辨證論治胃癌前病變ESD術(shù)后胃痞1例

★ 白潔瓊 施麗婕 (．天津中醫(yī)藥大學(xué) 天津30093;．天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 天津30093)

1 病例

患者張某，男性，66歲，胃脘痞滿5年余。間斷就診于某醫(yī)院，多次行胃鏡檢查如下:2011年7月胃鏡顯示胃竇粘膜欠光滑，片狀發(fā)紅，病理提示胃竇粘膜慢性炎癥，部分腺體輕度非典型增生，間質(zhì)纖維組織增生。2013年7月胃鏡顯示胃角胃竇粘膜粗糙，病理提示胃竇、胃角中度萎縮性胃炎，輕度活動性，腺體輕度腸化伴輕度非典型增生。2014年4月胃鏡顯示胃竇粘膜尚光滑，呈花斑樣改變，病理提示中重度萎縮性胃炎，腺體中重度腸化伴中度非典型增生。2014年11月胃鏡顯示胃角粘膜欠光滑，多發(fā)結(jié)節(jié)樣隆起，胃竇粘膜光滑，色澤紅白相間，粘膜下血管網(wǎng)清晰可見，病理提示胃角重度萎縮性胃炎，腺體重度腸化伴輕中度非典型增生;胃竇中度粘膜慢性炎癥伴淋巴組織增生，腺體輕度非典型增生。2015年2月行粘膜下剝離術(shù)(ESD)，于2015年3月復(fù)查胃鏡顯示胃角形態(tài)欠規(guī)整，水腫，凹凸不平，NBI顯示不均勻深染，腺管開口欠規(guī)整，胃竇粘膜欠光滑，粘膜紅白相間，NBI深染，腺管開口欠規(guī)整，蠕動正常，符合胃ESD術(shù)后改變。病理提示胃角輕度粘膜慢性炎癥，輕度活動性，胃竇輕度粘膜慢性炎癥。期間簡短服用抑酸劑、胃粘膜保護(hù)劑、胃腸動力藥，癥狀時有反復(fù)。

2015年4月2日初診，刻癥:胃脘痞滿間作，噯氣，時腹痛，大便2－3次/日，不成形;晨起口干不欲飲，無惡心嘔吐，納少，寐可，尿頻尿急。舌淡暗苔白，脈弦。予中藥7付如下:柴胡10g，白芍20g，炒白術(shù)20g，茯苓10g，制吳茱萸3g，黃連6g，海螵蛸20g，浙貝母10g，鍛瓦楞子30g先煎，紫蘇葉10g，醋香附10g，厚樸10g，麩炒枳殼10g，敗醬草10g，甘松6g，丹參10g，當(dāng)歸10g，沙參10g，醋延胡索10g，瞿麥10g，白豆蔻6g，砂仁6g后下，鹽益智10g，烏藥10g，炙甘草6g。水煎服，日1劑，早晚分服，共7劑。

2015年4月9日二診，藥后胃脘痞滿及腹痛減輕，仍噯氣，大便1－2次/d，尚成形，尿仍頻急，舌暗苔白，脈弦。前方去枳殼，加旋覆花10g包煎、代赭石10g先煎。共7劑，煎服法同前。4月16日三診，藥后諸癥減輕，原方繼服14劑。4月30日四診，時發(fā)胃脘痞滿，偶有噯氣，仍口干，大便1次/d，成形便，夜尿頻，舌暗減輕，苔白，脈弦。前方白芍改為10g，去海螵蛸、浙貝母、厚樸、敗醬草，加麥冬10g，共7劑，煎服法同前。5月7日復(fù)診，偶發(fā)胃脘痞滿，口干緩解，夜尿減少，未發(fā)噯氣，原方去旋覆花、代赭石，繼服14劑。5月23日再診，未訴明顯不適，繼服前方7劑以資鞏固。隨訪1月未復(fù)發(fā)。

2 討論

關(guān)于胃癌的發(fā)生，目前認(rèn)可的模式［1］為:慢性萎縮性胃炎、胃粘膜腸上皮化生、胃粘膜不典型增生或稱異型增生、胃癌。其中腸上皮化生、不典型增生是胃癌的癌前病變。預(yù)防胃癌的有效措施就是早期發(fā)現(xiàn)并逆轉(zhuǎn)和消除胃癌前病變。ESD是指利用普通或有特殊用途的內(nèi)鏡，選擇合適的電刀，通過高頻電將消化道病變部的黏膜整片地與黏膜下層剝離開來的方法［2］。該患者癌前狀態(tài)進(jìn)展快，選擇了通過ESD直接去除胃癌前病變組織，以預(yù)防胃癌。但術(shù)后患者癥狀并未緩解，故就診于中醫(yī)門診。

《脾胃論》:“真氣又名元?dú)猓讼壬砩珰猓俏笟獠荒茏甜B(yǎng)之。”先天元?dú)馑靥摚蚝筇祜嬍呈б恕谝菔б恕⑶橹緝?nèi)傷，影響臟腑生理功能，久則脾胃之氣虧虛，或肝脾氣滯，甚則氣滯血瘀，漸生本病。該患者術(shù)后，病變組織雖已去除，但已虧之氣血、郁滯之肝脾、停滯之淤血尚未得到調(diào)整，故而癥狀反復(fù)不解。該患者中醫(yī)證屬肝郁脾虛、氣滯夾瘀，治以疏肝健脾，理氣活血。方中以柴胡、香附、枳殼、厚樸、蘇葉疏肝解郁、理氣消痞;重用補(bǔ)脾胃之要藥白術(shù)、并配茯苓以健脾氣;重用白芍，既與延胡索合用以柔肝緩急止痛，又與丹參、當(dāng)歸配伍以養(yǎng)血活血;黃連、吳茱萸寒熱并用以疏肝和胃，并配烏貝散、瓦楞子制酸止痛;砂仁和胃醒脾，快氣調(diào)中;沙參益病久所傷之陰津;益智仁既可溫脾止瀉，配烏藥可溫腎縮尿，配瞿麥又可通利尿道，一藥兼三用;敗醬草清熱解毒，祛瘀止痛，以泄腸濁、止腹痛，甘松開郁醒脾，白豆蔻化濕行氣溫中;炙甘草調(diào)和諸藥。復(fù)診中隨證加減，循序漸進(jìn)，療效顯著。

［1］文學(xué)貴，彭安邦．胃癌前病變研究［J］．醫(yī)學(xué)綜述，2007，13(9):676－678．

［2］劉正新．內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)和內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)［J］．中國消化內(nèi)鏡，2007，1(1):44－49．