《傷寒雜病論》“心”義探微

★ 姜義飛 徐立鵬 劉元平 (．平度市中醫院 山東 平度66700;．北京中醫藥大學 北京0009)

“心”在中醫學中是五臟之首，在藏象學說中被稱為“君主之官”，主宰著人體的生命活動，故《素問·六節藏象論》說:“心者，生之本也。”中醫學提及“心”，每每令人想到居于胸中、主血脈與神志的“心”，凡言“心”之病癥，也多認為是“君主之官”的生理功能發生異常。但是，細研《傷寒論》，并與《金匱要略》互相參照則會發現，仲景所說的“心”與藏象學說中“心”有著諸多不一致的情況。

1 此心非彼心

1．1 饑、痞鞕 《傷寒論·辨脈法》云:“今脈反浮，其數改微，邪氣獨留，心中則饑，邪熱不殺谷”［1］9。《傷寒論·平脈法》云:“衛為氣，氣微者心內饑，饑而虛滿，不能食也。”［1］25《傷寒論·辨太陽病脈證并治下》云:“傷寒發熱，汗出不解，心中痞鞕，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之”［1］134。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》云:“心中痞，諸逆，心懸痛，桂枝生姜枳實湯主之”［2］。

上四條中，“饑”、“痞”為患者的自覺癥狀，“鞕”為醫生觸診發現的體征，它們顯然不應是作為君主之官的“心”或居于胸中的心臟會有的病理表現。值得注意的是，《金匱要略》中以“胸痹心痛短氣”作為第九卷的篇名已然提示“胸痹”(部分等同于現代醫學的心絞痛發作)與“心痛”是發生于兩個不同部位的病癥，故不能認為“心痛”的病位在于膈上胸中。

1．2 吐 《傷寒論·辨少陰病脈證并治下》云:“少陰病，飲食入口則吐，心中溫溫欲吐，復不能吐”［1］192。“欲吐”是胃氣上逆的表現，必然與心臟無關。《傷寒論·辨陽明病脈證并治》云:“陽明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹滿而喘……若發汗則躁，心憒憒，反譫語”［1］158。參照《素問·至真要大論》所載“厥陰之勝，耳鳴頭眩，憒憒欲吐，胃鬲如寒”［3］可知，“心憒憒”描述的是病人欲吐不得吐的感覺，而非“心中煩亂不安之狀”［4］。

1．3 惡寒、熱 《金匱要略·中風歷節病脈證并治第五》中“侯氏黑散”的主治病癥為“大風、四肢煩重，心中惡寒不足者”［5］45。《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》云:“厥陰之為病，消渇，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蚘，下之利不止”［1］195。《金匱要略·黃疸病脈證并治》云:“心中懊憹而熱，不能食，時欲吐，名曰酒疸。……夫病酒黃疸，必小便不利，其候心中熱，足下熱，是其證也……酒疸者，心中熱，欲嘔者，吐之愈。”［5］160從上3條文中可見，“惡寒”、“熱”是患者對主觀感受的報告，這樣的表現不應該、也不可能是現代醫學心臟病的表現。“酒疸”是由于飲酒過度，濕熱蘊結中焦所致，故“心中熱”當為脾胃病的表現。并且，厥陰病“心中疼熱”之后遂言“饑而不欲食”可佐證“心中疼熱”的病位在胃，而不在心(臟)。

綜上可知，仲景所言“心”之諸癥是“胃脘部”不適的表現，而非心臟的病癥。正如李心機教授所說:“心，在仲景書中有兩個含義，一是指主神明之心……二是指胃或胃脘部”［6］——從全書一致性的角度而言，筆者更傾向于認為仲景書中的“心”僅指胃或胃脘。直至今日，“反酸”在俗語中依然稱作“燒心”，此處的“心”并非與心(不管是西醫的心臟，還是后世中醫的“心”)關聯，而僅僅是指代解剖部位——即胸骨劍突下端的空軟處(民間所說的“心口窩”)。

2 心煩≠煩心

明確了《傷寒雜病論》所說的“心”實指胃脘部，那么《傷寒論》中涉及“心”的條文則有必要進行重新理解。以“心煩”為例，《辨太陽病脈證并治中》云:“傷寒五六日中風，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔……小柴胡湯主之”［1］99。本條中“心煩”前后分別是“不欲飲食”、“喜嘔”，二者均為胃腑的不適。若把“心煩”按黃元御所說“甲木既逆，相火上燔，而戊土升填，君火又無下降之路，是以心煩”［7］解作“心中煩躁不安”，顯然是望文生義。若“心煩”為“心中煩躁”之義，那么它與“胸中煩”如何能區分得開呢?李心機教授指出:“心煩，是言胃中攪擾糾結，惡心欲吐之狀。……《史記·樂書》有云:水煩則魚鱉不大。注曰:煩，猶數攪動也”。據此再看甘草瀉心湯證中“心下痞鞕滿，干嘔，心煩不得安”［1］131的“心煩”則應當理解為胃中嘈雜，而與精神情志異常無關。同樣，在《辨少陰病脈證并治》篇中還有“欲吐不吐，心煩但欲寐”［1］180、“得之二三日，心中煩，不得臥”［1］184、“下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者”［1］191等條文。或許因為條文“心(中)煩”在文字上與“欲寐”、“不得臥”、“不得眠”等睡眠異常表現相連，故使學者們慣性地把“心煩”理解為“煩躁不安”——殊不知《素問·逆調論》已明言:“胃不和則臥不安”。

3 心悸≠心慌

《傷寒論·辨太陽病脈證并治中》云:“傷寒二三日，心中悸而煩，小建中湯主之”［1］102、“發汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之”［1］86、“發汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之”［1］102。《說文解字》云:“悸，心動也”［8］。結合臨床，此3條中的“悸”為“跳動”之義。據筆者自身的體驗，“心(中)悸”與發生低血糖時胃脘部跳動、空虛、煩亂之感頗為相似。巧合的是，以上3首治療“悸”的方劑中皆有桂枝、甘草。桂枝與甘草配伍，一般多從“辛甘化陽，溫補心陽”來解釋。但汗液是由中焦水谷精微所化生，發汗過多損傷的并非心陽，而是“中氣”;因為中氣不足，病人才會出現悸動煩亂、悸動欲按和悸動欲沖的表現。《神農本草經》云:“牡桂……補中益氣”［9］與后世將桂枝歸于解表藥、將肉桂歸于溫里劑的認識大相徑庭。至此回味治療風寒表虛證的桂枝湯之所以倍芍藥加飴糖即能治療虛勞里急諸癥，原因正在方名里的“建中”二字。

4 總結

縱觀古代文獻，對“心”之含義的認識之所以會產生分歧，或許與“心”之五行配屬有一定的關系。如《呂氏春秋·十二紀》［10］和《禮記·月令》［11］均將心配屬土(脾屬木、肺屬火、肝屬金、腎屬水)。而另外一種配屬法則如《素問·陰陽應象大論》將“心”配屬“火”(肝屬木、肺屬金、脾屬土、腎屬水)，并逐漸將心與藏神、主血脈等功能聯系在一起，從而使“心”更加接近解剖學的“心臟”了。但醫學研究應當首先尊重事實，而非某種理論框架或體系。厘清《傷寒雜病論》中“心”之本義或將有助于對“傷寒”本病和經方功效的認識，從而為經方的現代應用開拓一條新的思路。

［1］劉渡舟．傷寒論校注［M］．北京:人民衛生出版社，1991．

［2］何任．金匱要略校注［M］．北京:人民衛生出版社，1990:91．

［3］郭靄春．黃帝內經素問語譯［M］．北京:人民衛生出版社，1992:530．

［4］熊曼琪．傷寒論［M］．第2版．北京:人民衛生出版社，2011:453．

［5］何任．金匱要略校注［M］．北京:人民衛生出版社，1990．

［6］李心機．傷寒論通釋［M］．北京:人民衛生出版社，2003:143．

［7］孫洽熙．黃元御醫學全書［M］．北京:中國中醫藥出版社，1996:452．

［8］許慎．說文解字［M］．北京:中華書局，1962:221．

［9］蘇敬．新修本草［M］．尚志鈞輯校．合肥:安徽科學技術出版社，2004:174．

［10］王子謨，王曉萍．試論“五臟以心為主導”理論的建立——兼議五臟與五行的配屬關系［J］．世界中西醫結合雜志，2007(9):501－504．

［11］閆祥嶺．《禮記·月令》中的五行學說研究［D］．濟南:山東大學，2008．