黏滯性便秘的病機及治療探討
——附驗案3則

史仁杰

（江蘇省中醫院，江蘇南京210029）

便秘是指糞便在腸內滯留過久，秘結不通，排便周期延長；或周期不長，但糞質干結，排出艱難；或糞質不硬，雖有便意，但便而不暢的病證。相當于西醫的功能性便秘[1]。表現為糞質不硬，雖有便意但便而不暢，有糞質黏滯難解與糞質不黏滯兩種不同情況。對糞質黏滯排便不暢的病癥，文獻尚沒有足夠的認識與討論，但不少文章中都提到過糞質黏滯，難以解出的癥狀，在慢性肝炎、潰瘍性結腸炎、復發性口瘡、濕溫病、糖尿病等都可見大便黏滯難解的情況[2-7]。筆者將糞質雖不干硬，但大便黏滯難解的便秘病癥稱之為“黏滯性便秘”，現就其病機及治療進行討論。

1 臨床特點

黏滯性便秘臨床表現為：糞質不干，但十分黏稠，大便多軟溏或呈細條狀。因糞質黏稠難以排出，患者排便極為費力，排便量少、慢而不暢，便后多有殘便感，以致每日多次排便。便后糞便染紙，肛門不易擦拭干凈，或糞便黏便池難以沖洗干凈。醫生作直腸指診時，手指在腸腔內感覺到腸壁黏滯不暢，轉動艱澀，退出手指時可見指套上沾染物黏稠而難以擦凈。

黏滯性便秘多見于老年、體弱、大病后、素體濕熱盛或痰濕重的患者。患者或有神疲乏力、氣短、脘腹脹滿、納呆食少、胸悶嘔惡、口舌生瘡、口氣穢重等癥。

2 病機

2.1 脾虛失運 本病多見于脾虛體弱、老年、久病體弱患者。因脾主運化，脾虛氣弱，脾的運化失健，則會導致水谷運化與傳導皆受其累，大便黏滯秘澀。《靈樞·口問》言：“中氣不足，溲便為之變。”《太平圣惠方·卷第二十九·治虛勞大便難諸方》曰：“夫虛勞之人，脾肺損弱，谷食減少，氣血阻隔，陰陽不和，胃氣壅滯，上焦虛熱，流注大腸，故令秘澀也。”老年人、大病后而發大便黏滯者，皆因元氣虛弱，脾氣虛衰，運化無力，水谷精微不得轉輸，濕濁內生，腸腑傳化失司所致。故脾虛失運是本病的發病之本。

2.2 濕邪或痰濕阻滯氣機 濕阻氣滯是本病的另一重要病機。《素問·至真要大論》云：“太陰司天，濕淫所勝……大便難。”所言即指因濕邪黏滯困脾，氣機郁滯，腑氣不通，胃氣不降，大腸失于傳導而導致的后不利或大便難、大便溏而不爽的病癥。《景岳全書·雜證謨》云：“濕秘……濕豈能秘？但濕之不化，由氣之不行耳。”

《臨證指南醫案》中說：“溏泄之腸垢污積，濕兼熱也。”《張氏醫通·卷七》云：“肥人素多痰飲濕熱結聚，因病每致大小便不通，腹滿不食，氣逆喘急，勢盛不得不下，有屢下不得通利者，有再三下而始通者，有下之遂利不止者。大抵濕熱素盛之人，大便不行，日數雖多，結糞甚少，所下不過溏糞垢膩，甚至驟下不可遏者。……此本屬濕熱。”脾虛濕濁不化，濕濁郁結化熱，或濕與熱結，濕熱內結腸道，導致腸腑氣機阻滯，則大便黏滯，欲便不得便。

黏滯性便秘其糞便黏滯難解，符合濕邪重著黏滯、穢濁的特點；同時糞質黏滯，膠結難下，又符合痰濕的特點。因此，“濕邪”或“痰濕”是本病重要的病理因素。濕濁阻滯或痰濕膠結，阻遏氣機，導致腸腑氣機不暢，傳導失常，大便秘澀不通暢。

此外，“氣滯”也是本病的重要病理因素。隋·巢元方《諸病源候論·大便不通候》謂：“大便不通者，由三焦五臟不和，冷熱之氣不調……壅塞不通也。”《金匱翼·便閉統論》亦云：“氣內滯，而物不行也。”

2.3 兼夾氣血陰陽不足 因為脾虛氣弱，氣血生化不足，有的黏滯便患者可同時兼見陰血不足的表現，可見皮膚干燥、脫發、月經量少、目干澀等癥，而使本病的臨床表現更為復雜，增加了辨證和治療的難度，臨證時需要加以注意。

綜上所述，本病是在脾虛氣弱失于運化的基礎上，濕濁或濕熱阻滯氣機，導致腸腑氣機不利，傳導不暢而發病，脾虛為發病之本，濕阻氣機或濕熱阻滯為發病之標。

3 辨證與治療

3.1 脾虛失運證 癥見：大便溏而黏膩，努掙亦難排出，努掙后汗出氣短，便后肛門后重殘便感。面色少華，神疲納少，肢軟乏力，少氣懶言，動則汗出。舌質淡苔白，脈細弱無力。治法：健脾益氣助運。代表方：黃芪人參湯（《脾胃論》）。常用藥：黃芪 20g，升麻8g，黨參 12g，陳皮 6g，麥冬 8g，蒼術、白術各 10g，黃柏 6g，神曲 8g，當歸 6g，炙甘草 3g，五味子 8g，白芷9g，等。

案1.季某某，男，66歲，江蘇宜興人。2013年4月5日初診。

患者排便困難10余年，長期服各種通便藥，否則大便約1周左右方能解出，量少，質軟而黏為多，有時偏干而黏，排便困難，每次排便需半小時以上方能解出少許糞便，便后殘便不盡感，肛門墜脹不適。面色少華，神疲納少，時有動則汗出，小腹微脹，時有隱痛。舌質淡、苔白微膩，脈細弱。證屬脾虛氣弱失運。治擬健脾益氣助運。方選黃芪人參湯，處方：

黃芪 30g，升麻 8g，黨參 12g，陳皮 8g，蒼術 12g，白術 20g，黃柏 5g，神曲 8g，當歸 10g，炙甘草 3g，羌活8g，木香炭4g。14劑，每日1劑，水煎，分早晚 2次飯后服。

二診（2013年4月19日）：服藥后，大便每日3～4次，質軟微黏，排便明顯較前通暢，但仍欠暢，排便時間仍需10分鐘左右，仍有輕度殘便感。自覺精神大振，納谷香，汗出止，腹脹痛消失。舌淡、苔薄，脈細弱。治守原法。原方去羌活，加五味子10g，28劑，煎服法同前。

三診（2013年5月17日）：現大便日行1～2次，質軟不黏，排出基本順暢，每次排便時間約5分鐘，殘便不盡感有時仍有。二診方繼服28劑。

按語：本病為典型的脾虛失運證，既有脾虛氣弱的表現，亦有運化失常的大便多日一行、質軟黏滯難解的表現，因有長期用瀉藥通便的情況，陰血亦有不足。黃芪人參湯對黏滯性便秘療效較好，方中以黃芪、黨參、炙甘草健脾益氣；五味子兼以養陰；蒼術、白術、陳皮健脾燥濕行氣；升麻、黃柏一升一降，調暢全身氣機兼清陰火；再輔以羌活祛風勝濕，木香理氣導滯。全方共奏健脾益氣養陰，燥濕理氣導滯之功。

3.2 脾虛濕滯證 癥見：大便溏軟，澀滯難下，肛門后重窘迫，甚則脘腹痞滿或脹痛，噯氣，納食正常或減少，或有肛門潮濕不潔。舌苔白膩，脈細或細澀。治法：健脾除濕行滯。代表方：升陽除濕湯（《脾胃論》）。 常用藥：蒼術 12g，柴胡、羌活、防風、升麻、神曲、澤瀉、豬苓各 6g，炙甘草、陳皮、神曲 4g，桔梗8g，等。

案2.王某某，男，49歲，江蘇江浦人。2014年8月8日初診。

患者排便黏滯難解伴肛門墜脹間作2月余。現大便日行2～4次，稀溏質膠黏難解，肛門墜脹，時有潮濕，勞累后發作或加重，常感疲乏。舌質淡、苔白微膩，脈細澀。證屬脾虛濕濁阻滯。治擬健脾除濕行滯。方選升陽除濕湯加減，處方：

蒼術 20g，柴胡 10g，升麻 10g，羌活 10g，防風10g，神曲 10g，澤瀉 10g，豬苓 10g，木香炭 8g，白芷10g，青皮3g。14劑，每日1劑，水煎，分早晚2次飯后服。

二診（2014年8月22日）：前診服藥后3天肛門墜脹逐漸減輕，約1周左右消失，糞質由膠黏逐漸變為正常，排便漸通暢，精神稍振，肛門潮濕明顯改善。但勞累后原有諸癥仍稍有反復。舌偏紅、苔薄白，脈細。治守原法，原方去青皮，加黃芪20g、當歸10g、黃芩 6g，14 劑，服法同前。

按語：本病證屬脾氣虧虛運化失調，由清陽不升，濁陰困遏脾陽所致，當以益氣健脾、升陽除濕法治療。方中蒼術為君辛溫燥濕運脾，柴胡、升麻分別升肝、脾之陽而開郁滯為臣，佐以豬苓、澤瀉利水滲濕，羌活、防風、白芷祛風勝濕，木香、青皮行氣導滯。二診時因水濕漸去，再加黃芪健脾，黃芩、當歸防諸溫藥過于溫燥。

3.3 脾虛濕熱證 癥見：大便軟溏黏滯，膠結難下，或有肛門灼熱或墜脹不適，口苦，口干不欲飲，口舌生瘡，脘悶納少，神疲體倦，面垢，手心汗多，口氣穢重。舌淡體胖、苔白膩或淡黃膩，脈細或細滑微數。治法：健脾清熱燥濕。代表方：半夏瀉心湯（《傷寒論》）。 常用藥：法半夏 12g，黃芩 9g，黨參 12g，干姜9g，黃連 6g，木香 6g，生苡仁 10g，神曲 8g，枳實（炒）9g，瓜蔞仁 6g，陳皮 6g，白茯苓 6g，桔梗 6g，白術（炒）6g，等。

案3.呂某某，女，59歲，南京人。2013年11月17日初診。

糞便黏滯排出不暢4年余。大便2～3日一行，質軟而黏滯，難以解出，肛門灼熱或墜脹不適，便后殘便感較重，矢氣多而味重，腹有時脹痛。晨起口干苦，常有口瘡，口氣穢重，胃脘痞悶不適，神疲肢軟，寐差，手心汗多。舌偏紅、苔淡黃膩，脈細弦滑。證屬脾虛濕熱阻滯，胃腸升降失調。治以清熱利濕，健脾益氣導滯。方選半夏瀉心湯加減，處方：

法半夏 12g，黃芩 9g，黨參 12g，干姜 9g，黃連6g，木香 8g，厚樸 6g，山楂 10g。 7 劑，每日 1 劑，水煎，分早晚2次飯前服。

二診（2013年12月2日）：服藥后患者大便日1～2行，質軟溏不黏，大便氣味大減，晨起排便為多，排出較前通暢，肛門墜脹消失，但仍有排便不暢和便后殘便感，精神大振，脘腹舒適，口苦和手心汗多消失，時有口干。舌淡紅、苔薄微膩。繼予健脾利濕，佐以清熱助運。處方：黃芪20g，黨參12g，陳皮6g，炒白術10g，黃柏6g，神曲8g，法半夏12g，五味子 8g，焦山楂 10g，茯苓 8g，炒木香 4g。14劑，煎服法同前。

三診（2013年12月16日）：患者大便日行1次為多，質軟不黏，有時偏干，排出通暢，殘便感不明顯，納可寐安。治守原法，二診方去炒木香，加麥冬8g，14劑，煎服法同前。

四診（2013年12月30日）：患者大便軟，排出通暢，有時稍感神疲。三診方去法半夏、黃柏，加當歸10g，14劑，煎服法同前。

按語：雖然便秘是由大腸的傳導功能失職所致，但其功能有賴于脾胃功能的正常和脾胃氣機的升降有序。若脾胃升降失常則會導致大腸的傳導功能失常，而發生大便秘結。本案為脾虛失運，痰濕內生，郁久化熱，胃失和降，腑氣不通所致病證，故用半夏瀉心湯辛開苦降、清化濕熱、調暢氣機。方中干姜、半夏辛溫開結，黃連、黃芩苦寒降氣、清熱燥濕，黨參、白術健脾益氣，佐以木香、山楂、神曲等共奏健脾調中、清熱化濕之功。

4 結語

綜上所述，黏滯性便秘作為便秘的一種特殊類型，臨床并不少見。本病屬于本虛標實證，以脾虛為本，在脾虛的基礎上濕濁不化，濕阻氣滯，或濕熱交結，腸腑傳導失司，氣機不利而發為本病。對于本病的治療，應標本兼顧，在健脾的同時，予以化濕、助運、導滯、清利并施。由于脾虛的恢復和濕濁（濕熱）的燥化（清化）相對較慢，本病的治療過程較長，醫患都必須對此有所認識。切忌急功近利，因起效較慢，而加大黃、番瀉葉、蘆薈等峻下藥圖一時之快，加大治療難度。

[1] 中華中醫藥學會.便秘診療指南.中國中醫藥現代遠程教育，2011，9（17）：126

[2] 彭榮琛.論“利小便即所以實大便”.中醫藥通報，2008，7（6）：1

[3] 王東旭.雜證治驗 2 則.江蘇中醫藥，2006，27（11）：46

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[5] 劉玉峰.中醫辨證分型治療慢性潰瘍性結腸炎.中醫雜志，2003，24（4）：161

[6] 姜開福，崔玉芳.甘溫除熱法臨床應用舉隅.中國民間療法，2002，10（7）：15

[7] 車念聰，付修文，高連印，等.北京地區慢性丙型肝炎中醫證候學研究及辨證分型的初步調查.北京中醫，2002，21（5）：300