補肺清瘀法治療硬皮病機制探討

董丹丹 陳劍梅 錢 先

（1.南京中醫藥大學，江蘇南京210029；2.江蘇省中醫院風濕免疫科，江蘇南京210029）

硬皮病（scleroderma）是一種以皮膚炎性、變性、增厚和纖維化，進而硬化和萎縮為特征的結締組織病，纖維化是其病理特征性表現。此病可以引起多系統損害，其中系統性硬化（systemic sclerosis,SSc）除皮膚、滑膜、指（趾）動脈出現病變外，也可累及消化道、肺、心臟和腎等內臟器官。目前，現代醫學對該病的病因及發病機制尚未完全明了，因而缺乏理想的治療方法。我們運用補肺清瘀法，對早中期硬皮病患者進行了臨床治療研究，療效肯定。茲就該法對硬皮病的治療機制試作探討。

1 溯源求本，病位在肺

皮膚病變是硬皮病的特征性病變，早期表現為皮膚腫脹浮腫，以后逐漸變硬，表面蠟樣光澤，不易提起，晚期則變薄如羊皮紙樣，緊貼于骨骼上。《素問·痿論》率先提出“肺主身之皮毛”，說明肺與皮毛密切相關。首先，皮毛為一身之表，直接與外界接觸；肺居上焦，位置最高，主表而通外界，形成了二者在解剖位置上的一致性。清·唐容川《中西匯通醫經精義·五臟所屬》云：“皮毛屬肺，肺多孔竅以行氣。而皮毛盡是孔竅，所以宣肺氣，使出于皮毛而衛外也。”指出肺與皮毛在組織結構上具有相似處。

其次，肺與皮毛生理上相生相應。皮毛有分泌汗液、調節水液代謝、調節呼吸和抵御外邪的作用，而其功能的正常發揮是受肺氣支配主宰的。《素問·經脈別論》言“肺朝百脈，輸精于皮毛”，《靈樞·決氣》曰“上焦開發，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛”，指出肺通過宣發作用，將來源于水谷精微的精氣敷布于體表，溫養肌膚，潤澤皮毛，司汗孔開合，護衛肌表，防御外邪。反之，皮毛通過調節體內外氣體交換以輔助肺的呼吸，促進汗液排泄以輔助肺調節水液代謝和體溫。

此外，肺與皮毛病理上相互影響。肺的病變可直接反映于皮毛或間接影響皮毛功能，如《素問·痿論》所言“肺熱者，色白而毛敗”，《丹臺玉案·卷四》亦言“肺失統氣之權，不能固表，故毫毛疏豁，汗流不禁。”皮毛感邪也會影響肺的功能，引發多種肺的病變。如《金匱翼·咳嗽統論》云：“風寒諸氣，先自皮毛而入，皮毛者肺之合，皮毛受邪，內從其所合則咳者，自外而入者也。”

2 肺氣虧虛為本，瘀血阻絡為標

《素問·刺法論》提出“正氣存內，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”，揭示了正氣不足是疾病發生的根本。《素問·六節藏象論》說“肺者，氣之本”，人身之氣，稟命于肺，肺有主司一身之氣的生成和運行的作用。肺的呼吸失常，既可以導致一身之氣不足，又能導致各臟腑經絡之氣的升降出入運動失調，說明正氣不足尤以肺氣虧虛為要。肺氣虛弱，其變有三：一則不能宣發衛氣于皮毛腠理，導致衛外不固，不能正常發揮其溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開闔、抵御外邪的功能。風、寒、濕等邪氣乘虛侵襲，凝結于腠理經絡，導致經絡阻隔、氣血凝滯、營衛不和、肌膚皮毛失榮受損，病久則氣血陰陽更為耗傷，病邪內舍于內以致臟腑功能受損失調。二則不能調節津液的生成和運行。《類經·藏象類》云:“水因氣生，氣為水母，凡肺氣所及，則水精布焉。”《素問·經脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”說明肺在津液的生成與運行過程中發揮重要作用。肺為水之上源，通過其宣發肅降運動推動和調節全身水液的輸布。既成之津液和水谷精微經肺之宣降，外敷皮膚、毛發，發揮其濡養肌膚、潤澤皮毛作用；內則下達布散水精至臟腑組織以滋潤、濡養之。肺氣宣降失調，則津行受阻，當行不行，當散不散，不能布津外揚下達，濡潤失職，則外現皮膚憔悴枯槁，下致大腸失潤，腸燥便秘；津凝不行，聚而為痰飲水濕，外溢肌表而發為皮膚腫脹；蘊積肺中，阻塞氣道，則咳嗽、咳痰，甚則喘息不得平臥；外阻于經絡關節，則關節腫痛、僵硬甚或變形。三則不能推動血液的生成和運行。《靈樞·營衛生會》曰：“此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血。”指出了肺臟在化生血液中的重要作用。肺朝百脈，主治節，通過宣發肅降運動，調節全身氣機，隨著氣的升降而推動血液運行至全身。反之，肺氣虧虛，不僅影響血的生成，導致皮毛腠理失于血的滋養，出現皮毛枯槁、變硬如革等癥，并且無力推動血行，導致瘀血內生。《血證論》云：“有瘀血，則氣為血阻，不得上升，水津因不得隨氣上升。”瘀血既成，引起氣失宣降，新血生成不足、運行不暢，津液敷布失常，終致皮毛肌腠及內臟組織失榮受損。患者常有雷諾現象、肺動脈高壓、毛細血管擴張等血瘀證候表現。可見，血瘀既是本病發展過程中非常重要的病理因素之一，也是病理產物，貫穿于疾病的始終。

硬皮病歸屬于中醫學“皮痹”、“脈痹”范疇。《諸病源候論》說：“風濕痹痛之狀，或皮膚頑厚，或肌肉酸痛，此證由于素體氣血虛弱，衛外不固，腠理不密，外感六淫之邪而成痹阻，致發熱關節酸痛，皮膚受損，則腫厚蒼白而為皮痹。”《素問·痹論》所謂：“痹……在于脈則血凝而不流。”我們認為其病因病機與絡脈理論密切相關，絡脈是氣血津液運行的通路，也是病邪侵襲人體的通道，在素體肺氣虛弱的基礎上，風寒濕熱之邪乘虛侵襲，或勞累過度感受外邪誘發，風寒濕熱痰瘀痹阻，皮膚孫絡、浮絡滯澀不通而產生頑麻、不仁、疼痛、腫脹等癥；而脈絡痹阻、氣血瘀滯又可影響氣血津液的化生及運行，形成惡性循環，使病邪由經絡而病及臟絡腑絡，出現臟腑痹的相關證候。針對歷代“久病入絡”之說，近代醫家認為新病絡脈亦有病變，即所謂“新病入絡”之說。絡脈是人體氣血津液的微小通道，也是邪氣入侵的徑路，并且還是邪氣滯留、化生、蘊積、伐害的處所，絡病是人體臟腑氣血津液疾病重要的病理基礎，必須加以重視。

3 補肺清瘀，標本兼治

硬皮病病因病機復雜，臨床表現多樣，受累臟器廣泛，目前尚無統一的治療標準。綜觀臨床文獻，本病治療方法殊多，或辨證分型治療，或使用單方驗方，或內外合治，或衷中參西。有倡導溫陽化瘀，有主張健脾益氣，有強調補肺散寒，亦有突出化痰通絡，不一而足。我們認為，本病早中期以肺氣虧虛為本，瘀血阻絡為標，治療當以補益肺氣、清瘀通絡為大法。因此，在《永類鈐方》補肺湯的基礎上加用牡丹皮、丹參、當歸、凌霄花、露蜂房、核桃仁等中藥組成“補肺清瘀顆粒”一方，通過補益肺氣以扶正，清瘀通絡以調暢氣、血、津液代謝，則皮毛腠理得以滋養，臟腑組織得以濡潤。我們前期臨床研究結果已表明，補肺清瘀顆粒臨床治療總有效率在80%左右，能明顯改善患者相關癥狀、體征及實驗室指標[1]。進一步動物實驗表明使用補肺清瘀顆粒治療的硬皮病模型鼠真皮層無明顯增厚，其中中、大劑量組真皮小血管周圍炎明顯減輕，附屬結構毛囊、汗腺輕度減少，皮膚硬化程度得以改善，并能防止脾臟腫大。另一項實驗研究證實該方能降低肺纖維化模型大鼠血清中單胺氧化酶（MAO）活力和丙二醛（MDA）含量以及組織中MDA和羥脯氨酸含量，從而改善模型大鼠肺纖維化的趨勢[2-3]。

[1] 陳劍梅.補肺清瘀顆粒治療硬皮病的臨床和實驗研究.南京：南京中醫藥大學，2006

[2] 錢先，陳劍梅，朱萱萱，等.補肺清瘀顆粒對硬皮病模型小鼠皮膚軟化的作用.中國中西醫結合雜志，2006，26（11）：1018

[3] 錢先.補肺清瘀顆粒對肺纖維化大鼠的治療作用.江蘇中醫藥，2009，41（4）：76