，舌質(zhì)紅、體胖、苔薄黃膩，脈細(xì)弦。上方去白豆蔻，加桂枝 6g、澤瀉10g、蒼術(shù) 10g，吳茱萸改為 1g。再進(jìn)7劑。

2013年10月24日三診：服藥后諸癥減，自覺內(nèi)熱，大便自調(diào)，日行1次，舌質(zhì)暗紅、邊有齒印、苔薄黃，脈細(xì)弦。辨證：肝脾違和，余邪未盡。治法：制肝和胃健脾。處方：黃連3g，吳茱萸0.5g，法半夏9g，陳皮 8g，炒白芍 10g，防風(fēng) 10g，黨參 15g，茯苓 12g，旋覆花（包煎）10g，金錢草 15g，炒白術(shù) 10g，炒枳殼10g，炒谷芽15g，炒麥芽15g。服藥7劑。2月后隨訪，諸癥消失。

按：汪師認(rèn)為反流性食管炎的基本病機(jī)是肝胃不和，胃氣上逆，清·葉天士曰：“肝為起病之源，胃為傳變之所”，“醒胃必先制肝，培土必先制木”，故制肝和胃降逆為反流性食管炎的治療大法，患者肝胃郁熱，郁而化火，故以左金丸制肝，香附、青皮疏肝理氣，半夏消痞散結(jié)止嘔，陳皮、砂仁、豆蔻行氣燥濕，茯苓、薏苡仁健脾化濕，旋覆花降逆，浙貝母、烏賊骨制酸止痛。患者先后三診，汪師恒以左金丸制肝，左金丸出自朱丹溪的《丹溪心法》，原為治療肝郁化火而左脅疼痛者，肝位于左，故原方藥物比例為六比一，汪師認(rèn)為左金丸之黃連、吳茱萸的藥量比例可視病性的寒熱虛實(shí)而定，根據(jù)患者病情變化及時調(diào)整用藥，處方用藥絲絲入扣，法度嚴(yán)謹(jǐn)，故取得較好的臨床療效。

3 膽汁反流性胃炎

于某，女，41歲。2012年7月9日初診。

上腹部疼痛3月。3月來反復(fù)上腹痛，口苦，反酸，急躁易怒，舌質(zhì)暗紅、體胖邊有齒痕、苔膩，脈沉細(xì)弦滑。胃鏡示：膽汁反流性胃炎。辨證：肝郁脾虛，濕熱中阻，胃失和降。擬法：疏肝健脾，清化和中。處方：

柴胡5g，炒白芍10g，炒白術(shù)10g，炒枳殼10g，白蔻仁 3g（后），制半夏 9g，陳皮 8g，淡吳萸1g，川黃連 3g，金錢草 15g，代赭石 15g（先），旋覆花10g（包），川樸花 8g，炙紫菀 5g。7劑。常法煎服。

2012年7月16日再診：癥狀減輕，守方繼進(jìn)，再進(jìn)7劑癥狀消失。

按：中醫(yī)無“膽汁反流性胃炎”病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，多屬于中醫(yī)“胃痛”、“反酸”、“噯氣”等范疇，汪師認(rèn)為該病多是肝失疏泄、膽汁上逆犯胃所致，病在肝膽脾胃，治療常以疏肝之四逆散、制肝之左金丸、降逆和胃之旋覆代赭湯三方加減合用。方中柴胡疏肝，白芍?jǐn)扛危S連、吳茱萸辛開苦降制肝，金錢草清肝膽濕熱，旋覆花、代赭石重鎮(zhèn)降逆，枳殼、陳皮、厚樸花行氣和胃，白術(shù)、白豆蔻燥濕行氣，紫菀肅降肺氣以協(xié)助胃氣和降，故藥到病除。

4 腸易激綜合征

張某，女，45歲。2013年10月16日初診。

腹瀉2年余，在外院查腹部B超、全腹部CT、腸鏡均無異常，曾口服匹維溴銨片、馬來酸曲美布汀片、復(fù)合乳酸菌膠囊等藥，癥狀緩解不明顯，遂來就診，刻下：腹痛腸鳴，痛則腹瀉，瀉后痛減，伴神疲乏力，手足冷，面色萎黃，納谷不香，舌質(zhì)紅、邊有齒印、苔薄黃膩，脈左弦右緩。辨證：肝旺脾虛。治法：抑肝扶脾，祛濕止瀉。處方：

炒白術(shù) 15g，白芍 10g，陳皮 10g，防風(fēng) 6g，炒薏苡仁 15g，砂仁（后下）5g，干姜 6g，桂枝 6g，黨參10g，黃連3g，木香10g。7劑。常法煎服。

2013年10月23日復(fù)診：腹痛明顯緩解，大便日行1～2次，色黃質(zhì)軟，乏力好轉(zhuǎn)，納可，舌質(zhì)紅、苔薄白，脈弦，上方去黃連、木香，加煨葛根10g。7劑。

2013年10月31日三診：無腹痛腹瀉，大便日行1次，納可，舌質(zhì)紅、苔薄白，脈細(xì)弦，以痛瀉要方善后：炒白術(shù)10g，炒白芍10g，陳皮10g，防風(fēng)6g。 7劑。2月后隨訪，癥狀消失。

按：腸易激綜合征屬于中醫(yī)“泄瀉”范疇，肝氣橫逆犯脾是本病的病機(jī)關(guān)鍵，肝脾關(guān)系密切，張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“蓋肝之系下連氣海，兼有相火寄生其中。……為其寄生相火也，可借火生土，脾胃之飲食更賴之熟腐。肝脾者，相助為理之臟也。”脾土得肝之疏泄，則運(yùn)化旺盛，如肝木過盛克傷脾土則脾土不能運(yùn)化水谷精微，水谷精微不化則泄瀉，秦伯未在《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》中云：“肝疏泄太過，其性橫逆。”故治療上應(yīng)補(bǔ)脾抑肝，用痛瀉要方加減。方中白術(shù)補(bǔ)脾燥濕以治療脾虛，白芍柔肝緩急止痛，陳皮醒脾和胃燥濕，防風(fēng)舒脾氣，散肝郁，砂仁燥濕行氣，薏苡仁健脾滲濕，黃連、木香清熱燥濕、理氣止瀉，黨參補(bǔ)脾氣，桂枝、干姜溫中。眾藥合用，療效甚佳。

5 慢性便秘

陳某，女，60歲。2013年9月26日初診。

大便干結(jié)難解1年余，加重10天。1年來大便反復(fù)干結(jié)難解，10天來未行大便，伴腹脹，口干，渴欲飲水，肢體顫動，納可，舌紅、有裂紋、苔薄膩，脈沉細(xì)。輔助檢查：腹部B超、腹部平片未見明顯異常。辨證：肝陰虧虛，腸失濡養(yǎng)。治法：滋養(yǎng)肝腎，潤腸通便。處方：

生地 10g，熟地 10g，制首烏 10g，麥冬 10g，玄參10g，石斛10g，全當(dāng)歸10g，桃仁10g，郁李仁10g，炒棗仁 10g，焦山楂 10g，神曲 10g，陳皮 10g，枳殼 10g，芒硝（沖）6g，制大黃（后下）6g。3 劑。常法煎服。

2013年9月29日二診：服藥后大便暢通，一日一行，色黑，呈細(xì)條狀，舌質(zhì)紅、苔白、有裂紋，脈細(xì)弦。處方：上方去芒硝、制大黃、焦山楂、陳皮、炒棗仁，加萊菔子10g。再進(jìn)7劑，患者大便如常。

按：患者便秘，屬于肝陰不足，陰液虧虛，腸道失于濡潤，故大便干結(jié)難解，大便不行，腑氣不通則腹脹，陰液不足，津液不能上承故口干、口渴，陰虛不能制約肝風(fēng)，肝風(fēng)內(nèi)動則肢體顫動。治宜滋陰養(yǎng)肝，行氣潤腸。方中生地、熟地、制首烏養(yǎng)肝陰，炒棗仁養(yǎng)肝血，麥冬、玄參、石斛養(yǎng)陰潤腸，桃仁、當(dāng)歸活血潤腸通便，陳皮、枳殼行氣，芒硝、大黃通腑瀉下。一診標(biāo)本兼治，用藥3劑，大便暢通。二診考慮患者大便暢通，防止通便行氣藥物傷及肝陰，治本為主，去行氣、活血、通腑藥物，以養(yǎng)肝陰之藥加萊菔子行氣通便鞏固治療。

[1] 朱良春.章次公醫(yī)術(shù)經(jīng)驗(yàn)集.長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2002：493