唐蜀華辨治冠心病的臨床思路

范群麗

（中國中醫科學院博士后科研流動站，北京100700；江蘇省中醫院，江蘇南京210029）

冠心病是心血管內科的常見疾病，是冠狀動脈粥樣硬化致管腔狹窄，引起冠狀動脈供血不足而使心肌出現缺血、缺氧而造成的一種疾病。隨著社會節奏的增快及人們生活水平的提高，冠心病的發病呈現逐年升高趨勢，發病人群呈現年輕化趨勢。中醫對冠心病采取辨證治療取得了一定的療效，對改善患者生活質量有一定的臨床價值。導師唐蜀華教授是全國著名中醫、博士生導師。唐教授家學淵源，自幼耳濡目染，古文功底深厚，從事中醫內科臨床、教學及科研工作50余年，對心血管疾病的診治有豐富的臨床經驗和獨到之處，臨證療效顯著?，F將其對冠心病辨證治療的臨床思路總結如下。

1 “陰虛為本，瘀熱為標”病機的理論淵源

冠心病多屬中醫“胸痹”范疇。本病的發生多與寒邪內侵，飲食不當，情志失調，年老體虛等因素有關，為本虛標實之證。傳統認為本虛為陰陽氣血虧虛，標實為陰寒、痰濁、血瘀。唐教授認為認識“胸痹”之病，當結合現代醫學的成果，現代醫學認為冠心病發生發展的病理基礎為冠狀動脈粥樣硬化，老年患者多見，故提出胸痹的病機為陰虛瘀熱，以陰虛為本，瘀熱為標。

冠心病多發生于中老年患者，中醫傳統理論認為“人年四十，陰氣自半”，“八八以后腎氣衰”。腎虛不能鼓舞五臟之陽和滋養五臟之陰，導致心氣陰兩虛。氣為血之帥，心氣虛則推動、溫煦血液的功能減弱，血必因之而凝滯；血為氣之母，心之陰血不足，脈道失滿，血脈運行失暢則瘀血內生。病久入絡，阻滯氣機，壅塞血脈，臟腑蓄熱，熱郁血瘀，絡瘀生熱，終致瘀熱痹阻于心脈，則發為本病。

關于胸痹的“瘀”的理論，早在《內經》就記載“凝血蘊里而不散”（《靈樞·百病始生》），絡因“脈不利而血留之”，甚者有 “心痹者脈不通”（《素問·痹論》）之變，最終因“邪在心，則病心痛”（《靈樞·五邪》）。明代龔信《古今醫鑒·心痛》曰：“其有真心痛者……或由污血沖心而痛極，手足青過節者，旦發而夕死……”，“心痛者，亦有頑痰死血”，明代秦景明《癥因脈治》記載：“胸痹之因……痰凝血滯”。萬全《萬氏家傳保命歌括》謂：“瘀血痰飲之所沖，則其痛掣背……手足俱青至節，謂真心痛”，明確指出瘀血為胸痹的病機。

“熱”邪致心痛的理論淵源，在《素問·刺熱》中有“心熱病者……數日乃熱，熱爭則卒心痛”的記載。《素問·厥論》謂：“心痛引喉，身熱，死不可治”，論述了身熱是心痛的癥候之一。《諸病源候論》有“壅瘀生熱，故心如懸而急”的記載，提出熱邪可以致心痛。金代劉完素正式提出了“熱厥心痛”這一病名。清代王清任在《醫林改錯·積塊》中明確指出：“血受熱則煎熬成塊”，為后世醫家從瘀熱論治胸痹心痛奠定了基礎。

2 “陰虛為本，瘀熱為標”病機的客觀基礎

根據流行病學的統計，冠心病的發病與年齡呈正相關，且老年多并發高脂血癥、糖尿病、痛風及肥胖等多重心血管危險因素。唐教授認為中年向老，腎元虧虛，精氣漸衰，髓海漸空，臟腑功能亦隨之衰弱。肝腎乙癸同源，精血互生，若腎水不足，水不涵木，則肝陰亦虧?？梢?，肝腎功能減退，精血虛衰不能化陰潤燥滋養臟腑，導致脈道不利是動脈粥樣硬化不可忽視的一面[1]。

近年來對瘀血在冠心病發病中的作用亦多有探討，認為冠心病之冠狀動脈中的粥樣斑塊及血脂、血黏度等的增高即是“瘀”。除了“瘀”之病理因素外，“熱”之病理因素在冠心病發病中也越來越受到重視。隨著現代醫學對冠心病發病機理及相關危險因素的深刻認識，現代中醫認識到“熱”的病理因素在冠心病病程中具有重要作用，炎癥反應在冠心病發生、發展及造成斑塊不穩定引發急性心血管事件中扮演了重要的角色，而炎癥反應與中醫 “熱（毒）”的認識不謀而合。此外，引起冠心病的常見危險因素如高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙等無不存在著“熱（毒）”致病的病機方面，如高脂血癥發病多由于嗜食肥甘厚味、恣飲烈酒等損傷脾胃，釀生痰熱等“熱”之為患，而吸煙作為火熱病因更具有“熱”邪為患的病機特點。總之，“瘀熱”在冠心病發病中起重要作用。近年來，借助現代科學技術和手段，從不同層次研究瘀熱證型微觀變化的評價指標取得了一定進展，主要包括：炎癥標志物相關性、細胞因子相關性、血管內皮細胞功能、血小板功能變化、血液流變學指標異常、凝血與纖溶平衡失調，這即是冠心病瘀熱為病的病機本質[2]。

3 治療原則及驗方介紹

唐教授在冠心病認識的基礎上結合多年的臨床經驗，遵循中醫辨證論治原則，治療宜標本兼顧，以養陰活血，清熱解毒為法。唐教授針對肝腎陰虛的發病基礎，重視滋養肝腎以扶正，而對于瘀熱蘊毒損絡的病理機制，則重在活血清熱解毒以祛邪。解毒可減輕或消除毒邪對人體的直接損害，使臟腑經絡氣血功能得以恢復，從而起到 “邪退正安”與“正勝邪退”的作用。及時清解熱毒，既可清除疾病之因，又可治療疾病之果，使瘀化絡通、熱解毒去而病可愈，對動脈粥樣硬化的治療具有重要意義。方擬黃芪生脈飲、自擬蘆黃顆粒加減。

黃芪生脈飲是生脈散演變而來，由黃芪、黨參、麥冬、五味子組成。方中黃芪、黨參益氣，麥冬甘寒養陰清熱，五味子味酸甘能滋陰。這四味藥一起相得益彰，共奏益氣養陰之功?，F代藥理證實，黃芪對心肌具有明確的強心作用，對心肌缺血、缺血/再灌損傷均具有明顯的保護作用。黃芪總提物及黃芪有效成分可以通過調節心肌能量代謝過程中的關鍵酶類、能量代謝相關轉運體以及能量產生/儲存相關因素，從而糾正心衰時心肌能量底物選擇和利用等力能學過程的紊亂，并最終改善心衰心肌的機械收縮力學性能[3]。黨參能改善內、外源性脂質代謝紊亂，從而可有效地預防高脂血癥及動脈粥樣硬化。麥冬有抗心律失常和擴張外周血管的作用；麥冬、五味子有提高耐缺氧能力作用。

蘆黃顆粒由何首烏、黃精、姜黃、紅花、虎杖、漏蘆組成。選用溫而不燥、補而不膩的何首烏以平補肝腎，配伍藥性溫和、不燥不烈的黃精，起滋養肝腎、填精生髓之功效，共為君藥；姜黃、紅花為臣，達行氣活血、通利血脈；佐以漏蘆、虎杖，清熱解毒、活血通絡，助首烏、黃精養肝益腎，增姜黃、紅花之通利脈絡。如此瘀除熱解毒去，氣血調達，陰陽平和。其中清熱解毒藥之配伍，對于動脈粥樣硬化瘀熱蘊毒的治療，意義重大。觀蘆黃顆粒方之選藥，組方合理，用藥精悍，雖品不多，但配方巧妙，每藥均針對動脈粥樣硬化的發病機理而設。取何首烏、黃精之滋養肝腎，既可養陰，又能清熱，所謂“壯水之主，以制陽光”；取姜黃、紅花之通利血脈，既可化瘀，又可行氣，所謂“氣行則血行”；取虎杖、漏蘆之清解，既可清熱解毒，又可化痰利濕。諸藥共奏補益肝腎、活血化瘀、清熱解毒之效。全方以養陰活血清解為治[1]。

唐教授在臨證中特意提醒，對于冠心病中的急性冠脈綜合征，是因為冠狀動脈內斑塊的不穩定，特別是斑塊破裂，血小板活化，血小板聚集引起的急性心肌梗死，根據“有形之瘀塞不能速化”，故推薦行冠狀動脈造影術，必要時行介入治療。

4 特殊類型冠心病的診治

變異性心絞痛是冠心病中一個特殊類型，從現代醫學對其發病機理的認識來看，變異性心絞痛的發生機制有別于冠狀動脈狹窄所致的冠心病，而是由于冠狀動脈的痙攣所致。變異性心絞痛常常安靜時發病，夜間及凌晨多見，發作時心電圖ST段抬高，持續數分鐘緩解，發作過后心電圖ST段下降，不出現病理Q波。唐教授認為，中醫對疾病的認識也應當隨著現代醫學的發展而發展，要吸納有益的部分，臨證中盡量做到衷中參西。據此，根據變異性心絞痛的突發性、陣發性的發病特點與傳統中醫“風”邪致病的特點極其相似。《素問·風論》云：“風者，善行而數變?！薄皵底儭睘樽兓喽耍L邪為病，多變幻而迅速無常。又《諸病源候論·心痛病諸候》曰：“心痛者，風冷邪氣乘于心也?！闭f明風邪乘于心，致心絡阻滯或心絡痙攣，可卒發心痛。由此可見，風邪致病為變異性心絞痛的病機之一。此外，人體生命現象與自然界的晝夜時辰變化是同氣相求的，變異性心絞痛為夜間及凌晨發病，彼時陰寒較甚，寒主收引，則寒凝血瘀，故易發病。綜上，變異性心絞痛的病機因素為“風邪”、“寒邪”。在治療上，唐教授根據“無形之攣急可以即圖”的理念，針對“風邪”、“寒邪”，加用祛風活血，散寒止痛藥，如鉤藤、水蛭、桂枝、薤白等，常常效如桴鼓。

5 病案舉隅

莫某，女，77歲。2011年4月21日初診。

患者發作性胸悶8年。2003年行PCI術，于左回旋支植入支架1枚。2006年始活動后胸悶，含服硝酸甘油后可緩解。刻診：患者時有胸悶，咽部不適感，心悸，夜寐欠安，易醒，夢多，納食一般，大便日行1~3次，尚成形，舌質紅、苔薄白，脈細弦結。有高血壓病史，目前服用“氫氯噻嗪片、美托洛爾片、氯沙坦鉀片”降壓，血壓控制在160~140/90mmHg，甘油三酯升高，糖耐量減退，心電圖查頻發房性期前收縮。中醫診斷：胸痹心痛（氣陰兩虛，痰瘀痹阻）；西醫診斷：冠心病心絞痛，高血壓病。病機乃心脾氣陰不足，痰瘀內結，心脈不暢。治以益氣養陰，活血化瘀。方用血府逐瘀湯合黃芪生脈飲加減。處方：

紫丹參 15g，川芎 10g，紅花 10g，炒枳殼 10g，廣郁金10g，甘松 10g，生黃芪15g，炙黃精 15g，太子參15g，麥門冬 10g，五味子 6g，葛根 10g，炒白術 10g。常法煎服。

2周后，患者胸悶心慌減輕，活動后稍感不適，輕度氣短，夜寐稍有改善，舌苔前半少露質，舌淡紅，脈細緩，時有結代。仍從心脾氣陰不足，痰瘀內結治之。前方酌加養心安神之品，炒棗仁、炒延胡索。經調治兩月，患者胸悶、心悸基本消除，每日能寐6小時左右，血壓控制于140/80mmHg左右，動態心電圖查期前收縮趨于減少。

按：本例患者為氣陰兩虛，痰瘀內結，心脈不暢之胸痹癥?！督饏T要略》對胸痹心痛病機進行了高度的概括總結，著重指出“陽微”是胸中陽氣不振，上焦陽虛；“陰弦”是陰寒太盛，濁陰內結，瘀血停著之證。唐教授認為隨時代變遷，疾病亦在發生變化?！瓣栁㈥幭摇崩斫鉃楸咎摌藢嵏鼮榍‘敗１景赣泄谛牟　⒏哐獕翰?、高脂血癥，活動后胸悶，心悸，夜寐易醒，舌質紅、苔薄白，脈細弦結。辨證結合辨病，病機乃氣陰兩虛，痰瘀內結，心脈不暢。關于胸痹治療傳統主要采用通陽泄濁，行氣宣痹。這也是張仲景的學術思想?！督饏T要略》設“胸痹心痛短氣病”專篇，從其描述之主癥及列舉之主方，秦伯未認為“胸痹”不限于冠心病，而“心痛”則包括上腹部胃脘痛等在內。故針對冠心病心絞痛之病機，強調“氣滯則血瘀”?；钛鰟t是近代更為重要的治療大法。說明冠心病心絞痛的治療是后人在《金匱要略》的基礎上又有“辨病”論治的進步。半個多世紀以來，活血化瘀方藥的研制及其機理的深入，明顯推動了整個中醫學術的發展。本案以血府逐瘀湯合黃芪生脈飲加減，酌加養心安神之品，標本兼顧，故收良效。

[1] 劉春玲．蘆黃顆?？箘用}內膜損傷術后兔動脈粥樣硬化的實驗研究．南京中醫藥大學，2006

[2] 唐蜀華，范群麗.“瘀熱”病機本質探析──周仲瑛國醫大師“瘀熱”相關學術經驗發微之四．江蘇中醫藥，2014，46，（10）：1

[3] 王玉敏.黃芪總提物及黃芪有效成分治療心衰的心肌力能學機制研究．中國中醫科學院，2012