丁澤民治療肛門直腸痛臨證經驗探析

丁義江 丁曙晴 陸鋌

（南京中醫藥大學第三附屬醫院，江蘇南京 210001）

丁澤民治療肛門直腸痛臨證經驗探析

丁義江 丁曙晴 陸鋌

（南京中醫藥大學第三附屬醫院，江蘇南京 210001）

功能性肛門直腸痛是發生在肛門和/或直腸的非器質性的特發性疼痛，是一種較常見且難治的肛門疾病，目前并沒有療效確切的治療方法。丁澤民教授認為，辨治本病應以辨痛為先，整體與局部兼顧，首分虛實，再辨寒熱、氣血；濕熱為本病主要病理因素，臨床應辨清濕熱輕重；情志因素為本病重要誘因。在治療方面，除辨證施治以外，應注意心理疏導，以調暢患者情志；對于氣滯血瘀致痛應以通為用，氣血兼顧；對于缺血性疼痛屬中醫不榮則痛者，應重用滋陰、補血、柔肝之品；可結合針灸治療，根據病因病位選穴，聯合移神定痛和循經遠取的原則。

肛門直腸痛 中醫藥療法 名醫經驗

丁澤民（1919—2014），江蘇江都人，丁氏痔科第八代傳人，從事中醫臨床、科研、教學70余載，為全國第一批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師、江蘇省名中醫，被中華中醫藥學會授予“國醫楷模”稱號。他創建了我國第一個中醫肛腸學會并任首任會長18年，創建了我國第一個全國中醫肛腸醫療中心——南京市中醫院肛腸科。他提出“功能為先”的現代中醫肛腸疾病重要診療理論，創立了分段齒形結扎療法、定向分段掛線法、切開掛線縫合曠置術等術式，研制了30多種專科制劑，臨床療效顯著。主持或參編多本肛腸病學、中醫外科學著作，主持開展了衛生部及省市級課題數十項，其中13項成果獲獎。

肛門直腸痛是發生在肛門和/或直腸的非器質性的特發性疼痛。較之器質性的疼痛，這種非器質性的疼痛病因、病位不夠明確，但臨床上頗為常見，且治療甚為困難。丁澤民教授根據多年治療疼痛的經驗認為，西醫鎮痛與中醫鎮痛的機理不同，臨證時不能單一以西醫思維模式來診治痛癥。嗎啡類西藥鎮痛作用雖然隨劑量加大而增強，但其副作用也隨之上升，且由于成癮性不宜長期應用，而肛門直腸痛使用此種鎮痛劑難以完全治愈。中醫對疼痛的認識和治療歷史悠久，獨具特色優勢。丁老認為，中醫治療本病，應首先辨清寒熱虛實，濕熱輕重，治療時除辨證論治外兼顧患者情緒，可配合針灸治療。

1 病因病機

丁老指出，盡管肛門直腸痛的病變部位在肛管直腸，但與五臟六腑都有密切關系，應在整體觀指導下，注重整體與局部辨證，抓住引起疾病的主要矛盾。在臨床治療時，應進行詳細辨證，首分虛實，再辨寒熱、氣血。

1.1 寒熱虛實凡肛門疼痛由濕熱或濕毒所致者，病程短，疼痛劇烈呈持續性，屬實證；脾虛津枯或陰虛腸燥者，病程較長，其痛往往反復發作，時輕時重，以虛證為多；而病程日久往往多虛實相雜或虛實轉換。疼痛有灼熱感而喜涼者，多屬熱證；疼痛有冷感而喜暖者，多屬寒證；疼痛部位游走不定，或走竄作痛者，多屬氣滯；痛如針刺，痛處固定不移、拒按，夜間痛甚者，多屬血瘀［1］。

1.2 濕熱輕重中醫認為肛門處于身體下部，濕熱下注會引起肛門墜痛。對于濕熱的輕重關系，丁老常說中醫并非沒有量化，對于濕熱的程度是可以區別的。例如：患者的舌苔表現為白膩苔則熱邪輕，表現為黃膩苔則熱邪重；患者脈象為濡緩脈多為濕邪重，數脈則多為熱邪重。此外，患者的自身感覺同樣要予以重視，如患者感覺口甜多為濕邪偏盛。

1.3 情志、痰濕誘發中醫認為，郁怒、思慮、悲哀、憂愁等情志異常可導致肝失疏泄、脾失運化、心神失常、臟腑陰陽氣血失調。《靈樞·口問》：“悲哀愁憂則心動，心動則五臟六腑皆搖。”情志不舒，氣機郁滯，則心神不定，志意存變，諸證狐疑，發為郁癥。丁老認為，痛病發生常與風、寒、濕、燥、熱、氣、郁痰七種因素有關，而郁痰為痛病重要病機之一。患者病程長，常會發生心理障礙，情志不舒又會加重機體疾病，同時致肝失疏泄，肝氣郁結，木不疏土，則脾失運化，水液泛溢，痰濕內生，出現諸如情志抑郁、悲傷欲哭、喉中梗阻、胸悶嘔惡、腹脹納差、神疲乏力等癥狀。臨床中多見本病患者自覺肛門墜脹，就診頻繁，多處求治，常言肛門部墜脹，或感麻木，或感灼熱，或有異物感，或疼痛難忍，伴情緒不穩、精神萎靡、悲觀、食欲減退、失眠、頭暈、乏力等，稱之為肛門直腸神經官能癥，癥狀可隨情緒波動而變化，意識轉移或暗示治療病情可減輕。

2 治療

2.1 辨證施治丁老治療由熱毒引起的肛門直腸痛，善于因勢利導，利用中醫外科消、托、補的治療大法。如突然腫痛，持續加劇，肛周紅腫觸痛，表面灼熱，舌紅、苔薄，脈數者，多為火毒蘊結，治療以清熱解毒、活血消腫為主，應用仙方活命飲加減；肛門腫痛數日，痛如雞啄，夜臥不安，伴有發熱惡寒、口干、大便秘結、小溲困難、肛周紅腫、舌苔黃膩、脈弦緊者，系熱毒熾盛證，治以透膿托毒，給予托里透膿散加減。同時輔以外治法，如予丁老研發的消腫止痛洗劑（藥物組成：蒼術、黃柏、赤芍、大黃、野菊花、川草烏）煎液熏洗［2］，予烏蘞莓軟膏外敷，內外同治，療效可靠。

對于由濕熱引起的肛門直腸墜脹，根據濕和熱的不同程度，丁老在方劑中經常靈活加用杏仁、薏仁健脾化濕、降肺氣，藿香、半夏、厚樸燥濕，車前子、澤瀉、滑石通利小便，黃芩、梔子清熱燥濕、瀉火解毒。

2.2 祛郁化痰由于本病常與情志因素有關，往往需要精神心理醫生的參與，給予心理疏導或短期抗憂郁焦慮藥物干預。丁老常耐心做好病人的心理疏導，以解除患者的心病，往往郁證一除，痛證即愈。丁老認為本病多為“痰”作祟，治療上當采取疏肝解郁、健脾化痰，急去其“郁”、“痰”之標，待標實證緩解后，再增治本之品，即可取得滿意療效。故丁老臨證遣方用藥，每多投之以郁金、玫瑰花疏肝解郁，菖蒲、半夏、佩蘭、茯苓豁痰化濕。《內經》曾云：“四肢稟氣于胃”，“脾主四肢”。脾胃困損，生化乏源，運化功能低下，津液、精血輸布運化障礙，水液不化則蘊濕生痰，因此在治療時，要注意健脾，以滋生化之源，預防痰濕內生。

2.3 以通為用《素問·至真要大論》云：“結者散之，留者攻之……逸者行之。”不通則痛，有形、無形都可以造成不通，氣滯血瘀亦可產生痛癥。中醫對疼痛主要治療大法為“通則不痛”，然而“通”法寓意廣泛，凡能祛除病邪、消除氣血津液運行阻滯、協調臟腑功能的方法都屬此范疇，即包括實者瀉而通之，虛者補而通之。氣滯血瘀所致的疼痛，不僅要注重調氣，一般都是升降出入并用，方能正常運轉。但需注意氣血關系，氣為血之帥，血為氣之母，氣行則血行。對此丁老認為可理解為功能與物質之間關系。功能是主要的，功能推動血的產生運行，血為功能提供主要的物質基礎。有瘀血會產生疼痛，因此，活血化瘀能止痛。但活血化瘀方藥應用的同時應注意與其他藥物的配伍。血瘀證也分新病、久病、寒熱虛實，其形成有很多原因，在血瘀證辨證診斷的同時，應注意同時合并的其他兼證，如氣滯、寒凝、痰濁、氣虛、陰虛、陽虛等等，臨床運用活血化瘀方藥治療本病的同時，應相應合理地配伍其他治法，如補氣、行氣等。

2.4 擅用補法中醫認為不榮則痛，對于因痙攣缺血或術后血虛的痛證，應重用滋陰、補血、柔肝之品。如脾弱津枯型，臨床表現為肛門隱痛，經常發作，大便干燥難解，伴納谷不佳，神疲乏力，舌淡、脈濡；治則：健脾生津、潤腸止痛；例方：丁老研發之潤腸合劑［2］，藥物組成：桃仁4.5g，麻仁12g，生大黃6g，羌活3g，歸尾4.5g，熟地9g，杭白芍6g。陰虛腸燥型，臨床表現為肛門疼痛，痛如針刺，大便干燥如栗，欲解難下，口干心煩，舌紅少苔，脈細數；治則：滋陰潤腸；例方：知柏地黃丸合增液湯，或清燥合劑［3］，藥物組成：銀花藤9g，連翹12g，天麥冬（各）60g，大生地9g，黃連1.5g，燈草3g，蓮芯1.5g，綠豆30g，玄參9g，生山梔9g，生甘草1.5g。

2.5 針灸療法中醫善用針灸治療慢性軀體性疼痛，實證治法應祛邪通絡、行氣活血，虛證治法應溫養臟腑、濡養經脈。選穴應遵循循經遠道選穴、局部選穴、對癥選穴的原則。對于急性肛門痛，針對病因病機以祛邪為主，循經遠取與局部選穴相結合。對于慢性肛門痛也需針對病因病位選穴，聯合移神定痛和循經遠取，視局部是否有病理變化，適當結合局部選穴。通督調神以解郁，寧心移神以止痛。丁老常選用穴位有：肝俞、腎俞、大腸俞、百會、中髎、下髎。

3 病案舉隅

3.1 清化活血治療肛門直腸痛

戴某，女，26歲。2005年7月21日初診。

肛門疼痛半年。患者半年前始出現肛門疼痛不適，以便時為甚，無便血及肛門腫物脫出，大便正常，日行1次，時有輕度肛門墜脹，時有兩側下腹隱痛不適。肛門局部望診無異常。指診肛門左右兩側肛竇處觸痛明顯。舌淡紅、苔黃膩，脈弦滑。診斷為肛門疼痛（肛竇炎）。治擬清熱燥濕，活血止痛。處方：

黃柏10g，赤芍12g，防風10g，皂刺10g，桃仁10g，當歸10g，延胡索10g，牛膝10g，徐長卿10g，制乳沒（各）5g，炙甘草5g。7劑。水煎服，日1劑。

中藥保留灌腸，處方：連翹12g，赤芍12g，防風10g，細辛3g，制乳沒（各）6g，黃柏10g。每晚1劑。

復診（2005年7月28日）：用藥7劑后，肛門疼痛明顯緩解，無肛門墜脹等，舌淡紅、苔薄黃膩，脈弦。藥證相符，治守原法。原方再進7劑，并同時保留灌腸。后癥狀消失。

按：丁老認為濕熱為本病主要病理因素，臨床應辨清濕熱輕重。本案患者青年女性，正氣充足，平素喜食辛辣之品，“肥甘過剩，乃生痰液”，濕熱內蘊脾胃，下注魄門，阻礙氣機，氣機運行不暢而致血脈瘀阻，是為“不通則痛”，故見肛門疼痛不適，以便時為甚；濕性黏滯，易阻氣機，下焦氣機運行失調，故見時有輕度肛門墜脹，時有兩側下腹隱痛不適。結合舌苔、脈象，舌淡紅、苔黃膩、脈弦滑為濕熱實證，且以熱為主。治療當以清熱化濕為主，輔以活血止痛，當宗仙方活命飲方意，酌加少量活血定痛之品。本方以“治瘡痛不可忍者”（《用藥心法》）之黃柏為君藥，大苦大寒，專清下焦濕熱。然單用清熱解毒，則氣滯血瘀難消，疼痛難解，非通絡走竄之品不可為也。配伍赤芍作用有二，一者清血分熱，二者活血止痛；桃仁、當歸活血養血兼有潤腸之效；乳香、沒藥行氣活血通絡，消腫止痛；徐長卿利水消腫，活血解毒；延胡索活血行氣止痛，兼能安神。上述諸藥共為臣藥。腫痛初起，其邪多羈留于肌膚腠理之間，更用辛散的防風相配，通滯而散其結，使熱毒從外透解；皂刺通行經絡，透膿潰堅，可使膿成即潰，與防風共為佐藥。甘草清熱解毒，并調和諸藥。諸藥合用，共奏清熱解毒、活血止痛之功。用藥7劑，配合中藥灌腸加強清熱活血止痛之功，患者肛門疼痛明顯緩解，結合舌脈，仍有余邪未盡，原方再進7劑，以善其后。

3.2 益氣升提治療肛門墜脹

王某，女，55歲。2006年2月9日初診。

肛門墜脹疼痛半年加重2個月。患者半年前開始出現肛門墜脹疼痛，大便不能1次排空，伴有腹痛。曾自行服用各種保健品，無明顯效果。2個月前開始癥狀加重。納可，舌淡紅、苔薄白微膩，脈細弦。排糞造影示：直腸前突Ⅰ。診斷為肛門墜脹（盆底功能障礙）。治擬益氣升提，佐以養陰補腎。處方：

炙黃芪25g，太子參10g，炒白術10g，枳實12g，白芍12g，柴胡5g，苡仁12g，陳皮5g，佛手片10g，女貞子10g，鎖陽10g，生地12g，炙升麻10g，炙甘草5g。7劑。水煎服，日1劑。

復診（2006年2月16日）：服藥7劑后肛門墜脹癥狀減輕，但大便仍不能1次排空。舌淡紅、苔薄白，脈細弦。藥證相合，治守原法。原方原量加首烏10g，水煎服，日1劑，再進7劑后復診，癥狀消失。

按：丁老指出，盡管肛門直腸痛的病變部位在肛管直腸，但與五臟六腑都有密切關系，應在整體觀指導下，注重整體與局部辨證，抓住引起疾病的主要矛盾。在臨床治療時，應進行詳細辨證，首分虛實，再辨寒熱、氣血。本例結合患者病史、輔檢結果，肛門墜脹診斷明確。墜脹之為病，多責之濕熱下注或中氣下陷。本案患者年過五旬，正氣漸弱，虛多實少，中氣不足，升提乏力，固攝無權，故見肛門墜脹疼痛。大便的通暢，有賴于腎陰的滋潤與腎陽的溫煦。《素問·陰陽應象大論》曰：“年四十而陰氣自半也，起居衰矣”，況患者年過五旬，坎水漸虧，不能濡養大腸，故見大便不能一次排空、脈細弦等。結合舌淡紅、苔薄白微膩、脈細弦，證屬中氣下陷，輔以腎陰不足。考慮患者年至更年期，腎陰多不足，故佐以養陰補腎。初診全方以補中益氣湯加減。以補氣升陽，功補三焦之黃芪為君藥；益氣養陰、補益脾肺之太子參，健脾燥濕、益衛固表之白術為臣藥，與君藥合用，健脾益氣之力大增。柴胡、升麻功專升陽舉陷，使沉陷之中氣有升舉之機，陽升則萬物生，清升則陰濁降；全方補益升提之品甚多，加陳皮、枳實行中焦氣機，補而不滯；白芍柔肝養血，斂陰止痛；生地、女貞子滋陰補腎，滋水涵木；鎖陽溫龍火，“陰得陽生而泉源不竭”，兼以潤腸；患者陰精素虛，肝陽偏亢，故見脈象細弦，配以佛手疏肝行氣；患者苔微膩，加之投以滋膩之生地，恐生內濕，故以甘淡滲利之薏仁作為佐制。上述諸藥共為佐藥。甘草益氣和中，調和諸藥，是為使藥。諸藥相合，共奏補氣升陽、滋陰補腎之功。7劑藥后，肛門墜脹減輕，唯排便難以一次排空，說明藥已對癥，遂取原方加“主治五痔……益精髓”之首烏10g，滋陰養血，兼以潤腸，終獲全功。臨床上治療該類疾病時，實證多從濕熱論治，虛證多從脾論治，同時應結合患者自身所處階段及體質予以加減，從根本解決問題是為妥善之法。

4 結語

《臨證指南醫案》云：“立法之所在，即理之所在，不遵其法，則治不循理矣。”丁老臨證立法擬方嚴謹，善用古方，知常達變，不拘一格，療效顯著。丁老治療肛門直腸痛非常重視疾病病機，既重中醫理論，又重患者的實際病癥，善于抓住主要矛盾，又顧兼癥，整體與局部結合，審證求因，從清利濕熱、活血化瘀、從痰論治、針藥結合方面為我們治療肛門直腸痛癥提供了一些臨床診療思路與方法。

［1］王業皇.丁澤民學術思想與臨證經驗研究.南京：東南大學出版社，2007：34

［2］丁義江.丁氏肛腸病學.北京：人民衛生出版社，2006：198

R266

A

1672-397X（2015）10-0001-03

丁義江（1946—），男，博士，主任醫師，教授，博士生導師，丁澤民全國名老中醫傳承工作室繼承人，“丁氏痔科”第九代傳人，研究方向為中醫肛腸外科。njgczx@gmail.com

2015-01-20

編輯：吳寧

2010年國家中醫藥管理局丁澤民全國名老中醫傳承工作室建設項目基金資助；2012年國家中醫藥管理局丁義江全國名老中醫傳承工作室建設項目基金資助