夏桂成國醫大師調治復發性流產經驗探賾

談 勇 胡榮魁

（南京中醫藥大學附屬醫院夏桂成名老中醫工作室、江蘇省中醫院生殖調節研究所，江蘇南京210029）

流產是妊娠期的常見病和多發病。復發性流產是指連續2次或2次以上發生自然流產者，經典的理論將連續發生3次或3次以上的自然流產定義為習慣性流產。近些年由于環境污染、現代疾病益發增加，妊娠以后的早期及晚期流產增加，而且胚胎停育、反復多次流產，使得人們健康地孕育受到了極大的影響。

中醫婦科學歷來將本病病因病機責之為沖任虛損，胎元不固。主要在于母體多有腎虛、氣血虛弱、血瘀之因素，胎元則由父母先天稟賦決定，先天腎虛精弱，以致胎元不健，易于屢孕屢墮。夏桂成教授認為，該病主要原因有腎虛子宮封藏失固，故屢孕屢墮，也有心腎失濟，陰陽失衡，心肝之火擾亂胞宮，胞宮不寧而致屢孕屢墮，還有因腎氣虛累及脾氣亦虛，脾腎虧虛，后天不能及時補養先天而致屢孕屢墮。其次，精神刺激、工作壓力以及家庭境遇等均可能作為導致臟腑功能失調的病因，使得胎失所系，胎墮難留。中醫藥的保胎治療具有悠久的歷史，積累了豐富的經驗。夏桂成教授更是獨具心得，他在六十載的醫療實踐和理論探討中，秉承前賢之說，又不斷創新，蘊含深刻的治療哲理和獨到的醫學經驗，將中醫精髓融入現代流產疾病的診治之中，充分展示了其精湛的醫術。本文初步總結其臨床經驗，并列舉典型病例，供同道參閱。

1 益腎疏肝清心，養血寧神，潤澤胎元

《傅青主女科》中云：“大凡婦人之懷妊也，賴腎水以蔭胎，水源不足，則火易沸騰……水火兩病，胎不能固而墮矣。”夏老宗此學說，強調妊娠需要有腎精充實、血海滿盈、陰津潤澤、陽氣健旺等，才能協助構精成胎；若腎氣虛弱，腎陰虧損，則精卵不實；沖任受損，血海不能滿盈，自然不足以養胎安胎。治療宜重補肝腎，大補奇經，涵養沖任，充盈血海。常用大補奇經之法，方如滋陰固宮湯等，善用炙鱉甲、炙龜版、牡蠣、阿膠、紫河車等，酌情選擇二三。這些藥物有時過于滋膩礙胃，應當注意運化脾胃，務使藥達病所，發揮作用。

病案1.吳某，女，39歲，已婚，公司職員。初診日期：2012年1月5日。

主訴：結婚16年，間斷胚胎停育10次，末次胚停清宮術后，未避孕1年未孕。皆為孕35～70d間“胚胎停育”，保胎治療無效，末次胚停清宮術后，現未避孕1年未孕。月經史：初潮14歲，周期7/25d，經量中等，經色黯黑，有血塊，痛經不著，經間期錦絲帶僅3～4d。婚育史：0-0-10-0。L.M.P2011年12月15日。現周期第20天，基礎體溫未測，腰部時酸，時有大便偏軟，經前乳脹，夜寐夢多，難以入睡，白帶偏黃，煩躁易怒，脈象弦細，舌紅苔膩。甲狀腺功能正常。中醫診斷：1.不孕癥，2.滑胎；西醫診斷：1.繼發性不孕，2.習慣性流產。辨證屬腎虛偏陰，心肝郁火，夾有血瘀。經前期予以補腎健脾，寧心安神論治，毓麟珠加減。處方：黨參15g，蒼白術（各）10g，茯苓 10g，廣木香 9g，砂仁（后）5g，赤白芍（各）10g，川斷 10g，杜仲 15g，鹿角霜 10g，紫石英（先）10g，五靈脂 10g，制香附 10g，烏藥 10g，蓮子心 5g，青龍齒（先）10g，合歡皮 10g。9 劑。

2012年2月12日二診：L.M.P 2012年2月6日，經量中等，無血塊及痛經，5天即凈，白帶量少，略感乳脹，二便尚調，夜寐尚安，情緒易怒，脈象弦細，舌紅苔膩。封閉抗體檢查均為陰性，未查宮腔鏡。經后期予以滋陰益腎，疏肝解郁論治，滋腎生肝飲加減。處方：枸杞子 10g，鉤藤 10g，白芍 10g，淮山藥 10g，山萸肉 9g，丹皮 10g，茯苓 10g，川斷 10g，寄生 10g，制蒼白術（各）10g，廣郁金 10g，合歡皮10g，炙龜版（先）10g，生黃芪 15g。8 劑。此后繼以補天種玉丹加減，處方：丹參 10g，赤白芍（各）10g，淮山藥 10g，山萸肉 9g，丹皮 10g，茯苓 10g，川斷 10g，菟絲子 10g，杜仲 15g，鹿角霜 10g，五靈脂 10g，荊芥6g。7劑。

2月28日三診：L.M.P2012年2月6日，5天已凈。刻下：周期第23天，見拉絲樣帶下3d，BBT高溫相，煩躁，烘熱汗出，腰部酸甚，胃脹噯氣，腹脹矢氣，大便時溏，排出不爽，夜寐尚可，脈象細弦，舌紅苔膩。經前期予以健脾益腎、行氣和胃論治，健固湯合越鞠丸加減。處方：丹參10g，黨參15g，蒼白術（各）10g，茯苓 10g，廣木香 9g，砂仁（后）5g，赤白芍（各）10g，川斷 10g，杜仲 15g，鹿角霜 10g，五靈脂10g，制香附 10g，鉤藤 10g，蓮子心 5g，合歡皮 10g，佛手片6g。6劑。此后經期繼以五味調經散加越鞠丸，處方：制蒼術10g，制香附10g，生山楂 10g，丹參10g，赤芍 10g，茯苓 10g，川斷 10g，川牛膝 10g，澤蘭葉 10g，益母草 15g，五靈脂 10g，肉桂（后）5g，廣木香9g，延胡索10g。7劑。

根據該患者月經周期的變動，更換方藥進治9個周期，于同年11月16日來診：停經45d（L.M.P 2012年10月2日），晝間嗜睡，夜寐尚安，大便2日一行，胃納不馨，血查E2607pg/mL，P 23.1ng/mL，β-HCG 156.8miu/mL。診為早孕。因既往曾于妊娠50日左右胚胎停止發育、自然流產，即刻擬養血補腎，和胃安胎。處方：白芍10g，淮山藥10g，山萸肉9g，炒川斷 10g，杜仲 10g，寄生 10g，菟絲子 10g，苧麻根 20g，竹茹 6g，佛手 6g，陳皮 6g，砂仁（后）5g。 7劑內服。

11月27日診：停經56d，始終腰酸，夜寐欠安，二便雖調，自覺惡心，小腹脹痛，脈見細弦，舌紅苔膩。家屬要求住院安胎治療。繼續予以上方加黃連3g、蘇葉 6g、茯苓神（各）10g、蓮子心 5g，7 劑內服，并入院調治。

12月3日診：停經62d，入院1周仍感腰酸，夜寐欠安，白帶不多。B超提示：早孕（宮內見2.0cm×1.0cm的妊娠囊，囊壁完整光滑，未見明顯胚芽組織）， 血性激素：E21741pg/mL，P 31.24ng/mL，β-HCG 97044.0miu/mL。擬養血補腎，理氣安胎。處方：白芍10g，淮山藥 10g，山萸肉 9g，菟絲子 10g，杜仲 15g，寄生 10g，蘇梗 6g，苧麻根 15g，廣陳皮 6g，廣木香6g，茯苓神（各）10g，炒川斷 10g。7 劑內服。

12月11日診：停經70d，腰部作酸，夜寐尚安，左少腹不適，惡心時吐，見有酸水，二便尚調，脈象細滑， 舌紅苔膩。 E21880pg/mL，P 30.04ng/mL，β-HCG 132432.0miu/mL。B超：宮內早孕 （妊娠囊4.4cm×2.6cm，內見胚胎回聲及胚心搏動）。擬養血補腎，抑肝和胃之法：白芍 10g，淮山藥 10g，山萸肉9g，菟絲子 10g，杜仲 15g，寄生 10g，蘇梗 6g，苧麻根15g，蘇葉 6g，黃連 5g，廣陳皮 6g，炒竹茹 6g。 7 劑內服。

12月18日診：早孕77d，腰酸未減，夜寐尚安，二便調暢，白帶時有，腹痛偶作，乳脹，脈細滑，舌紅苔膩。 血查 E21333 pg/mL，P 20.89 ng/mL，β-HCG 130969.0 miu/mL。B超：宮內妊娠囊見胎心（2012-12-17）。仍宗前方論治。

12月31日診：早孕89d，無腰酸及小腹隱痛，僅夜寐夢多。12月 29日血查 E21884pg/mL，P 28.87ng/mL，β-HCG 87427.0miu/mL。 B 超：胎兒成形。擬養血補腎，益氣固胎，佐以寧心安神之法。處方：白芍 10g，淮山藥 10g，山萸肉 9g，杜仲 15g，寄生10g，菟絲子 10g，苧麻根 20g，蘇梗 6g，黃芪 15g，太子參 30g，炙升麻 5g，蓮子心 5g，茯苓神（各）10g。 7劑，顆粒劑。

2013年1月7日診：早孕96d，腰酸，夜寐安，頭暈，白帶時有。脈細滑，舌紅苔膩。擬養血清熱，益氣補腎安胎。處方：白芍10g，淮山藥10g，山萸肉9g，菟絲子 10g，杜仲 15g，寄生 10g，蘇梗 6g，苧麻根15g，大生地 10g，蓮子心 5g，鉤藤 10g，太子參 30g，生黃芪15g。7劑內服。

1月 15日診：早孕 104d，頭暈，白帶時有，納可，眠差，二便調，脈滑帶弦，舌紅苔膩。B超：胎兒完全成形。按上法調治，足月分娩得一子。

病案解析：夏老認為，妊娠胎漏、胎動不安患者，在停經30、50、70天（包括90天）時發生流產墮胎的概率較大，3、5、7奇數時刻是發病的關口，也是安胎的關鍵時期，即其所說的“3、5、7奇數律”理論。我們從近年來收集的住院安胎病例中發現，患者出現陰道出血、腰酸、腹痛等先兆流產癥狀的時間，大多集中于這些奇數時刻，尤其是滑胎患者，甚至到妊娠5個月、7個月左右也屬危險時機。《婦嬰之寶》有記載：“凡遇三、五、七月份尤易墮胎，下次復墮，輒亦如期。”《景岳全書·婦人規》在“數墮胎”門中亦提出：“所以屢見小產、墮胎者，多在三個月及五月、七月之間，而下次之墮必如期復然。”因此，我們在臨床安胎治療時，凡在停經逢3、5、7奇數時，尤其要關注妊娠患者的陰道出血量、色、質及伴隨的腹痛、腰酸、惡心嘔吐等癥狀以及心理情志變化，要注意激素水平的波動，調整安胎方藥。一般加強藥味、藥量，嚴密觀察激素水平的波動，若激素遞減時，最好采取措施避開危險期，同時在此刻要進一步強調患者絕對臥床，安心靜養，切記避免外界不良因素干擾。

2 益腎寧心，交濟心腎，靜養胎元

心藏神而主血脈，心屬火，位于上焦；腎主水，位于下焦。然《素問·評熱病論》云：“胞脈者，屬心而絡于胞中。”《傅青主女科》中也多次提到：“胞脈者上系于心”，“胞脈者系于腎”，“胞脈者上通于心而下系于腎”。可知在經絡上胞脈與心腎相連，在功能上相互為用，須心腎相交，水火相濟，胞宮才能正常藏泄，胞脈胞絡才有制約，妊娠后胞宮方得安寧，胚胎才能生長發育。我們在臨床上也觀察到胎漏患者大多有多次流產病史，所以受孕后心理特別緊張，心煩不安，夜不能寐，以致心腎不能相濟，子宮失于固藏。可見心-腎-子宮軸系統的平衡和協調，是安胎的前提，若這一系統功能失常，則發生胎漏、胎動不安和滑胎，且在安胎治療過程中，如不能調整好心腎與子宮的關系，不能保持良好的心態，保胎也難以成功。因此夏老提出心-腎-子宮軸功能失常是流產病機關鍵。

病案2.李某某，女，35歲，工人。初診日期：2011年10月31日。

患者自然流產6次，清宮5次，月經量少1年，檢查提示子宮內膜菲薄。周期5/28，L.M.P2011年10月20日，刻下周期第12天，白帶尚少，腰部作酸，兩少腹時有隱痛，夜寐多夢，二便尚調。脈弦，舌紅苔膩。經后中期論治，二甲地黃湯合菟蓉散加減。處方：炙龜版 10g，赤白芍（各）10g，淮山藥 10g，山萸肉 9g，丹皮 10g，茯苓 10g，川斷 10g，菟絲子 10g，杜仲 10g，肉蓯蓉 10g，炙鱉甲 10g，荊芥 6g，蓮子心 5g。5劑。此后連續服用補天種玉丹。處方：丹參10g，赤白芍（各）10g，淮山藥 10g，山萸肉 9g，丹皮 10g，茯苓 10g，川斷 10g，菟絲子 10g，杜仲 10g，鹿角霜 10g，五靈脂10g，荊芥6g。12劑。

二診至七診歷時5個月，連續就診，按照周期進行治療，經期以五味調經散加減，經后期治宜滋陰養血，大補肝腎為治療大法，其中經后期早期用歸芍地黃湯合補天種玉丹加減，經后中期，擬滋腎生肝飲加鉤藤湯，經后中末期以補天種玉丹加鉤藤湯出入，肝腎兩虛兼夾脾胃失于健運時，以二甲地黃湯加香砂六君丸加減；經前期則益腎助陽，擬右歸飲加減，痰濕偏重時結合越鞠丸，心肝火旺時配以鉤藤湯加減調治。

2012年2月22日診：停經35d，小腹不適，無腰酸，無出血，略有乳脹，夜寐欠安，夜尿1次，大便調和，脈弦帶滑，舌紅苔膩。血查E2522ng/L，P 40ng/mL， HCG 200miu/mL。 初步診為：1.早孕，2.異位妊娠待除外。繼續擬養血補腎、清心安胎之法，急當固攝胎元以治之。處方：白芍10g，淮山藥10g，黑當歸10g，山萸肉9g，杜仲15g，桑寄生10g，菟絲子10g，蘇梗 6g，苧麻根 30g，炙龜版（先煎）10g，五味子5g，蓮子心 5g，生黃芪 15g。 7 劑。

3月29日診：停經42d，復查E2607pg/mL，P 23.1ng/mL，HCG 22705miu/mL，兩腰作酸，夜寐欠安，二便尚調，白帶略有，納谷欠香，時常惡心，胃部不適，出現嘈雜，心理負擔極大，呈驚恐狀。舌質偏紅，苔膩。再擬養血補腎清心，顧護胎元。處方：白芍10g，山藥 10g，山萸肉 10g，茯苓神（各）10g，杜仲10g，桑寄生 10g，菟絲子 10g，炙龜版 10g，苧麻根15g，覆盆子 10g，黃連 3g，炒白術 10g，蓮子心 5g，蘇梗6g。8劑。

4月5 日診：停經 49d，E21015ng/L，P 22.54ng/mL，HCG 66870miu/mL，未見乳脹，嘔吐不著，納谷欠香，無陰道出血，小腹隱痛，略有腰酸，二便調。脈滑帶弦，舌紅苔膩。擬益氣補腎，清心安胎法治之。處方：太子參 30g，白芍 10g，生黃芪 25g，山萸肉 9g，菟絲子 10g，桑寄生 10g，杜仲 15g，茯苓神（各）10g，蓮子心5g，蘇梗 6g，苧麻根15g，廣陳皮 6g，炒香谷芽10g，鉤藤10g，蠶繭殼7枚。14劑。

4月20日診：早孕65d，稱服上藥2周后自覺情緒緊張得到緩解，夜寐稍安，今因家事心情波動，午后小腹隱痛，帶下有咖啡色，急來診脈見弦滑細數，舌紅苔黃膩，即以益腎清心，固攝胎元為法，選擇清心固宮湯加減。處方：炙龜版10g，淮山藥 10g，山萸肉 10g，茯苓神（各）10g，苧麻根 20g，鉤藤 12g，蓮子心 5g，黃連 5g，青龍齒（先煎）10g，炒芡實10g。服用12劑，帶下色淡黃，小腹略脹，腰部稍酸。B超檢查：宮內早孕 （妊娠囊4.0cm×2.6cm，內見胚胎回聲及胚心搏動），心情緩解，能夠安然入睡。

此后保胎治療至妊娠90d，轉入產科行圍生期各項檢查，妊娠足月分娩一子。

病案解析：經絡上胞脈與心腎相連，在功能上相互為用，故夏老認為，心腎相交，水火相濟，胞宮才能正常藏泄，胞脈胞絡才有制約，妊娠后胞宮方得安寧，胚胎才能生長發育。胎漏患者大多有多次流產病史，所以受孕后心理特別緊張，心煩不安，夜不能寐，以致心腎不能相濟，子宮失于固藏。心腎交濟，陰陽平衡和協調，是安胎的前提，若這一系統功能失常，則易發生胎漏、胎動不安和滑胎，且在安胎治療過程中，如不能調整好心腎與子宮的關系，缺乏良好的心態，保胎也難以成功。因此夏老認為心-腎-子宮軸功能失常是流產病機的關鍵。

養血補腎安胎必與心主血和心藏神功能相關。孕后陰血下聚胞宮，以養胎元，心血相對不足，心血不足則心火上炎，心神不寧，心腎不能相交，水火不能相濟，則子宮失于固藏，臨床見大多患者孕后心情緊張，胸悶心慌，心煩不寐，時見少量陰道出血、小腹抽痛、腰酸等流產先兆。故夏老強調，在養血補腎同時，注意寧心安神，調節情志，穩定心理，使心腎相交，水火相濟，胎元才能得以安固。他創清心固宮湯，即在補腎同時加入鉤藤、蓮子心、黃連、炒棗仁、茯神、青龍齒等寧心安神之品，在服藥同時尤其注重心理疏導，情志調節，心身同治。

3 通因通因，祛瘀生新，固攝胎元

中醫對于瘀血理論的認識，除有瘀血阻絡之痛癥以外，還有瘀血占據血室的出血性疾病，這類有悖于常態，屬于“瘀血未凈，新血不能歸經”的出血。所采用的治療方法多以“通因通用”祛瘀生新的方法，對于反復流產的病例，化瘀之法一般禁忌運用，故屬于稀有病例。

病案3.戴某，女，32歲，已婚。初診日期：2014年11月8日。

主訴：停經51d，陰道出血間斷發作20d。末次月經2014年10月9日，7天凈，量色質如常，停經30d陰道極少量出血，少于月經量，無腹痛腰酸等不適，于我院門診就診。 血查：E2233ng/mL，P 26.22ng/mL，β-HCG 3085mIU/mL，提示早孕。給予黃體酮注射液40mg肌注，每日1次；地屈孕酮（達芙通）20mg口服，每日2次；固腎安胎丸6g口服，每日3次。

2014年11月22日二診：陰道少量出血間有出現，其中陰道出血量多2次，日均浸滿2片衛生巾量，門診檢查血β-HCG水平提示呈倍增狀態。11月15日早孕38d時地屈孕酮片減量為10mg口服，每日3次。今B超示早孕 （妊娠囊大小約2.5cm×1.5cm，內見胚胎回聲及胚心搏動），宮腔內低回聲，宮腔積血可能，右附件囊腫（大小約4.4cm×2.3cm），因其緊張即收住院治療。

住院經過：入院時見患者停經51d，陰道少量咖啡色出血偶作，無腹痛腰酸等不適，惡心嘔吐不顯，食欲一般，夜寐尚可，大便較干，1～2日一行。曾經行“乳腺纖維瘤切除術”。初潮13歲，7天/28天，量中，色紅，血塊（+），痛經（+），L.M.P 2014 年10月9日。2010年初結婚，0-0-2-0。配偶體健。否認家族遺傳病史。根據刻下癥狀及舌苔脈象，給予清熱涼血固攝胎元，保陰煎加減治療14天，但其陰道出血，每日護墊浸滿約半片，色暗紅，無腹痛腰酸等癥狀。

12月16日請夏老會診：停經69d，陰道出血1月，量多（每日浸滿半片至1片護墊），夾有大血塊，色暗黑，時感乳脹，舌有紫氣，苔黃膩，脈弦滑有力，夜寐安，二便調。B超：妊娠囊5.3cm×4.2cm，胎兒成形，頭臀長3.0cm，孕囊周圍無回聲區3.7cm×2.0cm，透聲欠佳。夏老擬滋陰清熱，化瘀固沖之法。處方：大黃炭6g，炙龜版10g，白芍10g，炒黃柏 6g，炒川斷10g，椿根皮 10g，黑當歸 10g，生蒲黃 10g，炒蒲黃10g，炒五靈脂 10g，大薊 15g，小薊 15g，血余炭 10g，生白術10g，茯苓10g，茯神10g。 4劑，每日1劑，水煎服；另配三七粉1.5g，每日2次，口服。

12月21日診：12月16日當天夜間出血量多，浸滿2片衛生巾，色鮮紅，無腹痛腰酸等其他不適；12月17日晨起陰道流血量減少，浸滿尿不濕2張，色暗紅。16日晚及17日晨起服用三七粉，17日晚陰道出血已經得止，停用三七粉；今再次B超檢查提示孕囊周圍無回聲區0.6cm×0.3cm，繼以益腎安胎治療至孕75天出院。

隨訪該患者妊娠16周時唐氏篩查屬低風險，現已足月分娩一孩，健康。

病案解析：胎漏、胎動不安系出血性疾病，常法應該止血為要，該患者妊娠后，保胎治療過程中，前后出血近一月，經多種止血方藥應用，均未能奏效。夏老會診見其妊娠出血量不多，但淋漓約一月余，而B超又查見孕囊周邊積血，實屬宿瘀不祛，新血難安之狀，采用通因通用之法，用大黃炭、大小薊等化瘀止血，患者服藥當晚陰道出血量多，緊張之余請教夏老，他說“有故無殞亦無殞也”，當血止后胎漏得以控制，再重溫此案，其獨到之處實在耐人尋味。

4 結語

總之，夏老對于復發性流產、滑胎的調治，在重視益腎補氣同時不忘滋陰養血安胎；更加注重寧心安神，調節情志，心腎相濟，以穩固胎元；頑固性胎漏，審因論治，通因通因，常采用壽胎丸、膠艾四物湯、泰山盤石散、胎元飲等方變通，保胎患者無論是否具有脾虛癥狀，均需適當加入健脾和胃之品，既可旺后天生化之源，以補養先天，又有利于心腎交濟，還有助于藥食的充分消化吸收。我們常加用的健脾和胃藥物有黨參、黃芪、白術、茯苓、砂仁、蘇梗、佛手等，根據脾胃虛弱的輕重程度選擇其中1～3味加入方中則療效更佳。