趙國定辨治胸痹學術思想淺探

張瑞 鄭燕

（上海市嘉定區中醫醫院內科，上海 201800）

趙國定辨治胸痹學術思想淺探

張瑞 鄭燕

（上海市嘉定區中醫醫院內科，上海 201800）

趙國定教授認為胸痹病機為本虛標實，正虛（心氣虛、心陰虛）是本病內因，痰與瘀是本病繼發因素。其辨治胸痹的臨床經驗，主要可概括為：培土之本，以養心頤；心病用藥，貴在宣通；益氣養陰，貫徹始終；病證結合，衷中參西。驗之臨床，有助提高療效。

中醫藥療法 胸痹 名醫經驗

趙國定教授是上海市名中醫，現任上海中醫藥大學教授，第二軍醫大學教授，碩士研究生導師。趙國定教授行醫40余載，學驗俱豐，擅長治療冠心病、腦梗死等心腦血管疾病。筆者有幸跟隨趙師抄方近兩載，得師言傳身教，今不揣鄙陋，試將其治療胸痹的學術思想介紹如下。

1 培土之本，以養心頤

趙師認為胸痹病機為本虛標實，正虛（心氣虛、心陰虛）是本病內因，痰與瘀是本病繼發因素。冠心病發病在心，但根據臟腑學說來看，五臟是相互關聯的整體，氣虛、陰虛、痰濁、瘀血這四方面病理改變，其病機與脾胃關系密切。

脾胃與心在經絡、生理、病理、病因、病機、臨床各方面均有聯系。《內經》曰：“胃之脈絡通于心”，心經、心包經與胃經、脾經都分布在“鳩尾以下至臍上二寸”，同處于胃脘區域，所以心胃感傳相通。生理方面，“心主榮，夫飲食入胃，陽氣上行，津液與氣入于心”，心賴以滋養的營氣源于水谷，出于中焦，依賴脾胃正常運化功能產生。《靈樞·邪客》曰：“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗氣分為三隧，故宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈而行呼吸焉。”李東垣亦說：“夫飲食入胃，陽氣上行，津液與氣，入于心，貫于肺，充實皮毛，散于百脈。”病理、臨床表現方面，心脾母子相連，不僅脾胃運化失常引起心失所養、痰瘀阻絡、水飲凌心等證，還可心氣、心陽虛衰，產生脾失健運，脾陽不振等臨床表現。脾胃致心病的病因有3個方面：一是思慮勞倦過度，脾胃內損，脾失健運，宗氣生成匱乏，心脈為之不利；二是飲食失節，暴飲暴食，克傷中土，痰濕內生，痹阻心脈或胸陽受抑而成；三是情志不暢，氣機不利，中焦樞機失利，氣滯血瘀而成。此外，胸痹的寒邪內侵、飲食不當、情志失調、年邁體弱等四大病因均可傷及脾胃。

現代醫學認為：植物神經功能最敏感部位在胃腸道，胃腸功能失調可通過植物神經系統影響心臟功能，心病也多伴有消化道癥狀。此外，心胃感覺傳入通路可能在大腦孤束核內發生匯聚、整合，孤束核的功能及與其他中樞核團的聯系可為中醫心與脾胃相關性以及從脾胃論治冠心病提供現代醫學的理論依據［1］。

基于以上各方面，趙師治療上提出“培土之本以養心頤”，從調理脾胃治療胸痹。“補腎不如補脾，脾胃一調，則周身氣機皆調；脾胃一健，則五臟六腑俱健。”胃為水谷之海，脾胃為中土之州，執中州以御四旁。用藥的時候，注重升降相伍，通過健脾益氣、芳香宣通，維護和恢復脾胃的氣化功能，臨床用藥多選用山藥、白術、白芍、人參或黨參、太子參、黃芪、大棗、陳皮、炙甘草等健脾益氣之品，每方多加入川楝子行氣，補中寓通。據此理論，趙師研制的“冠心靈系列合劑”［2］、復方參桂湯（炙甘草、黨參、地黃、桂枝、瓜萎皮、法半夏、丹參、川芎、三七等）［3］、健脾護心膠囊（黨參、白術、茯苓、炙甘草、生地、麥冬、五味子、法半夏、瓜簍皮、丹參、川芎、三七等）［4］應用于臨床，療效顯著。

2 心病用藥，貴在宣通

由于胸痹患者氣血不足，臟燥陰虧，血道澀滯，故治療貴在宣通，用藥從宣通氣機、流通氣血入手。趙師治療采用三通（溫通、通絡、通痹）與二補（陰陽雙補、鼓舞胃氣）相結合治法。

首先，心病宜溫，胸痹之病機為“陽微陰弦”，故治療宜溫通，不宜用過多苦寒之藥，且宜通補兼施。冠心病平時調治以治本為主，補而兼通；急時治標，以通為主，通補兼施，用藥多選用芳香溫通，宣痹通陽，根據病情輕重選用薤白、木香、香附、檀香、降香、延胡索、桂枝、瓜蔞皮、甘松等芳香類藥物。需注意使用溫里藥物的同時，應配以如麥冬、天冬、白芍之類甘寒養陰生津之品，以期陰中求陽，以防溫熱之品傷陰。但因熱致瘀火熱癥狀明顯者，禁用或慎用辛溫藥物，或在涼血瀉火的方藥中加一、二味辛溫藥物，反佐藥物寒涼之性，提高整方活血化瘀之功效。芳香溫通不宜久服，以免損傷脾胃之氣。“胃氣一敗，百藥難施”，溫通一法還必須顧護脾胃，如果脾胃功能異常，則任何宣通和進補都不能實現，常選用鼓舞胃氣、健脾益氣之品如黃芪、太子參、白術、黨參，通中寓補。

其次，趙師認為胸痹的實質包含了心臟與周圍血管的病變。《癥因脈治》卷三：“心痹之脈，即脈痹也”，表明了脈痹、心痹癥因相連，關系密切。心臟及營養心臟之脈絡（包括心之正經與支別脈絡）的疾病，與現代醫學屬心血管疾病一致。其中冠狀動脈病變引起的心絞痛即相當于營養心臟之脈絡的病變。治療上宜著眼整體，心脈兼理。通痹開流當注重通絡之法，選藥如莪術破血通絡具有血中氣藥作用，丹參活血通心包絡，地龍、土鱉蟲、雞血藤等通脈絡，當歸尾、赤芍、三七、川芎、桃仁、紅花活血化瘀。在運用活血化瘀通絡法時，也辨證加入補氣、理氣之品如紅景天具有人參樣補氣功效，柴胡、枳殼、佛手片、玫瑰花、砂仁理氣，如此能促進血脈流通，調和氣血。

3 益氣養陰，貫徹始終

趙師認為胸痹臨床多見氣陰兩虛合并痰瘀交阻證。從發病年齡來看，患者多以40歲以上人群多發，《內經》云：“年四十而陰氣自半”，年高精虧，氣陰不足，臟燥陰虧。其次，患者多素有高血壓、糖尿病等基礎疾病，此類疾病病程長，長年久病，耗傷氣陰。另外，現在快節奏、高壓力生活，長期精神緊張，多思善慮，則傷心、動肝、礙脾，暗耗陰津氣血。氣陰虧虛形成之后，成為孳生諸邪之肇端。氣虛則血行不暢為血瘀；氣虛不能行津化痰，而變生痰飲；陰虛則血運失暢，如舟行無水，脈絡瘀阻；陰虛則心肝火旺，煉津為痰，阻滯脈管；痰瘀互阻，心脈痹阻，不通則痛，發為胸痹。

由此，趙師臨證用藥，多以益氣養陰為基礎。益氣養陰，治病求本，扶正祛邪，以絕邪生之源。趙師常用黃芪、黨參、太子參補中益氣；麥門冬、生地滋養心陰；天花粉、石斛養胃陰；枸杞子、黃精、女貞子等培腎陰。此外，運用益氣活血等溫陽藥物時多加用養陰藥物制約，防治溫燥過度。現代藥理研究也揭示養陰藥多能改善血管壁的功能。

4 病證結合，衷中參西

《趙錫武醫療經驗》云：“有病始有證，而證必附于病。”趙師在繼承傳統醫學診療思路上，對現代醫學的診療主張病證結合，衷中參西。他認為，中醫的病是個類概念，對于辨病，是辨西醫的病。疾病從根本上規定著證的變化和表現形勢，證僅代表疾病的某一階段的主要矛盾。對一個患者，首先應該辨病，這有助于把握疾病發展的基本病理變化規律，對于醫患雙方都有重要意義。

在明了疾病的西醫病理改變基礎上，運用中西貫通方法，進行辨證用藥。趙師對現代中藥藥理了解于胸，在辨證論證的基礎上，應用葛根配苦參抗心律失常，地錦草專治快速型心律失常，茶樹根配毛冬青強心，桂枝配瓜蔞皮強心、擴張冠脈。再如對于充血性心力衰竭的治療，西醫強調利尿的重要性，趙師應用中藥澤瀉、茯苓、車前子利尿，減少西藥利尿劑酸堿失衡、電解質紊亂之弊。應用葶藶子強心，臨床用于咳喘不得臥，浮腫明顯，且沒有明顯的脾肺氣虛表現者，尤其適用反復應用地高辛中毒者。

另外，趙師參考現代藥理學提出一些冠心病預防與保健中藥，如山楂、決明子、葛根可降低血脂，具有清道夫作用；三七粉早晚各1g吞服可降脂及預防心絞痛發生；蒲黃、丹參可降低血脂，改善血循；女貞子有抗氧化、降血脂作用。趙師自創保健方《調心方》，由黃芪10g、丹參10g、枸杞子10g、生山楂10g組成。方中黃芪補氣，丹參活血化瘀，枸杞子滋補肝腎，生山楂降脂化痰，每日1劑，煎湯代茶，應用臨床已被證明能有效預防胸痹發作。

趙師學術思想深邃，臨床經驗豐富，以上探述，僅擇其要而矣，實屬以管窺豹。尚如“養生三平法”，“冠心病注重未病先防”等皆體現了中醫文化的精髓，值得進一步學習探討。

［1］李江山，嚴潔.孤束核與心胃相關初探.中醫藥導報，2005，11（4）：1

［2］趙國定，王宏亮，尹小英，等.“冠心靈”系列合劑治療冠心病的臨床觀察.上海中醫藥雜志，1998，7（15）：15

［3］趙國定，王煒，田英敏，等.復方參桂膠囊治療冠心病心絞痛65例臨床觀察.上海中醫藥雜志，2006，40（7）：19

［4］蔡征宇，趙國定.健脾護心膠囊治療冠心病心絞痛的臨床研究.光明中醫，2008，23（5）：653

編輯：傅如海

R256.22

A

1672-397X（2015）10-0023-02

張瑞（1979—），女，醫學博士，主治醫師，研究方向：心腦血管疾病的防治。

鄭燕，醫學士，主治醫師。xuanshousong@ sina.com

2015-05-10