500 例腹腔鏡診治輸卵管積水的體會

章由生，姚志娜，范秀玲，韓 婷，宋佳倫，顏 磊，趙圣蕊

(山東大學附屬生殖醫院，山東 濟南，250021)

輸卵管積水最常采用的手術方式為腹腔鏡輸卵管結扎術，即在腹腔鏡下行輸卵管近端切斷+遠端造口，在提高體外受精(in virto fertilization，IVF)臨床妊娠率、降低異位妊娠發生率方面效果較好。現回顧分析2011 ～2014 年我院收治的500 例輸卵管積水患者的臨床資料，分析總結相應手術技巧與經驗，以期與同道共勉。

1 輸卵管積水的腹腔鏡下診斷標準

輸卵管積水的診斷主要依靠有無臨床癥狀、婦科彩超、子宮輸卵管造影等評估，而金標準應為腹腔鏡探查，但目前國內外尚未形成統一的腹腔鏡下評估輸卵管功能的標準。參考國內外業內相關標準，結合我院近十年的手術病例，匯總制定了我院輸卵管病變的腹腔鏡下分級標準。Ⅰ級:輸卵管通暢或傘端粘連面積≤1/2;壺腹部黏膜皺襞正常，管腔無明顯增粗;輸卵管、卵巢周圍可有少量膜性粘連，粘連范圍≤1/3;輸卵管柔軟，無其他合并癥。Ⅱ級:輸卵管傘端粘連面積≥1/2 或完全粘連包裹，但管徑無明顯增粗、積水或小的輸卵管積水(直徑≤1.5 cm);壺腹部黏膜皺襞減少;輸卵管、卵巢周圍部分纖維性粘連，粘連范圍≤1/2;無子宮內膜異位癥、子宮腺肌癥等合并癥。Ⅲ級:輸卵管傘端完全粘連包裹;管徑明顯增粗、積水，直徑≤3 cm，＞1.5 cm，或輸卵管明顯僵硬、強直，出現盆腔靜脈逆流現象;壺腹部黏膜皺襞明顯減少;輸卵管、卵巢周圍致密粘連，粘連范圍≤2/3;可合并輕、中度子宮內膜異位癥及子宮腺肌癥等。Ⅳ級:輸卵管傘端完全粘連包裹，無傘，管徑明顯增粗、積水直徑≥3 cm;或壺腹部明顯變細，僵硬、強直;壺腹部黏膜皺襞極少或無;輸卵管、卵巢周圍致密粘連分離困難;結核性輸卵管炎，或合并重度子宮內膜異位癥、子宮腺肌癥等，冷凍骨盆。

依據以上標準評估輸卵管功能，結合患者既往病史、IVF治療情況、患者及其丈夫的意愿等因素，決定輸卵管保留或結扎。

2 輸卵管積水的腹腔鏡手術方式選擇

2.1 輸卵管積水的保守性手術即在腹腔鏡下行盆腔粘連松解+輸卵管美藍通液+傘端造口術。輸卵管病變在二級(包括二級)以下的患者，有保守性手術的指征，可保留輸卵管，行輸卵管疏通+傘端造口術;術后當月行自然周期監測卵泡發育及排卵情況，第2 個月開始準備試孕，或促排卵治療或人工授精，如半年內仍不能妊娠，可考慮行IVF 治療，不再建議行二次手術疏通輸卵管，如發現輸卵管積水，可再次行輸卵管結扎術。

2.2 輸卵管積水的根治性手術分為輸卵管切除術與輸卵管近端結扎+傘端造口術，我院采用第二種手術方式。輸卵管病變在三級(包括三級)以上的患者，應行根治性手術，即輸卵管的近端切斷+遠端造口術，不切除輸卵管，目的是最大限度地保護卵巢血運，提高IVF 的獲卵數。

3 腹腔鏡輸卵管近端切斷+遠端造口術的具體操作與技巧

3.1 結扎位置及輸卵管系膜的游離長度結扎位置多選擇在輸卵管峽部近子宮側，即緊貼子宮用單極或雙極電凝鉗切斷輸卵管(借助0.5 cm 的副損傷原理部分凝結輸卵管間質部，改變宮角環境，降低輸卵管間質部妊娠發生率)，并緊貼輸卵管斷端下緣切斷少許輸卵管系膜(游離系膜長度約0.5 cm，不能大于1.0 cm)，避免輸卵管的自我修復，同時也注重保留輸卵管系膜中段血管支。

3.2 輸卵管周圍粘連的分離程度輸卵管近端結扎遠端造口術雖然對系膜損傷小，但如果電凝輸卵管時傷及系膜或止血過程中損傷子宮動脈卵巢支，也會對卵巢的血供造成影響，因此輸卵管周圍粘連的分離應盡量恢復解剖結構，同時更注重保護輸卵管系膜的血管分支，如粘連重，不一定強行在輸卵管傘端造口，可于輸卵管壺腹部造口，達到另一目的，短時間盡量減少輸卵管的積水量。

3.3 傘端的處理方式一般采用30 W 低功率電凝針或鉗傘端“十”字開口，翻轉縫合的方法，避免短時間傘端的再次粘連。

4 預防粘連藥物的應用

我院采用反復溫鹽水沖洗盆腔，再于粘連創面上噴灑己丁糖，效果較好。

4.1 輸卵管結扎或切除對IVF 的影響(1)對于我國輸卵管積水不孕的患者，體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)術前輸卵管切除預處理可能是必要的，而且是安全的，可顯著增加患者受精率、卵裂率，提高臨床妊娠率，降低流產率。IVF-ET 術前輸卵管積水處理不影響促性腺激素刺激天數、HCG 與E2水平、獲卵數、優質胚胎率及異位妊娠率［1］。(2)輸卵管積水可對IVF-ET 的胚胎植入構成不良影響，并增加流產率，對輸卵管積水進行適當處理，有助于提高胚胎植入率，改善妊娠結局［2］。(3)輸卵管結扎或切除后大大降低了異位妊娠的發生率，我院500例輸卵管結扎手術后統計數據為0.6%，其中2 例為間質部妊娠，1 例為腹腔妊娠。

4.2 手術方式的推廣與改進對于多次下腹部手術史或前次手術記錄提示盆腔粘連重的患者，我們建議采用B 超監護宮腔鏡下輸卵管間質部栓堵的方法避免手術重大并發癥的發生，但此手術方案存在一定的失敗率。手術操作方面，我們近期采用切斷輸卵管后，用可吸收或非可吸收絲線“8”字縫合間質部，以期人為加強對輸卵管間質部的封堵。

上述為我院近年治療輸卵管積水患者的手術經驗，有不當之處還請共勉，以期早日形成輸卵管積水的規范性腹腔鏡下診斷標準及診療常規。

［1］ 趙靜，茍江.中國輸卵管積水不孕患者IVF-ET 術前輸卵管切除預處理的必要性及安全性系統評價［J］.中國循證醫學雜志，2011，11(9):1039-1040.

［2］ 李曉虹，李予.不同輸卵管積水處理方案對體外受精-胚胎移植效果的影響［J］.新醫學，2007，38(9):600-602.