手術分級管理的實踐與改進探討

田小慶 李 揚 雎勝勇*

為了有效加強手術管理，防范手術風險，減少手術并發癥，原衛生部組織制定了《醫療技術臨床應用管理辦法》，要求醫療機構根據風險性和難易程度不同，建立手術分級管理制度。我院為了進一步規范醫療技術臨床應用管理，確保醫療質量，保障患者安全，根據《江蘇省手術分級管理規范(2010版)》，結合我院工作特點和實際，制定了《手術分級管理制度》，推進對手術質量和安全的管理?，F就實施手術分級管理談一些實踐和體會。

1 政策依據與管理目標

以《執業醫師法》《醫療機構管理條例》《醫療事故處理條例》《江蘇省手術分級管理規范(2010版)》以及《醫療技術臨床應用管理辦法》等有關法律、法規和規章為依據，明確手術醫師權限、規范手術管理，保證手術醫師技術能力水平和手術難度風險相適應，提高醫療質量，保障患者安全。

2 具體實施方案

2．1 手術分級 江蘇省手術分級目錄將手術分為四級。一級手術:風險較低，過程簡單，技術難度低的普通手術;二級手術:有一定風險，過程復雜程度一般，有一定技術難度的手術;三級手術:手術風險較高，過程較復雜，技術難度較大的手術;四級手術:手術風險高，過程復雜，技術難度大的重大手術。

2．2 醫師分級 手術醫師由低到高分為住院醫師、主治醫師、副主任醫師、主任醫師。具體細化為低年資住院醫師:擔任住院醫師3年以內;高年資住院醫師:擔任住院醫師3年以上;低年資主治醫師:擔任主治醫師3年以內;高年資主治醫師:擔任主治醫師3年以上;低年資副主任醫師:擔任副主任醫師3年以內;高年資副主任醫師:擔任副主任醫師3年以上;主任醫師。

2．3 各級醫師準入范圍 低年資住院醫師:在上級醫師指導下，逐步開展并熟練掌握一級手術;高年資住院醫師:在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫師指導下逐步開展二級手術;低年資主治醫師:熟練掌握二級手術，并在上級醫師指導下，逐步開展三級手術;高年資主治醫師:掌握三級手術，有條件者可在上級醫師指導下，適當開展一些四級手術;低年資副主任醫師:熟練掌握三級手術，在上級醫師指導下，逐步開展四級手術;高年資副主任醫師:在主任醫師指導下，開展四級手術，亦可根據實際情況單獨完成部分四級手術、新開展的手術和經省級以上衛生行政部門批準的臨床試驗、研究性手術;主任醫師:熟練完成四級手術，開展新的手術，或經省級以上衛生行政部門批準的重大臨床試驗、研究性手術。

2．4 手術審批控制 開展一級手術前必須有主治醫師以上級別醫師查房并進行術前審批;開展二級手術前必須有高年資主治醫師以上級別醫師查房，并由科主任進行術前審批;三、四級手術和特殊手術必須由科主任組織科內術前討論并審批后方可進行，不得術后審批;特殊手術必須同時填寫《手術報審記錄》向醫務處報審，由醫務處主任(業務院長授權)審批;導致或加重患者殘疾的手術必須由醫務處主任簽字并報業務院長審批后方可實施。

3 取得的成效

3．1 保障手術安全 降低醫療風險 通過手術分級管理，以制度規范的形式明確各級醫師可以操作的手術類別、范圍，使醫療行為更加合理有效，減少和避免了臨床醫師超過自己的實際技術能力操作手術而給患者帶來潛在風險［1］，增強了醫師醫療安全意識，提高了手術操作的安全性，降低了發生醫療不良事件的風險。

3．2 提高醫療質量 提升管理水平 手術分級管理促使手術醫師更加注重自身醫療技術的提高。為了取得開展高級別的手術，手術醫師需要不斷學習、晉升職稱、練習技能，以提高醫療技術水平和工作效率。同時，通過手術分級管理，可以統計分析出各手術科室及人員的醫療質量的優劣、醫療技術水平的高低，產生經濟效益的多少，為醫院管理部門考核和決策提供客觀依據，提升醫院管理水平。

4 存在的問題和不足

4．1 缺少培養手術技能的配套培訓機制 實施手術分級管理之后，各級醫師手術權限得以確定，下級醫師想要開展高級別手術需要在上級醫師的指導下進行。在實踐中發現，高級職稱的醫師在選擇手術助手時，會受個人喜好和習慣影響，比如主任醫師偏愛選擇主治醫師作為手術助手，而同科室副主任醫師參加高級別手術操作的機會減少。目前，江蘇省內只建立了少量醫療技術的培訓基地，院內醫師獲得專項培訓的機會少。

4．2 手術目錄中項目名稱和信息系統編碼不一致江蘇省手術分級目錄中的手術項目是根據風險、過程、技術進行分級。我院信息系統使用的手術ICD－9編碼，是根據手術部位進行分類的，如口腔科三級手術隆頦術，在ICD9－CM3中無此手術名稱。由于在病案首頁中手術登記欄需要按照手術ICD－9編碼，就會出現手術記錄中的名稱和病案首頁里的記錄不完全一致，容易導致缺少醫療信息知識的患方誤解，產生醫療糾紛。

4．3 職稱級別未能完全反映手術操作水準 授予醫師手術權限主要是根據職稱資格，但由于衛生專業技術人員職稱主要是根據學歷學位、工作年限、業務總結、科研著作、獲獎榮譽等材料來綜合評審，并非對手術技術水平、操作能力、完成業績進行專項評價，因此會出現某些醫師職稱級別很高，但手術操作水平未能與之相適應。某些低年資低職稱的醫師，在某些手術操作方面擁有一定的特長，技術水平可與高級別的醫師相媲美，由于手術權限限制，不能充分發揮其手術水平和技術能力。

4．4 存在違規越級開展手術的現象 我院在實踐中發現，由于暫時無法做到手術權限的實時監控和管理，少數科室和人員對手術項目和級別不清楚，或過于自信，或心存僥幸而越級開展手術。由于衛生人力資源稀缺，綜合性醫院業務工作量較大，一定手術級別的醫師工作超負荷，為了避免職能科室督查，也會出現掛名手術的現象，給醫療安全帶來隱患。

5 持續改進的建議和措施

5．1 盡早建立手術技能培訓制度 衛生主管部門、行業協會應當重視地區人才發展規劃。在醫療技術成熟、手術水平領先的醫療機構設置培訓基地，鼓勵醫務人員臨床進修和規范培訓。醫療機構內部應當關注人才隊伍的梯隊建設，建章立制明確要求高級別的手術醫師必須擔任特定的教學工作。

5．2 精細化管理手術分級目錄 手術分級信息質量取決于手術名稱字典和編目的質量［2］。在已有的手術分級目錄基礎上細化項目，使細化后的手術目錄名稱與醫院信息系統中的手術名稱統一和規范。同時完善醫院手術信息建設，在HIS中增加手術代碼信息和分級信息，保證病案統計數據的準確性。

5．3 科學合理地授予手術權限 應當綜合考慮其專業技術操作能力、理論水平和已實施的手術等多方面因素，更加科學合理地授予手術醫師手術權限。具有博士學歷的醫師，理論知識一般比較扎實，科研水平相對比較高，但如果臨床經驗不足、手術操作能力不強，則應當暫緩授予高級別的手術權限。年輕醫師作為第一助手，達到一定數量的操作培訓，熟練掌握高難度的醫療技術，經過醫療質量管理委員會討論審核，也可以授予高級別的手術權限，提高年輕醫師學習進步的積極性。

5．4 制定有效的監管方案 通過前饋、中饋和后饋全過程控制，嚴格監管手術開展情況，有利于嚴格執行手術分級管理工作。事前嚴格履行手術審批手續，除職能部門和臨床科室審查紙質申請單以外，通過信息系統設定醫師權限，當醫師級別不符合申請的手術權限時，信息系統自動控制可以避免越級手術的發生。賦予麻醉科及手術室監管權限，在手術實際操作前，如果上級醫師不到場，則麻醉科及手術室有權拒絕安排手術。職能部門通過病歷質量檢查等日常督查工作，發現存在越級手術的，暫停或降低術者手術權限，追究相關責任科室和人員的責任。

1 宋文燕．應用手術分級管理系統提高醫療質量管理質量［J］．中華醫院管理，2008，24(8):576．

2 徐長妍，孫曉萍，郭放，等．手術名稱字典與手術分級管理［J］．中國數字醫學，2013，8(3):29 －31．