完善醫(yī)療授權(quán)機制 保障醫(yī)療安全

景抗震 王方舟 韓光曙

醫(yī)療授權(quán)是保障醫(yī)院組織機構(gòu)正常、高效運作的關鍵，也是保障醫(yī)療安全的重要手段。醫(yī)療授權(quán)是以醫(yī)師為對象，將完成某項醫(yī)療工作所必須的權(quán)力授予部署人員［1，2］。目前，在中國的醫(yī)院已經(jīng)有一套對不同職稱醫(yī)師的不同等級的工作范圍進行權(quán)限準入的機制。其原則上，應以醫(yī)師規(guī)范化培訓、醫(yī)療經(jīng)歷、臨床工作中不同級別醫(yī)療項目的量的積累和質(zhì)的依據(jù)所展現(xiàn)的知識和技能為根據(jù)［3］。然而實際上，對醫(yī)師的授權(quán)更多是依據(jù)學歷、年資、科研成果、文章發(fā)表等，而在一定程度上缺乏對醫(yī)師的實際臨床技能和醫(yī)療質(zhì)量的充分評估。資質(zhì)準入后，對其醫(yī)療資質(zhì)應進行動態(tài)管理，實行周期性考核，以充分保證醫(yī)師的臨床行為適應授權(quán)范圍。缺乏完善的醫(yī)師授權(quán)體制，勢必會使醫(yī)療管理出現(xiàn)漏洞，導致醫(yī)療安全事件的發(fā)生。對于目前醫(yī)療管理現(xiàn)況，筆者針對完善醫(yī)療授權(quán)準入、建立臨床能力公開和醫(yī)師資質(zhì)退出等機制提出一系列建議。

1 醫(yī)療授權(quán)與醫(yī)師職稱現(xiàn)況

目前，醫(yī)師的授權(quán)是根據(jù)其職稱進行認定，即住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師4級，醫(yī)師可被授予相應職稱的醫(yī)療權(quán)限。通過考核獲得相應職稱資質(zhì)的醫(yī)師，經(jīng)醫(yī)院相關部門審核評定后，聘任該醫(yī)師為相應職稱執(zhí)業(yè)醫(yī)師，獲得該等級職稱的醫(yī)療技術權(quán)限和資質(zhì)。

職稱的聘任及認定與職稱考試、工作能力相關聯(lián)。醫(yī)師取得相應職稱資格后，醫(yī)院評審小組或相關部門根據(jù)其學歷、工作時間、工作量、醫(yī)德醫(yī)風評定表，以及文章發(fā)表情況、科研或教學情況等，審核后聘任、授權(quán)。經(jīng)授權(quán)后，原則上醫(yī)師不可越權(quán)進行診療操作，包括處方權(quán)限、手術權(quán)限等;醫(yī)療小組組長的委任與職稱相關聯(lián)，需由副主任醫(yī)師及以上人員擔任。

2 醫(yī)療授權(quán)與醫(yī)療安全

醫(yī)療安全事件是指醫(yī)療行為所導致的傷害，與患者疾病的自然轉(zhuǎn)歸無關，而導致患者住院時間延長或殘疾［4］。在國內(nèi)，醫(yī)療安全事件是引起醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的最主要原因之一，嚴重影響了醫(yī)患關系的和諧，不僅給患者帶來傷害與負擔，也給醫(yī)院及醫(yī)護人員造成重大損失。

醫(yī)師通過醫(yī)療授權(quán)獲得一定的醫(yī)療權(quán)限。處方權(quán)限決定了醫(yī)師可給患者開具的麻醉藥品、精神藥品、化療藥品等處方權(quán)，以及限制級、非限制級、特殊使用級等抗生素藥品處方權(quán);手術權(quán)限決定了外科醫(yī)師可實行的手術操作。嚴格的醫(yī)療授權(quán)機制是避免醫(yī)療安全事件的重要保障，通過完善醫(yī)療授權(quán)機制，從源頭上嚴格把控醫(yī)師的醫(yī)療行為，要求醫(yī)師在能力范圍內(nèi)、權(quán)限范圍內(nèi)進行診療操作，從而避免因醫(yī)師資質(zhì)缺乏、越權(quán)操作等導致的醫(yī)療安全事件。

3 嚴格把關資質(zhì)授予 完善醫(yī)療授權(quán)準入機制

3．1 醫(yī)療授權(quán)準入概述 作為規(guī)范醫(yī)療執(zhí)業(yè)人員行為的基礎，原則上對醫(yī)師的授權(quán)應當以授權(quán)對象的臨床能力大小、醫(yī)療水平的高低為依據(jù)，并充分結(jié)合臨床工作的需要［5］。臨床醫(yī)師的科研能力、專業(yè)文章發(fā)表數(shù)量固然重要，但并非直接反映臨床技術水平的主要因素。對于醫(yī)療授權(quán)的準入，要嚴格以醫(yī)師的資質(zhì)考核情況、臨床專科技能水平、臨床醫(yī)療項目實施的質(zhì)和量為基本依據(jù)，結(jié)合醫(yī)院實際工作需求，適當聯(lián)系其科研能力和核心期刊文章發(fā)表數(shù)量進行評估。在授權(quán)的同時，要明確其授權(quán)的職責范圍和權(quán)限范圍，禁止超出授權(quán)范圍的醫(yī)療行為。

手術能力是評價外科醫(yī)師臨床能力的重要指標之一，手術作為高要求、高風險的醫(yī)療技術手段，與患者的健康甚至生命直接相關，應納入外科醫(yī)療授權(quán)準入標準之一。各外科專科、介入等相關醫(yī)師的資質(zhì)授予，與各醫(yī)院手術(介入)資格準入相掛鉤，根據(jù)取得的相應手術資質(zhì)及可實施的手術級別，在醫(yī)療授權(quán)考核期內(nèi)，考核其手術能力，具體考核指標可包括完成相應等級手術例數(shù)、術后并發(fā)癥發(fā)生率、醫(yī)療糾紛情況等。此外，醫(yī)師的臨床工作年限、門診量、病房管床量、醫(yī)療不良事件發(fā)生率等均應納入評價臨床能力的評價指標。

3．2 醫(yī)療授權(quán)程序 首先應明確各級授權(quán)的職責范圍和權(quán)限范圍，并制定超越職責范圍的行為處罰規(guī)定，制定醫(yī)療授權(quán)相關權(quán)限制度、資質(zhì)審核制度等。授權(quán)可由醫(yī)師本人遞交申請，或由科室主任進行書面推薦，并審核考核周期內(nèi)的相關資料，包括規(guī)范化培訓考核成績、臨床能力考核結(jié)果、手術能力評估結(jié)果等，將此作為審核、評估的第一級指標，占考核總成績比重的70%［6］。學歷、核心期刊發(fā)表文章數(shù)量、科研項目數(shù)作為評估的第二級指標，納入考核總成績比重的20%～25%。為適應醫(yī)院的現(xiàn)代化管理體系，還可適當考慮患者滿意率、醫(yī)師臨床工作態(tài)度等，根據(jù)醫(yī)院的實際需求，納入考核總成績的5%～10%。醫(yī)師考核小組根據(jù)醫(yī)院實際情況，可由醫(yī)務處和相關科室主任組成，實行分類管理、分級審核、突出重點和酌情考慮相結(jié)合，重點關注第一級指標，并可根據(jù)醫(yī)師實際情況酌情考慮，在嚴格把控授權(quán)準入條件的基礎上，賦予醫(yī)師規(guī)定范圍內(nèi)最大限度的醫(yī)療權(quán)力，從而充分發(fā)揮醫(yī)師的臨床工作能力。

4 完善醫(yī)療小組評估 實行臨床能力公開機制

4．1 臨床能力公開機制概念和程序 即:將醫(yī)師的臨床工作能力進行分項目的量化考核，并將考核結(jié)果進行病區(qū)范圍內(nèi)或醫(yī)院范圍內(nèi)的公開排名，對排名結(jié)果進行適當獎勵的辦法。各病區(qū)內(nèi)設立醫(yī)療小組和醫(yī)療組長，每年對各醫(yī)療小組的病例質(zhì)量、主要對病種治愈率、出院率、臨床工作態(tài)度、臨床工作業(yè)績、醫(yī)療不良事件發(fā)生率等進行綜合統(tǒng)計，將醫(yī)療小組評估結(jié)果公開排名，對排名領先的小組酌情獎勵，對相對落后的小組不進行懲罰。

4．2 臨床能力公開機制意義 Thomas等提出了心理授權(quán)，即授權(quán)應當是個體體驗到的心理狀態(tài)或認知的綜合體，這個綜合體包括4種認知內(nèi)容:工作意義、自我效能、自主性和工作影響。從思想上促使被授權(quán)者認識自己的工作職責，產(chǎn)生工作積極性，不斷提高自己的工作能力來適應自己的職責范圍，這是管理的高級層次。在臨床工作中，各醫(yī)療小組組長應充分調(diào)動本組醫(yī)師積極性，以醫(yī)院、醫(yī)師職責、小組榮譽為最高價值。將每年度公開評估和評比作為參考形式，而以個人能力的不斷進步、小組醫(yī)療能力的不斷提高為目標，形成從形式到思想上的系統(tǒng)化管理。

5 通過動態(tài)評估管理 建立醫(yī)師資質(zhì)退出機制

5．1 醫(yī)師資質(zhì)退出機制概述 醫(yī)師獲得授權(quán)后其授權(quán)范圍并非固定不變。醫(yī)師的職稱聘任相對穩(wěn)定，但其醫(yī)療權(quán)限可以其職稱為基礎，進行動態(tài)調(diào)整。從醫(yī)師獲得授權(quán)之日起，其臨床能力、授權(quán)范圍、授權(quán)級別等就進行周期性審核評估，實行動態(tài)管理。醫(yī)師的藥品處方權(quán)限、外科醫(yī)師的手術權(quán)限和手術級別等均與其授權(quán)相關聯(lián)。

5．2 醫(yī)師資質(zhì)退出機制工作程序 由醫(yī)療小組進行每年度的綜合評估，以臨床能力公開機制中醫(yī)療小組年度評估指標及其結(jié)果為依據(jù)。其結(jié)果最終與各醫(yī)師資質(zhì)相掛鉤，監(jiān)控其臨床綜合能力是否與其現(xiàn)有資質(zhì)相符合。每年度評估結(jié)果進行審查、綜合后分為4個等級，根據(jù)相關等級內(nèi)容評定結(jié)果等級，最終決定是否調(diào)整授權(quán)。該機制促使醫(yī)師嚴格遵守《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》《江蘇省手術分級管理規(guī)范(2010版)》，避免超出授權(quán)、不符合授權(quán)的醫(yī)療行為，并加強臨床行為的自律性，達到完善醫(yī)療授權(quán)管理的目的。

1 唐錦輝，郝敏，張佳惠，等．醫(yī)療授權(quán)管理在綜合性醫(yī)院的應用與探討［J］．中國醫(yī)院管理，2014，34(4):37 －39．

2 羅銳韌，李東漢，李德光，等．成功企業(yè)管理方法典范［M］．北京:企業(yè)管理出版社，1996:440．

3 劉繼蘭．醫(yī)生的資質(zhì)與授權(quán)［J］．中國醫(yī)院院長，2010，(1):90－91．

4 Brennan TA，Sox CM，Burstin HR．Relation between negligent adverse events and the outcomes of medical－mal－practice litigation［J］．N Eng J Med，1996，335(10):1963 －1967．

5 李大江，鐘彥，張衛(wèi)東，等．醫(yī)療授權(quán)管理的探索與實踐［J］．中國醫(yī)院管理，2010，30(4):21 －22．

6 于維杰，袁蕙蕓．高級職稱醫(yī)師臨床能力評價指標體系的研究［J］．中華醫(yī)院管理雜志，2010，26(1):52 －56．