警惕肺炎喘嗽規范化治療走向廢醫存藥

★ 李燁 胡瓊 邵慧 (上海市嘉定中醫醫院兒科 上海201800)

肺炎喘嗽是兒科常見病、多發病，四季均可發生。小兒肺炎喘嗽中醫診療指南［1］于2008年推出，為小兒肺炎喘嗽的診斷、治療提供了中醫標準化處理策略與方法。但是，隨著指南的實施，肺炎喘嗽臨床規范化越來越體現出過于注重病理產物而忽視病機病因的傾向，對臨床醫生的束縛越來越大，對疾病的變化發展的指導作用越發不足。規范化治療方案、選用的方劑甚至對一部分患兒的癥情缺乏很好的指導和療效，在一些情況下反而無方可用，無法可依。

首先，指南過于理論化。指南提出6個常證標準:(1)風寒閉肺證;(2)風熱閉肺證;(3)痰熱閉肺證;(4)毒熱閉肺證;(5)陰虛肺熱證;(6)肺脾氣虛證;兩個變證①邪陷厥陰證;②心陽虛衰證。雖然提出6個常證，2個變證，由于醫療條件的變遷，臨床已很少運用中醫治療邪陷厥陰證、心陽虛衰證。而在指南推出之前，汪受傳等［2］、王雪峰等［3］進行多中心的臨床研究，認為風熱閉肺證、痰熱閉肺證是兒童肺炎的主要證型。指南因此提出開肺化痰、止咳平喘為主法，核心方劑為麻杏石甘湯加減。在指南之后的文獻統計中［4］，也認為肺炎喘嗽用藥組方明顯核心化，以清熱、平喘類藥物為要，尤以麻杏石甘湯、銀翹散為主;中醫證候分布以實證為主。因此，實際臨床中，形成治療小兒肺炎喘嗽，非麻黃不能止咳，非石膏不能退熱的局面，風熱閉肺與痰熱閉肺成為事實標準，而其他標準僅僅變成一種理論存在，如此以往，一種新的廢醫存藥，最終醫藥俱廢的局面就會形成。

其次，指南的理論對中醫學的繼承也并不全面。中醫學典籍對肺炎喘嗽的認識，散在見于肺風、肺痹、上氣、喘鳴、肺脹、肺家炎、馬脾風、咳嗽、肺風痰喘、火熱喘急、風溫肺熱等證的范疇。從這些認識中可以得到以下結論，(1)肺炎喘嗽是肺系疾病，《素問·咳論》曰:“肺咳之狀，咳而喘息音”，《素問·至真要大論》云:“諸氣憤郁，皆屬于肺”，《靈樞經·五閱五使篇》曰:“故肺病者，喘息鼻張”等;《素問·痹論》“淫氣喘急，痹聚在肺”。(2)外感是病因之一，張景岳說:“六氣皆令人咳，風寒為主。”《嬰童類萃·喘論》“有風寒暑濕，邪氣相干，皆能為喘”之論。(3)屬于溫病范疇，《素問·通評虛實論》有:“乳子中風熱，喘鳴肩息”。《臨證指南醫案》:“溫邪上受，首先犯肺”。(4)也有歸屬傷寒之列，《諸病源候論·小兒雜病諸候》云:“嗽者，由風寒傷于肺也。”《幼科金針·肺風疾喘》曰:“小兒感冒風寒，入于肺經遂發痰喘”。(5)內因也可致病。《幼幼集成·咳嗽證治》說:“在小兒由…乳食不慎而致病者，尤多矣。”《嬰童百問·喘急》說:“有因食成酸傷肺氣，發虛痰作喘者;有食熱物毒物，冒觸三焦，肺肝氣逆作喘者。”第三，無論什么疾病，中醫都是通過辨證論治來實現理法方藥的。肺炎喘嗽病灶在肺，其證可由表及里，《章次公醫案》謂:“咳嗆頻而痰不爽，風襲于肺，清肅失司，進一步肺將炎矣”。由表及里的過程是一個變化的過程，變化就需要辯證，證不同治就不同，因此一味強調宣肺化痰則等于放棄了病的變化，也就喪失了中醫辯證的根本特色。由此往往會在痰、瘀未成之前不能提出確切的治療法則，喪失寶貴的治療時機，或過早的祛痰化瘀，發生藥過病所的局面。或者在有痰、瘀時一味攻瘀逐痰而傷及他臟，以致此病已，他病起。甚至會因為過早運用寒涼造成病邪內陷，而延長病程。因此過分依靠標準指南進行中醫規范化治療肺炎喘嗽，常常出現見痰治痰、見瘀化瘀這種類似西醫的對癥處理方法，在規范中抹殺了中醫的辨證論治，當無痰無瘀時就會茫然無措。

僅僅病因辨證就很難用幾條標準來描述，在外因所致的肺炎喘嗽中，凡外因就要分析風火暑濕燥寒，就不能模糊六淫的界限，不僅如此，還要透徹了解六淫的區別與聯系。肺炎喘嗽屬于溫病的一種，凡治溫熱病就要掌握存津液的一般法則;也要掌握溫病的特殊性，如熱積為火，火散為熱。熱屬氣分，虛而無形，治熱辛涼清輕散熱;火屬血分，實而有物，多附著痰、或瘀、或滯，治火當清火同時去其附著之物，不如此，效不能捷。還要注意各種溫病的季節性，如暑可夾濕，濕未必兼暑，治暑溫先用辛涼，次用甘寒，終用甘酸;治濕溫當解肌微汗或分三焦論治;因此，只注重風熱、痰熱，就會抹煞了六淫，不區分風溫、暑溫、暑濕、濕溫、溫燥、涼燥、冬溫、火毒，又如何建立治則治法?中醫治療溫病絕非是一方、一法、一藥。因此，規范只用麻杏石甘湯、銀翹散或沙參麥冬湯加減有些畫地為牢。

對于內因，有些兒童本是陰虛、氣虛體質，并非咳久、喘久才會出現肺脾氣虛，陰虛肺熱，這些情況下麻杏石甘湯、銀翹散發散解表易犯虛虛之戒，療效不如玉屏風，加減葳蕤湯，參蘇理肺丸等。因此如果依指南按圖索驥，很容易喪失治療良機，或人為造成病勢纏綿。并且，內因也并非僅僅肺脾氣虛，陰虛肺熱兩種。食積也可發熱喘咳，氣液兩傷也能久咳不愈，肝火犯肺、中陽下陷、氣虛血弱都可干咳無痰。現代研究認為兒童的體質發生了一定程度的變異，具有形盛體實、郁火內生、濕熱蘊積等特征［5］，此時，麻杏石甘湯、銀翹散不如千金葦莖湯、三仁湯、雙解散、涼膈散等，而薛生白之《濕熱論》對此的論述更為詳盡，所列方、法更能效如桴鼓。

最后，當前實際工作中，尤其是住院患兒，西醫診斷處于定性地位，當打上肺炎診斷，就會等同于肺炎喘嗽，于是只能從頭到尾的麻杏石甘湯加減，標準的執行中無法也不可能體現辨證論治的過程。實際上，以麻杏石甘湯為主方的中藥湯劑或中成藥治療病毒性肺炎患兒過程中，臨床總有效率與病毒唑無異。僅在減短住院時間方面具有一定優勢;在緩解發熱、平喘、肺部啰音吸收及胸片片影吸收其他方面療效不顯著［6］。

綜上所述，中醫治療肺炎喘嗽的規范化研究還有很多要探討的問題，僅僅用6個標準，2、3個藥方來規范治療肺炎喘嗽，會使得中醫的生存空間人為縮小，對中醫的療效不利，也就對中醫的發展不利。會導致中醫逐漸喪失辨證論治、理法方藥這些法寶，是廢醫存藥的新表現。究竟如何做才既能使治療方案有最大程度的覆蓋性，又不會喪失中醫的整體觀、個體化，都有待商榷。

［1］汪受傳，趙霞，韓新民，等．小兒肺炎喘嗽中醫診療指南［J］．中醫兒科雜志，2008，4(3):1－3．

［2］汪受傳，韓新民，任現志，等．小兒病毒性肺炎480例中醫證候研究［J］．南京中醫藥大學學報，2007，23(1):14－19．

［3］王雪峰，董丹，虞堅爾，等．兒童肺炎常見病原學分析及中醫證候演變規律的多中心隨機雙盲安慰劑對照試驗研究［J］．中醫循證兒科雜志，2006，1(3):173－176．

［4］焦珞珈，王孟清．小兒肺炎喘嗽證候分布及用藥規律文獻研究［J］．中國中西醫結合兒科學，2010(10)．398－399．

［5］魯明源．現代生活方式與人類體質演化［J］．山東中醫藥大學學報，2002，26(l):48．

［6］王子，王雪峰，魏巍，等．經方麻杏石甘湯干預小兒病毒性肺炎的Me t a分析［C］．第28次全國中醫兒科學術大會暨2011年名老中醫治療(兒科)疑難病臨床經驗高級專修班學術論文匯編:430－433．