試論江蘇全科醫師繼續醫學教育的三重視角

范 蓓 黃曉光

·教學與科研管理·

試論江蘇全科醫師繼續醫學教育的三重視角

范 蓓①②黃曉光①

全科醫師的繼續醫學教育應確立三重視角。其一，著眼衛生發展全局，謀劃全科醫師繼續教育；其二，契合社區衛生服務實際，增強全科醫師繼續教育實效；其三，聚焦制度重構和路徑再造，確保全科醫學繼續教育質量。作者希望在醫改背景下，以三重視角為著力點，認識到繼續醫學教育的重要性，為全科醫師隊伍建設提供途徑，為人人享有基本醫療衛生服務提供基礎條件。

醫改綜合試點 全科醫師 繼續教育

今年2月，國務院常務會議決定在江蘇等4省開展深化醫改省級綜合試點。根據國家部署要求，省政府制定出臺綜合醫改試點方案，明確提出到2017年90%以上的社區衛生服務中心實施家庭醫生制度和社區綜合健康管理；到2020年力爭使每個社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院都有10名左右合格的全科醫生。經過多年努力，江蘇社區衛生服務網絡基本健全，特別是在城市社區基本構筑了15分鐘健康圈。但在社區服務體系建設中，全科醫生數量不足、人才匱乏的矛盾依然突出。江蘇作為國務院確定的綜合醫改省級試點，必須在全科醫師隊伍建設方面先行一步，創造經驗。面對新形勢新任務，必須始終把握醫學教育規律，從當前社區衛生實際和全科醫生需求出發，在組織實施全科醫生繼續教育過程中應注重確立三重視角，以此造就高質量的全科醫生隊伍。

1 視角一：著眼衛生發展全局 謀劃全科醫師繼續教育

1.1 建立全科醫生制度是我國醫藥衛生體制改革的重要內容 全科醫生是主要在基層承擔預防保健、常見病多發病診療和轉診、病人康復和慢性病管理、健康管理等一體化服務，被稱為居民健康的“守門人”。全科醫生醫學素養的高低直接決定著我國廣大城鄉居民得到的基本醫療衛生服務水準。國務院“關于建立全科醫生制度的指導意見”提出要以現代醫學技術發展中的新知識和新技能為主要內容，加強全科醫生經常性和針對性、實用性強的繼續醫學教育，并強調要加強對全科醫生繼續醫學教育的考核，將參加繼續醫學教育情況作為全科醫生崗位聘用、技術職務晉升和執業資格再注冊的重要因素。按照國家開展綜合醫改試點的總體思路，遵循保基本、強基層、建機制的原則，以建立健全全科醫生制度為重點，進一步加強社區衛生隊伍建設，這是國家從適應我國經濟社會發展和基本醫療衛生制度長遠建設出發確定的醫改重點任務。

1.2 黨和國家歷來高度重視社區衛生隊伍建設 1997 年，中國政府提出發展城市社區衛生服務，衛生服務體系發生了重大變化，由過去單一的醫院組成的衛生服務體系將變成兩個衛生服務體系，分別是由社區衛生服務中心及其附屬的衛生服務站組成的社區衛生服務系統和由二級、三級醫院組成的醫院服務系統，讓他們分別承擔不同的功能。2006 年以來，社區衛生服務進入了一個快速、實質性的發展期。2010年3月，國家發改委、衛生部、中央編辦等六部委發布的 《以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設規劃》指出：“為經過轉崗培訓和規范化培訓的全科醫生提供具有全科醫學特點、針對性和實用性強的繼續醫學教育項目”[1]。

1.3 必須加大全科醫師繼續醫學教育力度 加強對全科醫生畢業后的規范化培訓，主要針對新進入我省城鄉基層醫療衛生機構工作的具有本科及以上學歷的臨床醫學專業畢業生，培訓期間，由全科醫生培養基地在衛生部門(含中醫藥管理部門)和教育部門共同指導下進行管理；全科醫生規范化培養，以提高臨床和公共衛生實踐能力為主，在國家或省級全科醫生培養基地進行，實行導師制和學分制管理。參加培養人員在培養基地臨床各科及公共衛生、社區實踐平臺逐科(平臺)輪轉。在臨床培養基地規定的科室輪轉培訓時間，原則上不少于2年，并另外安排一定時間在基層實踐基地和專業公共衛生機構進行服務鍛煉。參加規范化培養的人員，在導師指導下從事醫學診查、疾病調查、醫學處置等臨床工作和參加醫院值班，并可按規定參加國家醫師資格考試。經培養基地按照國家標準組織考核，達到病種、病例數和臨床基本能力、基本公共衛生實踐能力及職業素質要求并取得規定學分者，可獲得全科醫生規范化培養合格證書。

2 視角二：契合社區衛生服務實際 增強全科醫師繼續教育實效

2.1 我省全科醫生培養現狀 全科醫生是城鄉居民健康的守門人。為適應全省社區衛生服務工作開展和社區衛生服務人員培養的需要，江蘇省于2002年開始在全省推行全科醫師和社區護士的崗位培訓工作。2007年，為貫徹落實人事部、衛生部等五部委《關于加強城市社區衛生人才隊伍建設的指導意見》精神，加快培養一支適應社區衛生工作特點、掌握全科醫學知識與技能的全科醫師隊伍，又開始在全省范圍內組織開展全科醫師規范化培訓工作。截止到2014年初，我省已注冊的全科執業醫師及全科助理執業醫師約2.4萬人，我省已達到了每萬人口都有2～3名全科醫生的目標，但約95%的全科醫師來自于短期的崗位培訓或轉崗培訓，其中經過為期3年的規范化培訓合格全科醫生不到1 000人，助理全科醫生數不到200人，其余均通過短期崗位培訓及轉崗培訓而來。面對新的形勢和新的任務，迫切需要通過系統的崗位培訓及轉崗培訓，盡快讓基層衛生技術人員全面掌握全科醫學相關理論知識和技能。

2.2 影響全科醫師繼續醫學教育實效的原因 培養機制不系統、不完善、缺乏針對性是主要原因，造成難以滿足不同層次全科醫生的需求，可供參加的繼續醫學教育項目偏少是現存問題之一。現有的繼續醫學教育途徑包括國家級或省級繼續醫學教育面授項目、遠程網絡項目、講座、音像資料等形式獲得繼續醫學教育。以我省為例，2010—2013年每年獲批的國家級全科醫學相關的繼續醫學教育項目10項左右，省級全科醫學相關繼續醫學教育項目15項左右。其次是師資缺乏問題，我國目前全科醫師的主要帶教師資不是本專業醫師，而是大型綜合醫院其他學科專科醫師。專科醫生有豐富的專業知識，但由于工作性質、條件、環境等差別，有的專科醫師不了解社區工作的特點，不能滿足全科醫生的需求，造成學與用脫節的現象[2]。要做好全科醫生培訓，保證培訓質量，師資隊伍的水平和能力是關鍵因素。對于基層衛生技術人員來說，面臨著單位人少事多、外出學習交通不便等問題，需要在遠程醫學教育學習方面多些思考。

3 視角三：聚焦制度重構和路徑再造 確保全科醫學繼續教育質量

3.1 構建激勵機制 引導全科醫生積極主動學習 目前，江蘇省約40%的全科醫師為大專和中專學歷，平均學歷水平較低，這在一定程度上會影響到全科醫師處理問題的能力。全科醫師的工作有別于專科醫師，其服務的對象不分年齡、性別和疾病類型，占據了疾病譜的較大范疇，思考問題需要更全面，解決問題的方法也不是單一的；僅靠一次性的培訓學習根本無法滿足要求。目前在職的全科醫師在學歷、觀念、相關學科、臨床經驗等方面都需要接受繼續醫學教育。對于全科醫師，接受繼續醫學教育的目的在于提高醫術技能，應對衛生保健服務體系變化的需要。不少全科醫師對繼續醫學教育的認識存在誤區，對參加繼續醫學教育的重要性認識不足。政府應加大宣傳，讓全科醫師充分認識到繼續醫學教育的重要性。另有調查顯示，江蘇省蘇北地區全科醫師繼續醫學教育的參與率要低于蘇中和蘇南地區，也明顯低于“九五”計劃的標準。蘇北地區的全科醫師本科及以上學歷的比例也明顯低于蘇中和蘇南地區。這些數據折射出江蘇省蘇北地區全科醫師的知識結構需要不斷提高和更新。究其原因，既有地區特點、學歷背景，還有工作負擔等因素，使得他們沒有更多的時間、機會和條件接受繼續醫學教育。因此，應開展多種形式的繼續醫學教育活動，以滿足不同地區、不同層次、不同專業人員的需要，教育內容需體現針對性、實用性和適宜性，并注重全科醫師自學能力的培養，開展有計劃、有組織、有考核的自學活動。

全科醫師繼續醫學教育培訓經費可由培訓單位補助或政府資助的籌措辦法來解決，對在培訓活動中成績優異、表現突出的學員再給予一定的補助。有了培訓經費的支撐，有利于推進全科醫師繼續醫學教育培訓基地及師資隊伍的建設，進一步保證全科醫師繼續醫學教育的順利開展。各級政府部門、醫療機構應強化全科醫師接受繼續醫學教育的意識，支持鼓勵他們參與教育項目。同時整個社會也要營造出良好的氛圍，使全科醫師能主動、積極地接受繼續醫學教育。

3.2 嚴格考核制度 加強對繼續醫學教育質量的監督管理 目前我省全科醫師繼續醫學教育項目采取的考核方式主要有考勤代考核、筆試、操作、筆試與操作相結合、寫心得體會等。繼續醫學教育的目標是增強學員現代醫學新理論、新知識和臨床實踐技能，考核的目的應該是為了檢驗學員在理論知識和臨床實踐基本技能方面是否達到全科醫師繼續醫學教育培養目標規定的要求。因此在組織管理上，各級政府應進一步加強對繼續醫學教育的組織管理，加強衛生與人事部門的協調和配合，強化繼續醫學教育的約束力與強制性。考核時，應根據培訓大綱的要求，把考核重點放在重點理論知識以及各項技能操作的正確性和規范性上。考核合格者才予以相應學分，將參加繼續醫學教育情況作為全科醫師崗位聘用、技術職務晉升和執業資格再注冊的重要因素[3]。加強繼續醫學教育檢查評估、注重培訓質量和效果，加強學分授予、證書頒發和評估制度，使繼續醫學教育得到健康、可持續的發展。現階段一部分全科醫師由于“上級部門沒有要求”而未參與繼續醫學教育。因此，完善相關的繼續醫學教育制度、建立由行業學會領導的繼續醫學教育機構，也是確保全科醫師參與教育的行之有效的方法。

3.3 創新教育方式 增強全科醫學繼續教育項目針對性 有調查顯示，有61.6%的全科醫師希望通過學習能“提高對病患的診治能力”，分別有38.1%和13.5%的全科醫師對現有的教育項目表示“不太滿意”和“不滿意”。結果說明，現有的繼續醫學教育的內容與全科醫師的目標有一定的差距，不能完全滿足全科醫師的知識需求。所以，在安排繼續教育項目時既要考慮全科醫師的需求，提高學習的積極性和針對性；同時也要兼顧地區的實際情況，如相關部門可以定期公布當地居民的主要健康問題和健康需求，以及繼續醫學教育項目的指南，使全科醫師可以根據自身工作的實際情況，選擇合適的項目內容。需要進一步發揮江蘇省醫學會、江蘇省繼續醫學教育委員會等相關部門的協同作用，增加全科醫學繼續醫學教育項目的設置，適當增設全科醫學方面的講座，鼓勵大家通過現代遠程技術參加學習全科醫師網絡繼續醫學教育課程。

雖然絕大多數的全科醫師以往已有全科醫學培訓的經歷，基本了解全科醫學的內涵，但是由于固有的觀念他們仍然鐘情于臨床醫學。事實上，醫學既是自然科學，又是社會科學；既是一門技術，又是一門藝術。因此，作為一名全科醫師，需要從“三維”即生物、心理、社會三方面考慮公眾的健康問題，提供以人為中心、家庭為單位、社區為范圍、預防為導向的臨床照顧；這就要求全科醫師既要有診治疾病的必要專業知識和技術，又要有人文和社會科學的知識和修養。因此，在我們的繼續醫學教育項目中，要樹立科學教育和人文教育并重的指導思想，達到醫學與人文的最佳結合，不斷提高全科醫師的法律、倫理和人文等素養并應用于社區衛生服務工作中。

1 國家發改委等六部委.關于印發以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設規劃的通知(發改社會〔2010〕561號)[S].2010.

2 尹朝霞，杜雪平.改進全科醫生繼續教育方法的探討[J].繼續醫學教育，2013，27(4)：1-3.

3 孟群.開拓創新的發展歷程令人矚目的輝煌成就：我國繼續醫學教育制度創建的回顧和展望[J].高等教育研究，2009，26(1)：1-7.

·本文編校 曹家和·

·讀者·作者·編者·

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本刊編輯部

2015-06-23)

①南京醫科大學公共衛生學院 南京市 210029

②江蘇建康職業學院 南京市 210000