李賽美寒溫合方治療成人Still病復發1例

李日東 張強 郭敘喜

（廣州中醫藥大學，廣東廣州 510405）

指導：李賽美

李賽美寒溫合方治療成人Still病復發1例

李日東 張強 郭敘喜

（廣州中醫藥大學，廣東廣州 510405）

指導：李賽美

Still病 柴胡桂枝湯 病案 成年人

成人Still病是一種以高熱，一過性多型性皮疹，關節疼痛，伴白細胞升高為主要臨床表現的自身免疫性疾病。目前對于它的發病原因和發病機制了解不多，一般考慮與遺傳、免疫紊亂和感染有關［1］。本病以緩解病情、防治并發癥和預防復發為治療原則［2］。西醫治療以非甾體類藥物、糖皮質激素與免疫抑制劑為主［3］。持續高熱則可予中藥配合治療［4］。由于缺乏特效的西藥，而中藥治療有一定的效果，因此本病的中醫治療與療效尤值得探討。現將廣州中醫藥大學第一附屬醫院李賽美教授采用傷寒溫病方治療成人Still病復發1例介紹如下，供同道分享。

1 病案實錄

王某，女，40歲。2013年11月13日初診。

患者因“反復發熱伴皮疹，關節疼痛2年余，復發4天”至李賽美教授門診求診。患者2011年5月突發高熱，體溫達39.5℃～40.0℃，反復出現周身紅色皮疹，伴肌肉疼痛和咽痛，于中山大學某附屬醫院住院檢查，排除感染、腫瘤與結締組織病后，診斷考慮為“成人Still病”。曾服用甲潑尼龍片24mg/d達8個月，其后減量至10mg/d，2012年9月起停用激素。2013年5月至9月曾求診于李教授，予經方治療后，體溫降至正常，皮疹與關節疼痛緩解［5］。2013年11月9日患者在北京出差受涼后病情復發。刻診：惡寒，反復午后至晚上發熱，晚上體溫38.9℃，咽痛，少許皮疹，全身關節肌肉疼痛乏力，汗少，納呆，口臭，脘痞，反酸欲吐，大便溏爛，小便偏黃，眠差。舌淡暗、苔厚黃膩，脈滑數。李教授考慮病在少陽、太陽，伴有濕熱表現，治療當以和解少陽，疏解太陽，清熱燥濕為主。擬柴胡桂枝湯合達原飲加減。處方：

柴胡20g，黃芩15g，法半夏10g，熟黨參30g，黑棗10g，生姜10g，炙甘草10g，桂枝10g，白芍30g，草果10g，檳榔15g，姜厚樸15g，青蒿30g，萊菔子30g，苦杏仁10g，薏苡仁30g，瓜蔞皮15g。共3劑。日1劑溫服。

11月15日短信隨訪：服藥后仍每日溏瀉多次，午后及半夜發熱，周身關節疼痛。考慮患者久病伴有脾腎兩虛，發熱有虛陽浮越之慮。擬柴胡桂枝湯合通脈四逆湯、桂枝芍藥知母湯加減。處方：柴胡15g，黃芩10g，法半夏10g，西洋參10g（另燉兌服），黑棗10g，生姜10g，炙甘草50g，桂枝15g，白芍50g，熟附子15g（先煎），干姜15g，知母15g，白術30g。共1劑。溫服。

11月18日短信隨訪：周身疼痛明顯緩解，但體溫波動在38℃～38.9℃，大便稀水樣，舌淡、舌根部苔厚黃膩。考慮虛陽上浮，“續得下利清谷不止，身疼痛者，急當救里”，以救少陰陽氣為急，擬“四逆輩”通脈四逆湯加味。處方：附片15g（先煎），干姜30g，炙甘草50g，蔥白9根（后下），紅參15g（另燉兌服）。共1劑，分3次服用以顧護脾胃。繼續服用15日處方，白芍改30g，炙甘草改30g。

11月21日短信隨訪：服上方后體溫下降至正常，惟關節肌肉疼痛復作。仍用前法，西洋參改紅參10g，加茯苓30g、薏苡仁30g。共2劑。日1劑溫服。

11月25日短信隨訪：近兩日肌肉疼痛好轉，半夜發熱，體溫37.5℃～38℃。考慮邪氣內伏陰分，治以和少陽、開太陽，養陰透熱為法，擬柴胡桂枝湯合青蒿鱉甲湯加減。處方：柴胡10g，黃芩10g，法半夏10g，熟黨參30g，黑棗10g，生姜10g，炙甘草6g，桂枝10g，白芍15g，青蒿15g，鱉甲10g，生地黃20g。共2劑。日1劑溫服。

二診（11月27日）：發熱退，關節肌肉疼痛較前減輕，皮疹減少。晨起咽中痰多，質黏難咯。舌淡紅、尖部稍紅、苔厚黃膩、根部苔白，脈細數，左滑弱，右浮弦。考慮三焦濕熱為患。擬柴胡桂枝湯合三仁湯加減。處方：柴胡10g，黃芩10g，法半夏10g，熟黨參30g，黑棗10g，生姜10g，炙甘草6g，桂枝10g，白芍20g，苦杏仁10g，豆蔻10g，薏苡仁30g，廣藿香15g，茵陳30g，青蒿15g，秦艽15g，防風15g。共3劑。另顧及脾腎兩虛，再擬通脈四逆湯加味，共3劑。兩方交替服用，日1劑溫服。

三診（12月4日）：近3天未有發熱，肌肉酸痛好轉，前天凌晨持續咳嗽，咳出大量痰涎后自覺輕松。惡寒無汗，時有咽痛，關節痛。舌暗紅、苔薄白，脈細數。繼續從少陽、太陽透邪外出，兼顧營陰不足，擬柴胡桂枝湯合青蒿鱉甲湯、沙參麥冬湯加減。處方：柴胡10g，黃芩10g，桂枝10g，白芍10g，黑棗10g，炙甘草6g，干姜10g，天花粉15g，青蒿15g，醋鱉甲10g，生地黃20g，牡丹皮15g，北沙參10g，炒白扁豆15g，玉竹15g，桑白皮15g。共5劑。繼續服用通脈四逆湯加味，共3劑。兩方交替服用，日1劑溫服。

四診（12月18日）：服藥1周后癥狀好轉。未有發熱，皮疹明顯減輕。全身關節稍疼痛，手指冰冷，脘痞不舒，口渴。舌尖紅、苔白而干、根部稍膩，脈弦數偏浮。繼續擬柴胡桂枝湯合青蒿鱉甲湯加減。于11月25日處方上加牡丹皮15g，當歸15g，川芎15g，秦艽15g，野木瓜30g，佛手10g。共5劑。日1劑溫服。

12月19日短信隨訪：昨夜體溫38℃，晨起惡寒發熱，體溫最高達39.6℃，頭涼，頭暈頭痛。考慮病在三陽，擬柴胡桂枝湯合桂枝加葛根湯加減。處方：柴胡30g，黃芩15g，法半夏15g，熟黨參20g，黑棗15g，生姜15g，炙甘草10g，桂枝15g，白芍15g，葛根30g，青蒿30g，羌活15g，白芷15g。共2劑。日1劑溫服。另服小柴胡片5片，每日3次。

五診（12月25日）：服上藥后發熱退，舌苔轉干凈。稍有關節輕微疼痛與皮疹。舌淡、苔薄白，脈偏弦。考慮病以太陽、太陰為主，擬桂枝人參湯合玉屏風散加減。處方：桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，黑棗10g，生姜10g，黨參30g，干姜10g，白術15g，防風10g，黃芪30g，當歸15g，川芎15g，仙靈脾15g，砂仁6g（后下）。共5劑。日1劑溫服。

六診（2014年1月8日）：1周前出現雙手臂泛紅，雙腿腫痛，觸之膚熱，伴全身紅疹，服塞來昔布膠囊后癥狀改善。舌淡紅、苔薄白，脈滑，右脈偏數。考慮病在三陽為主，擬柴胡桂枝湯合葛根湯、桂枝芍藥知母湯、四妙丸加減。處方：柴胡10g，黃芩10g，法半夏10g，熟黨參30g，黑棗10g，生姜10g，炙甘草15g，桂枝10g，白芍30g，麻黃10g，葛根60g，知母15g，關黃柏15g，蒼術30g，薏苡仁30g，秦艽15g，野木瓜30g。共5劑。日1劑，溫服。

七診（1月15日）：訴自上年8月起雙上眼瞼反復發紅，近一月加重，眼干無癢痛。手腕與足背反復腫痛無力，皮膚稍見紅點，夜間肢節溫度升高。舌淡紅、苔根厚黃膩，脈滑數，右寸偏浮。上方去麻黃、葛根、黃柏、蒼術，加附片10g（先煎）、麩炒白術15g、牡丹皮10g、枸杞子15g。共7劑。日1劑溫服。另外用加味雙柏散1包。

八診（1月22日）：眼干眼紅與關節疼痛減輕，余癥緩解。舌淡紅、根部苔厚淡黃膩，左脈緩，右脈弦。處方：玉屏風顆粒2盒，每次1包，每日3次；通痹靈片3瓶，6片，每日2次。

2014年12月4日短信隨訪：患者已停藥11月，偶有關節腫痛和皮疹，但均可自行消失。身體狀況佳，一直堅持正常上班。

2 臨證體悟

2.1 病情復雜，當屬疑難雜病成人Still病的病因病機尚不明晰，臨床表現復雜多樣。按Yamaguchi標準，本病的主要指標包括：發熱≥39℃，并持續1周以上；關節痛持續2周以上；典型皮疹；白細胞計數≥10×109/L，包括中性粒細胞≥80%。次要指標包括：咽痛；淋巴結和（或）脾大；肝功能異常；類風濕因子陰性；抗核抗體陰性。由于沒有特異的診斷標準，往往需要排除感染性疾病、惡性腫瘤和其他結締組織病后，有上述5項指標（其中2項為主要指標）才可以考慮診斷為成人Still病［6］。這樣增加了診斷的難度，容易延誤診斷。治療上也缺乏特效藥物，療效不顯著，難以根治疾病，導致癥狀經常反復發作，久治不愈，使患者病情日益加重，預后欠佳。總的來說，本病病因病機存疑、診斷困難、癥狀復雜三者同時并見，當屬疑難雜病的范疇。

2.2 六經辨證，重在少陽太陽本病的全過程均以高熱、皮疹、關節疼痛為主要臨床癥狀。發作時，常表現為先惡寒，后高熱，且在特定時刻規律發作。這種發熱有定時的特點，與《傷寒論》“往來寒熱，休作有時”相吻合，考慮乃邪入少陽“與正氣相搏”，正邪紛爭，邪氣“出與陽爭則熱，入與陰爭則寒”，少陽樞機不利。而皮疹與關節疼痛則與“肢節煩疼”相似，乃太陽寒邪閉表，“外證未去”，太陽經氣不利之故。因此，從六經辨證的角度，少陽、太陽貫穿疾病始終，治療強調和少陽、開太陽。

2.3 邪伏于內，衛氣營分受累清代劉吉人在《伏邪新書》提到：（1）感六淫而不即病，過后方發者；（2）已發者而治不得法，病情隱伏；（3）有初感治不得法，正氣內傷，邪氣內陷，暫時假愈，后仍作者；（4）有已治愈，而未能除盡病根，遺邪內伏，后又復發。明確地指出延時發病、誤治、正虛邪陷與病根未除都謂之有伏邪。相對于新感溫病，伏邪溫病病情較重，癥狀復雜，開始即多見氣、營、血分見證，而且難以透解［7］。

本病發作初期呈惡寒發熱，身疼汗少，考慮衛氣不固，衛陽被遏。當出現高熱，口干，舌苔黃膩，脈數，考慮熱在氣分；關節疼痛與皮疹，考慮邪熱入營，熱竄血絡；若伴身熱夜甚，口干，脈細，則為邪伏陰分，營陰不足。從衛氣營血辨證，本病的病變過程以衛、氣、營分證較為明顯，較少見動血耗血的血分證［8］。

本病容易反復發作，正虛邪戀，常常表現衛營或氣營同病，遷延不愈，因此考慮乃邪氣深伏，邪未盡透，以致病根難除。

2.4 表里虛實，寒熱風濕相兼分析本案所見，乃患者久病體弱，脾腎兩虛，衛外不固，邪氣深伏，濕熱內蘊，遇寒誘發所致。惡寒發熱，腹瀉，舌淡，考慮有風、寒；關節肌肉疼痛，皮疹，咽痛，苔厚黃膩，脈浮數或滑數，考慮有濕、熱。既有表寒，也有上焦肺熱，中下焦脾腎陽虛。病理以風、寒、濕、熱之邪并見，病位涉及多經多臟，屬表里同病，寒熱夾雜，虛實相兼之證。

2.5 法宗仲景，寒熱陰陽同調對于本案出現寒熱錯雜，李教授主張借鑒于張仲景。《傷寒論》有寒熱對立、寒熱相持、寒熱錯雜、寒熱相兼、寒熱相格、寒熱消長與寒熱轉化，共七種寒熱證［9］。張仲景擅長把寒熱藥相配，確立了寒溫并用法。李教授認為寒溫并用法的適應病證十分廣泛，可以治療外感病、慢性病、脾胃病、危重癥等［10］。因此，可以作為本病的治療方法之一，以達到寒熱并調，陰陽平衡的目的。

2.6 傷寒為軸，活用溫病效方李教授先從六經辨證，初步確定本病以少陽、太陽較為突出，以《傷寒論》柴胡桂枝湯為底方。此方寒溫并用，以苦寒的小柴胡湯解少陽之邪，辛溫的桂枝湯解表。其后，從溫病的伏邪、濕熱、衛氣營分的角度，加溫病效方合方治療。

初診，本病纏綿難愈，發則寒熱晡作，關節疼痛，苔厚黃膩，脈滑數。借鑒吳又可《溫疫論》提到“其脈不浮不沉而數，晝夜發熱，日晡益甚，頭疼身痛”，提出邪伏膜原的理論，力尋專方專藥“直達其巢穴，使邪氣潰敗，速離膜原”的思路，先以達原飲開達膜原，辟穢化濁，使邪氣外透。遂在柴胡桂枝湯的基礎上，加用草果、厚樸、檳榔以苦溫燥濕，黃芩、白芍苦酸寒泄熱。

二診，邪氣從里往外出，表現為咽中黃黏痰，口干，苔厚黃白膩，脈細數偏浮滑。此時，痰、濕、熱較明顯，予柴胡桂枝湯合三仁湯治療。三仁湯分利三焦之濕，以杏仁開宣肺氣，白蔻仁芳香化上焦之濕，法半夏苦溫燥中焦之濕，薏苡仁甘淡滲下焦之濕，配茵陳、青蒿透邪清熱，使濕祛熱清。

三、四診，邪熱未盡，營陰虧損，予柴胡桂枝湯合青蒿鱉甲湯養陰清熱，以鱉甲入陰搜邪，青蒿領邪，生地、丹皮涼血瀉火。陰液不足致咽痛，加沙參麥冬湯以生津潤燥。

2.7 強調祛邪，不忘扶正固本本病容易病久邪戀，損傷正氣，熱盛傷陰，陰損及陽，累及脾腎。因此，祛邪之時要顧及患者正氣的盛衰，注意扶正固本，才能祛邪。當出現發熱、口渴、咽痛、苔干、脈細，考慮陰液有損，可予生地黃、白芍以養陰；出現發熱、溏瀉、脈弱，考慮正氣虧虛，轉從少陰論治，合通脈四逆湯加蔥白、紅參，以回陽救逆，溫補脾腎，通達內外上下。

疾病后期，邪氣從里外透時，正氣虛損未復，最容易感受邪氣，肌表受累。出現陽證時，李教授再從六經辨證，開太陽，清陽明，和少陽，處以柴胡桂枝湯、桂枝加葛根湯或葛根湯。濕熱之邪從上焦滲利到下焦時，則宜因勢利導，用四妙丸，或加茯苓、薏苡仁等。手足關節腫痛隱隱，如《金匱要略》提到“諸肢節疼痛，身體魁羸，腳腫如脫”，用治痹效方桂枝芍藥知母湯，以通陽散寒，祛風除濕，佐以清熱，或加秦艽、野木瓜等。

病情緩解之時，則重在治本，從后天脾胃著手。如中焦虛損，宜溫補太陰脾土，用桂枝人參湯；衛氣虧虛，則益氣固表，可用玉屏風散。

3 結語

本案患者在疾病復發前已停用激素多時，復發后一直堅持服用純中藥治療，其癥狀體征得到明顯的改善，可見中醫治療本病是有療效的。李教授考慮本病的病理有一定的規律性，因此治療過程中一直以少陽、太陽為主，并且從伏邪、濕熱、衛氣營分逐步祛邪，同時不忘扶正固本。處方采用傷寒溫病合方，提示了寒溫并用法是本病的有效治法之一。

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［3］余帆，韓聚方，鈕含春.成人斯蒂爾病的臨床診斷和治療研究進展.風濕病與關節炎，2013，2（5）：54

［4］周慧，遲金亭.中西醫結合治療成人Still病的思路與方法.光明中醫，2012，27（2）：328

［5］李日東，劉煜洲，魏德全，等.李賽美運用六經辨治成人斯蒂爾病驗案1則.上海中醫藥雜志，2014，48（8）：26

［6］Yamaguchi M，Ohta A，Tsunematsu T，et al.Preliminary criteriaforclassificationofadultsStill’sdisease.J Rheumatol，1992，19（3）：424

［7］陸燕，楊利.應用伏氣理論辨治成人斯蒂爾病探析.吉林中醫藥，2011，31（10）：938

［8］何宜霖，汲泓.衛氣營血理論在成人斯蒂爾病辨證中的應用.吉林中醫藥，2014，34（1）：20

［9］李賽美.寒熱證——張仲景臨證思維方式探微.廣州中醫藥大學學報，1997，14（1）：1

［10］李賽美.《傷寒論》寒熱并用法臨床應用.北京中醫藥大學學報，2008，31（12）：797

R593.2

A

1672-397X（2015）09-0052-04

李日東（1986—），男，博士研究生，香港注冊中醫師，研究方向：經方治療疑難疾病。lisaimei2004@163.com

2015-03-12

編輯：傅如海

國家自然科學基金（81273740）