朱德增診治感冒后咳嗽的經(jīng)驗(yàn)

馬昌平 陸檢英 方 潔

（安徽靜安中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，安徽合肥230011）指導(dǎo)：朱德增

感冒后咳嗽是臨床的常見(jiàn)病癥。感冒后，約有11%～25%的患者會(huì)發(fā)生咳嗽；在流行季節(jié)，感冒后咳嗽發(fā)生率可高達(dá)25%～50%[1]。2009《咳嗽的診斷與治療指南》（以下簡(jiǎn)稱《指南》）對(duì)感冒后咳嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：具有近期上呼吸道感染病史，且急性期癥狀消失；臨床表現(xiàn)以咳嗽、咽癢為主，多為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，常常因吸入冷（熱）空氣、油煙、說(shuō)笑等因素誘發(fā)或加重咳嗽，抗生素治療無(wú)效；查體無(wú)明顯陽(yáng)性體征，血常規(guī)、胸部X線及肺功能檢查無(wú)明顯異常。《指南》將感冒后咳嗽歸類為亞急性咳嗽，一般持續(xù)3~8周。但臨床上可見(jiàn)感冒后咳嗽持續(xù)數(shù)月，少數(shù)病例可發(fā)展為慢性咳嗽，嚴(yán)重影響患者的生活。朱德增教授臨床診治肺系疾病頗具心得，治療感冒后咳嗽尤為顯效。現(xiàn)將其臨證經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)：以風(fēng)邪為首，重視體質(zhì)因素

繼明張景岳以后，中醫(yī)將咳嗽分為外感、內(nèi)傷兩大類。外感咳嗽為六淫外邪侵襲肺系，肺氣失宣；內(nèi)傷咳嗽為臟腑失調(diào)，內(nèi)邪干肺，肺失和降。感冒患者常表現(xiàn)出咳嗽癥狀，此為外感咳嗽。部分感冒患者因病初失治誤治，或發(fā)散太過(guò)，耗傷津液；或鎮(zhèn)斂頻投，以致表邪留戀甚則內(nèi)傳，導(dǎo)致咳嗽遷延，演變?yōu)楦忻昂罂人浴９矢忻昂罂人约炔煌谕飧斜碜C咳嗽，也不同于慢性疾患的內(nèi)傷里證咳嗽，而是界于表和里之間的特殊類型的咳嗽。

1.1 風(fēng)邪為首，應(yīng)時(shí)夾邪 肺為嬌臟，開竅于鼻，在體合皮毛。六淫之邪以風(fēng)邪為首，從皮毛或口鼻侵犯，首先犯肺，肺衛(wèi)失和而發(fā)為咳嗽。感冒后咳嗽具有刺激性干咳為主，咳嗽常突然發(fā)作，出現(xiàn)陣咳、頓咳、嗆咳，常伴咽癢，遇冷空氣或異味刺激誘發(fā)或加重等臨床表現(xiàn)，這些特點(diǎn)均符合風(fēng)邪“其性輕揚(yáng)”、“善行而數(shù)變”、“風(fēng)盛則攣急”及“風(fēng)邪為患致癢”的致病特征。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度分析，與氣道的反應(yīng)性增高有關(guān)。

風(fēng)邪為病，往往隨時(shí)令氣候的變化而兼夾其他病邪，春季多夾熱，夏季多夾濕，秋季多夾燥，冬季多夾寒。研究發(fā)現(xiàn)，不同流感病毒有其發(fā)病季節(jié)性，普通甲型流感病毒的發(fā)病高峰在夏季，甲型HINI的發(fā)病高峰在秋末冬季，乙型流感病毒的發(fā)病高峰在春季初夏[2-3]。不同流感病毒致病的臨床表現(xiàn)也不盡相同，往往可見(jiàn)，在某個(gè)季節(jié)或某段時(shí)期，大部分的感冒患者都有咳嗽的癥狀，并且遷延不易控制。四時(shí)之氣不同，感受外邪的性質(zhì)和臨床癥狀有異，在診治時(shí)要加以辨識(shí)。

1.2 體質(zhì)不同，邪隨從化 不同的體質(zhì)類型，可影響個(gè)體對(duì)外邪侵犯的易感性，是否發(fā)病，以及證候的類型、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后。體質(zhì)是生理概念，證候是病理概念。可以認(rèn)為，體質(zhì)是證候的基礎(chǔ)，證候是體質(zhì)的反映。肺衛(wèi)不固，易感風(fēng)邪而發(fā)生感冒，并且隨著個(gè)體的體質(zhì)狀況，會(huì)發(fā)生從化反應(yīng)。偏寒體質(zhì)者，易在冬季感受風(fēng)邪而發(fā)病，且易寒化。偏熱體質(zhì)者，易在春秋季感受風(fēng)邪而發(fā)病，且易熱化或燥化。痰濕體質(zhì)者，易在夏季感受風(fēng)邪而發(fā)病，且易夾濕。體質(zhì)不同是感冒后咳嗽證型變化的重要因素。

2 辨證論治：疏散風(fēng)邪，結(jié)合驅(qū)除他邪

西醫(yī)目前對(duì)感冒后咳嗽的發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能由于感染引起的氣道非特異性炎癥和氣道高反應(yīng)性，導(dǎo)致炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和炎性介質(zhì)釋放，從而刺激咳嗽感受器引發(fā)咳嗽。故在抗感染治療的同時(shí)還要聯(lián)合抗過(guò)敏、祛痰等對(duì)癥治療[1]。朱師認(rèn)為，由于感受四時(shí)之氣的不同及體質(zhì)的差異，感冒后咳嗽臨床證候有風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥、風(fēng)濕的不同，在病程中也可見(jiàn)寒熱錯(cuò)雜與轉(zhuǎn)化。治療首先是疏散風(fēng)邪，其次是清熱、散寒、潤(rùn)燥、祛濕、化痰，以祛除病邪，恢復(fù)肺氣宣降，咳嗽乃愈。

2.1 風(fēng)邪侵肺，肺氣失宣型 患者體虛，衛(wèi)氣不固，常易感冒。感冒初愈，風(fēng)邪未盡。臨床特征：感冒后咳嗽不止，頻繁刺激性或痙攣性陣咳、頓咳，無(wú)痰或少痰，常伴咽癢、鼻塞、惡風(fēng)，舌苔薄白或黃，脈浮或浮緊。治法：疏風(fēng)透邪，宣肺止咳。金沸草散加減。藥物組成：荊芥 12g、前胡 9g、旋覆花 9g、麻黃6g、杏仁9g、制半夏 9g、浙貝母 9g、藿香 15g、蟬衣 9g、白術(shù)15g、茯苓 15g、甘草 6g。 若熱盛，加魚腥草 30g、開金鎖30g以清熱解毒；咳嗽重，加五味子9g、款冬15g以斂肺止咳；患者體質(zhì)偏寒，加細(xì)辛6g、干姜3g以溫肺祛寒；患者體質(zhì)偏熱，加玄參15g、知母9g以養(yǎng)陰清肺。

2.2 風(fēng)熱犯肺，肺失清肅型 患者素體偏熱，或感受風(fēng)邪而從陽(yáng)化熱，春季多見(jiàn)。臨床特征：咳嗽頻劇，氣粗，痰黃（或白）質(zhì)黏，難以咯出，口干等。舌質(zhì)偏紅、苔薄黃，脈浮數(shù)。治法：清熱化痰，宣肺止咳。麻杏石甘湯加減。藥物組成：麻黃6g、杏仁9g、石膏30g、魚腥草 30g、黃芩 9g、焦山梔 9g、桔梗 9g、百部15g、白術(shù) 15g、茯苓 15g、蘆根 30g、藿香 15g、蒼耳子9g、生甘草6g。若痰多氣急者，加紫蘇15g、旋覆花9g、枇杷葉15g以降氣化痰；舌苔黏膩，痰濕較重者，加蒼術(shù)15g、制半夏9g、茯苓15g以祛濕化痰。

2.3 風(fēng)寒襲肺，肺失和降型 患者素體氣虛或陽(yáng)虛，或感受風(fēng)邪而從陰寒化，冬季多見(jiàn)。臨床特征：咳嗽，咯吐少量泡沫痰或干咳少痰，遇冷風(fēng)咳嗽加劇，惡寒肢冷，口淡，舌淡紅、苔白潤(rùn)，脈浮緊。治以溫肺散寒，疏風(fēng)止咳。華蓋散加減。藥物組成：紫蘇子 15g、桑白皮 15g、杏仁 8g、白術(shù) 15g、茯苓 15g、陳皮 9g、桔梗 9g、甘草 6g、白前 9g、半夏 9g、款冬花15g、藿香 15g、蟬衣 9g、干姜 3g。 若鼻塞流涕者，加蒼耳子9g、辛夷9g以宣通鼻竅；舌苔白膩夾濕者，加蒼術(shù)15g、薏苡仁30g以祛風(fēng)除濕；若惡寒怕冷，痰多清稀者，加麻黃6g、桂枝9g以溫肺化飲。

2.4 風(fēng)燥傷肺，肺失清潤(rùn)型 燥邪為病，首先犯肺；或風(fēng)邪入里化燥，而成燥咳，秋季多見(jiàn)。臨床特征：感冒后干咳無(wú)痰，或痰黏稠，難于咯出，咽喉干燥，因咽癢刺激而咳嗽不止，聲音嘶啞，口干欲飲，舌干少津，苔薄，脈細(xì)或細(xì)數(shù)。治法：生津潤(rùn)肺，利咽止咳。清燥救肺湯加減。藥物組成：桑葉12g、杏仁9g、石膏 15g、麥冬 9g、甘草 6g、枇杷葉 15g、牛蒡子 15g、貝母 9g、丹皮 12g、白芍 12g、蟬衣 9g、薄荷 3g、蘆根30g。若口苦熱甚者，加魚腥草30g、金銀花30g、連翹15g以清肺熱；口鼻干燥者，加天花粉15g、石斛15g、玄參15g以滋陰潤(rùn)燥。

2.5 風(fēng)濕蘊(yùn)肺，痰濁內(nèi)壅型 患者平素?zé)熅七^(guò)度，或嗜食辛熱肥甘，形成痰濕體質(zhì)，長(zhǎng)夏或梅雨季節(jié)多見(jiàn)。臨床特征：感冒后咳嗽不停，咳聲重濁，咳痰量多，色白或色黃質(zhì)稠，口干口苦，舌質(zhì)偏紅，苔薄黃或黃膩，脈滑。治法：清肺燥濕，化痰止咳。清金化痰湯加減。藥物組成：桑白皮15g、黃芩9g、桔梗9g、瓜蔞仁 15g、半夏 9g、陳皮 9g、茯苓 15g、浙貝母 9g、竹茹 12g、白術(shù) 15g、蒼術(shù) 15g、藿香 30g、杏仁 9g、射干9g。若咳嗽重者，加款冬15g、紫菀15g以斂肺止咳；若兼痰黃質(zhì)稠者，加黃芩9g、冬瓜子15g、天竺黃15g清化痰熱；痰稀色白者，加干姜3g、細(xì)辛6g溫肺化痰。

感冒后咳嗽病位在氣道、咽喉和肺，介于表證和里證之間，病性以實(shí)證為主。中醫(yī)治療感冒后咳嗽具有抗感染以消炎、抗過(guò)敏以解痙、燥濕以化痰或生津以稀釋痰液的綜合作用，止咳效果顯著，具有明顯的臨床特色和優(yōu)勢(shì)。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南（2009 版）.中華結(jié)核和呼吸雜志，2009，32（6）：407

[2] 王曉才，李安德，黃象安.478例流感樣病例的證候特點(diǎn)分析.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，34（2）：135

[3] 于軍華，王永勝，王洪榮.人群中流感病毒流行季節(jié)感染的狀況調(diào)查.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2002，29（1）：71