腫瘤中醫治療“無癥可辨”之應對與探討

鄭 翔郭 勇

（1.浙江中醫藥大學，浙江杭州310053；2.浙江省中醫院，浙江杭州310006）

腫瘤在某些發生發展階段可能不產生任何癥狀，這是中醫臨證時的難題，因為傳統的辨證方法建立在全面分析判斷癥狀、體征的基礎上。產生“無癥可辨”的原因有：（1）腫瘤處于早期階段，生化病理已發生變化，由于“內變”——“外應”系統中間環節失常而未表現于外；（2）隨訪期病人已完成相關治療，病情處于恢復階段，病人未有明顯不適，尚需中醫維持治療以防復發；（3）由于中醫宏觀辨證的局限性，診療手段不完善，不能感知證實機體發生變化的一些客觀指標，如腫瘤指標、免疫功能；（4）對癥、證與病機、證候之間的內在聯系缺乏深入認識。由此可見，“無癥可辨”是腫瘤常見的一個證型[1]。

上述原因前三者為客觀因素所致，最后一點應由醫者提高自身的素質修養來改善。我們需明確“無癥可辨”非“無證可辨”。證是疾病過程中某一階段或某一類型的病理概括，一般由一組相對固定的、有內在聯系的、能揭示疾病某一階段或某一類型病變本質的癥狀和體征構成[2]。它是中醫建立治療原則的依據。癥，指患病時病人主觀上發生的異常感覺及臨床檢查到的異常體征，是疾病過程中表現出的個別、孤立的現象[3]。癥可通過四診獲得，是中醫辨證的基本切入點，而無癥狀的“隱證”常使傳統的辨證論治束手無策，醫者必須另辟蹊徑。現將如何應對腫瘤“隱證”探討如下。

1 詳查四診，見微知著

有諸內，必形于諸外。機體陰陽平衡失調引起疾病，必有某些外候細微的異常。臨證中很可能由于病人的表達描述方式不準確致不能獲取正確信息，所以醫者必須通過詳實地望、聞、問、切盡可能獲取全部臨床資料，不可省略任一步驟，包括問取病人未描述的和一些容易忽略的細節如面色、皮膚、性格、形體、年齡、性別、起居，也可從側面反映病機，即使確實未有任何癥狀描述，也可通過舌質舌苔、脈象做出初步診斷。如肝癌患者舌下脈絡曲張，手掌泛紅，口唇干紅絳，乃瘀熱內結證；肺癌化療后面色蒼白，舌質淡體胖邊有齒痕、苔滑潤，脈象滑，乃脾虛濕盛證。同時可結合現代實驗室檢查結果，將微觀檢驗結果應用到宏觀辨證中來探討病機。現代研究證實，某些理化結果確實與機體陰陽虛實、氣血津液、臟腑失調有一定關系。如T細胞、B細胞可反映機體的免疫狀態，進一步反映人體正氣強弱，放化療后免疫功能低下的可予女貞子、墨旱蓮、靈芝滋陰扶正，促免疫細胞增殖；腫瘤指標升高反應熱毒內伏，可予半枝蓮、半邊蓮、白花蛇舌草清熱解毒抗癌[4]。微觀辨證是現代醫學彌補中醫四診上的不足，可作為中醫宏觀辨證的延伸和補充，較傳統的辨證方法更能體現疾病本質，是現代中醫師必須學習和掌握的技能，并有學者把它列入中醫常規辨證手段之一，創立“五診合參”——四診合參加器診[5]。

2 因人制宜，體質辨證

《素問·至真要大論》曰：“謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之。”對病機十九條未及的癥狀，不必拘泥于常規的辨證方法（八綱辨證、三焦辨證、臟腑辨證、六經辨證、衛氣營血辨證等），可嘗試從其他層次去認識疾病，如體質辨證。體質是人類個體在生命過程中，由遺傳性和獲得性因素所決定的表現在形體結構、生理功能、心理活動方面綜合的相對穩定的特性[6]。它決定了對病邪的易感性和耐受性，發病的傾向性，可闡釋病理變化，從而指導辨證。《醫宗必讀·積聚》曰：“積之成者，正氣不足而后邪氣居之。”這里的正氣泛指機體的抗病能力。可見惡性腫瘤的發生與體質偏頗有關，體質狀態是正氣強弱的外在表現。張向農等[7]通過調查研究發現355例腫瘤患者中偏頗體質占82.54%，胃腸癌中居于前2位的是陽虛質和氣虛質，差別不大；肺癌患者中最常見的是氣虛質，其次是陽虛質；及有學者[8]認為原發性肝癌患者中最常見的是氣虛質、氣郁質及血瘀質這三種體質類型。不同體質還可以影響證候的轉歸和疾病的預后。胡學軍等[9]分析151例肝癌患者的體質，發現氣虛證、陽虛質和濕熱質預后不佳。因此，醫者應多關注病患體質，按需做好提早防護，提高療效。

體質是證候形成的背景，二者關系密切，據此王琦教授提出了“辨體論治”[10]，即以人的體質為認知對象，對體質進行“因人制宜”的干預措施，選擇相應的治療方法，為無癥狀疾病的辨治指明了方向。它是“因人制宜”理論的升華，根據體質辨證有利于復雜繁瑣、難以歸類的證候簡單化，加快辨證過程[11]，更有學者認為“治本”即是“治體”。辨體論治在臨床上確有療效。錢彥芳通過辨體治療直腸癌術后腫瘤指標升高而無任何癥狀的患者，數劑后腫瘤指標下降，療效明顯，并強調治療腫瘤需根據體質持續用藥[12]。戴紅芳等[13]通過體質辨識調養消化道腫瘤術后患者，發現白蛋白、血紅蛋白、免疫功能均較前改善。此外，辨體論治特別適用于隨訪期患者，此類患者通常已無明顯癥狀，但仍有相當的腫瘤復發率，治療以調整體質平和為主，如年邁者體質漸衰，可予以扶助正氣為主；平素情緒憂郁，遇事不舒者，往往屬氣郁質，可予疏肝理氣；嗜食肥甘厚膩，舌苔膩，體胖者，屬痰濕質，可予化痰燥濕等等。

3 以病代證，辨病論治

《黃帝內經》、《傷寒論》、《金匱要略》等古代文獻中均有大量病名的記載，如“腸覃”、“石瘕”，在病名之下才有證候的分型，說明在中醫誕生時辨病論治與辨證論治其實是并重的。近代中醫只知辨證論治，殊不知辨證論治不可替代其他診療模式，正是這種“越俎代庖”又不堪重負之勢影響療效，使中醫備受質疑。辨證論治的局限性使醫者開始著眼于辨病論治，特別是此類隱證。許多早期腫瘤無癥可辨，如拘泥于辨證論治會貽誤病情，辨病論治的優勢是可以借鑒由現代實驗室理化結果和影像結果得出的西醫疾病診斷，結合中醫基礎理論建立治療原則。如劉魯明[14]強調辨病論治在胰腺癌中的重要性，均可予清胰化積法，藥選天南星、半枝蓮、白花蛇舌草、絞股藍、白豆蔻。郭師認為大腸癌可予藤梨根、虎杖根、水楊梅根清熱通腑，肺鱗癌可予三葉青、金蕎麥、巖柏草、白毛藤清熱解毒，臨床療效顯著[15]。然而辨病論治必須與辨證論治相結合，切莫形成“中藥西用”的局面。如某些病人體質虛弱，正氣不足，還一味地予清熱解毒攻下，妄想依據其現代藥理學結果殺滅腫瘤細胞，非但不能縮小瘤體，反更利于產生邪盛正衰。此時應根據邪正盛衰的主次權衡輕重先后用藥。

4 以無示有，防治未病

幾乎所有腫瘤都有復發傾向，即使治愈了也不應該完全以常人方式生活。中醫腫瘤門診隨訪病人中并不都是癥狀繁多，生活質量差的，相反大部分是外表看不出是病患的壯實者。包括某些癌前病變病人，隨訪期病人，甚至輔助治療期的病人。此類病人力求通過中醫治療達到預防癌變、轉移及相關放化療不良反應。中醫歷來注重“治未病”：（1）未病先防。如某些病人有家族腫瘤病史，屬高危人群，應做好早期預防，生活起居、飲食七情上必有節制，并在疾病發生前可通過辨體質進行針對預防性用藥；放化療期病人可予配合中藥預防毒副作用，如健脾益腎預防骨髓抑制，活血化瘀增加放療敏感性等。（2）既病防變。某些病人自我感覺無明顯不適，因病理報告顯示良性潰瘍或異型增生求治以防癌變，可適當予以益氣活血解毒。（3）既變防進。對于已患腫瘤的病人，更應通過上述辨病論治、辨體論治進行腫瘤治療，達到陰平陽秘，防止轉移；隨訪期患者可長期予中藥維持治療，調整體質平和，預防復發。并有研究顯示肺癌患者中陽虛證由于免疫監視紊亂、免疫功能低下更易轉移復發，如確實為陽虛證的應加強用藥[14]。

一言以蔽之：無癥可以找證，無癥亦能辨證，無癥亦可辨體，無癥亦可辨病，無癥亦可施治[17]。結合多種辨證方法，應用中醫基礎理論找到治療的突破口，借鑒現代醫學先進檢測方法，相得益彰，是對應腫瘤“無癥可辨”的基本思路。

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[6] 孫廣仁.中醫基礎理論.北京：中國中醫藥出版社，2008:195

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[17] 段娟.如何應對“無癥可辨”.江蘇中醫藥，2009，41（2）：66