葉天士三焦辨證治濕淺述

李偉然 林曉峰

（黑龍江中醫藥大學，黑龍江哈爾濱150036）

葉天士（約1666-1745年），清代著名醫學家，名桂，號香巖，別號南陽先生，吳縣（今屬江蘇）人。葉天士生前忙于診務，無暇著書，其主要著作《溫熱論》、《臨證指南醫案》、《未刻本葉氏醫案》均系門人華岫云等輯錄整理而成。在溫病辨治上，葉氏創立衛氣營血辨證，并提出三焦辨證法。筆者通過對葉天士著作的學習，發現其治濕多從三焦辨證論治。現探討如下。

1 三焦辨證治濕的理論依據

三焦之名始見于《內經》、《難經》，兩書論述了三焦的臟腑功能。如《素問·靈蘭秘典論》曰:“三焦者，決瀆之官，水道出焉。”決是疏通之意，瀆，水也，亦指溝渠，說明三焦是水液升降出入的通道。《難經·三十八難》曰：“所以腑有六者，謂三焦也，有原氣之別焉，主持諸氣……”指出三焦為六腑之一，有主持諸氣的功能。

劉完素三焦辨證學術理論對葉天士影響頗深。《素問病機氣宜保命集·吐論第十七》曰：“吐有三，氣、積、寒也。皆從三焦論之……上焦吐者，皆從于氣……中焦吐者，皆從于積……下焦吐者，皆從于寒，地道也……治上焦氣熱上沖，食已暴吐，脈浮而洪，宜先和中，桔梗湯……白術湯，治胃中虛損，及痰而吐者……治下焦吐食，朝食暮吐，大便不通，宜附子丸。”劉氏從三焦論述了嘔吐的病機變化和治法方藥。在劉完素三焦分證的啟迪下，葉氏對溫病三焦分證作了較為全面的發揮，發展了前人三焦分證理論并提出：“仲景傷寒，先分六經，河間溫熱，須究三焦。”[1]253

三焦有通行諸氣和運行水液的生理功能，水液在體內能夠正常運行與三焦密不可分。葉氏曾云：“宗劉河間三焦論立法，認明暑濕二氣。”葉氏將濕分為外濕和內濕，外濕來自霧露雨濕、地中潮濕，與季節、氣候、環境有關，其指出“長夏陰雨潮濕”、“地中濕氣上干”等[1]263，說明長夏季節雨多濕重，易生濕邪；另外，與地域亦有聯系，如“吾吳濕邪害人最廣”[2]17、“粵地潮濕”。內濕的形成則與過食肥甘、醇酒厚味有關，如“驟進濁膩食物，濕聚熱蒸”、“酒客里濕素盛”[2]17。因濕性重濁，極易趨從上焦傳之中焦、下焦，臨床通常表現為內外合邪發病，病情多復雜難解，如“外受之濕下起，水谷不運，中焦之濕內聚。”濕邪阻滯氣機，遏傷陽氣，導致水液運行障礙的病變，如“胸滿不饑，是陽不運行，嗜酒必夾濕，凝阻其氣，久則三焦皆閉”。葉氏根據濕邪的致病特點，多以三焦辨證來論治濕病。

2 三焦辨證治濕的主要內容

濕邪為病，證情表現復雜，葉氏根據濕邪為病的臨床表現，分屬上焦、中焦、下焦，通過三焦辨證對濕病進行施治。

2.1 上焦濕病之辨證論治 上焦濕病病位多在肺、咽喉、頭面諸竅[3]，其癥狀多為表證。濕邪上受，首先犯肺，使肺宣降失司，如葉氏所云：“從鼻吸而受，必先犯肺，乃上焦病。”葉氏治療上焦濕邪重視“以肺主一身之氣化”。由于肺主皮毛，且主一身之氣，故治濕當宣暢上焦肺氣。濕阻上焦，肺不肅降，癥見“舌白頭脹，身痛肢疼，胸悶不食，溺阻”，治療當開氣分除濕，藥用“飛滑石、杏仁、白蔻仁、大竹葉、炒半夏、白通草”；上焦之濕郁久化熱，如“濕必化熱熏蒸為嗽，氣隧未清”，藥用“飛滑石、南花粉、象貝、苡

仁、綠豆皮、通草”。濕邪夾暑，則用辛涼微苦藥[3]，如“杏仁、栝蔞皮、半夏、姜汁、白蔻仁、石膏、知母、竹瀝”。濕溫阻于肺衛，表現為咽痛、頭重如裹、舌白，則用“連翹、牛蒡子、銀花、馬勃、射干、金汁”。另外，濕邪為病遷延日久，纏綿不愈，可入肺作喘，乘脾為脹，二便不爽，口渴，舌絳。因濕邪重濁從上焦趨于中、下焦，癥狀表現為濕熱彌漫三焦，對此復雜病情，葉氏治病遵經曰：“從上至下者治其上”，治療時仍以清肅上焦，宣暢肺氣為主，藥用“飛滑石、大杏仁、生苡仁、白通草、鮮枇杷葉、茯苓皮、淡豆豉、黑山梔殼”。總之，濕在上焦葉氏總以宣肺化濕為主，用藥多取氣味偏薄之品，若有熱象，則佐以清熱藥物，靈活運用。

2.2 中焦濕病之辨證論治 中焦濕病論脾胃。濕邪由上焦下傳，最易迫及脾胃，使中焦升降失司，氣機壅滯。因胃為腑，性屬陽；脾為臟，性屬陰。濕偏入于胃，易化熱傷陰；濕偏入于脾，易化寒傷陽。濕熱傷胃，胸中痞悶不食，葉氏“議治在胃”，宜辛開苦降，用“川連、炒半夏、人參、枳實、姜汁、茯苓、橘紅”；濕邪中傷后化熱傷及胃津，癥見不饑口渴，葉氏用“鮮省頭草、知母、川斛、苡仁、炒麥冬”；濕傷胃陽，宜輕劑宣通胃陽，葉氏用苓桂術甘湯。脾氣虧虛，運化失調，“食稍不運，便易泄瀉，經水色淡”，葉氏用“人參、茯苓、白術、炙草、廣皮、羌活、獨活、防風、澤瀉”；嗜酒聚濕，傷及脾陽致腹脹，二便不爽，葉氏健運脾陽，用“生茅術、草果、附子、廣皮、濃樸、茯苓、蓽茇、豬苓”；濕郁脾胃陽氣，癥見“脈緩，臍上痛，腹微膨，便稀，溺短不爽”，葉氏用分消導濕法，藥用“生茅術、官桂、茯苓、濃樸、廣皮白、飛滑石、豬苓、澤瀉、炒楂肉”。葉氏指出“若有胃陽虛者，參苓必進，脾陽衰者，術附必投”，藥物總以苦辛寒治濕熱，苦辛溫治寒濕[4]44。另外，葉氏也非常注重飲食的治療，強調不宜多食 “酸膩甜濁”，此類食物最易滯礙脾胃，飲食應以清淡為主。

2.3 下焦濕病之辨證論治 下焦濕病多表現在腸、膀胱、腎[3]。濕邪深入下焦，在腑宜化熱，耗陰血；在臟易化寒，傷陽氣。無論化寒化熱，病程日久均會損傷腎之陽氣。葉氏指出“心熱，下遺于小腸，則為淋濁”，用藥宜苦味，苦入心泄其熱，苦通小腸火腑，葉氏用“人參、黃柏、川連、生地、茯苓、茯神、丹參、桔梗、石菖蒲”；陰虛濕熱發為遺精瘡蝕，則用“黃柏、知母、熟地、萆薢、茯苓、遠志”。膀胱濕熱下注，應分利，葉氏用“淡竹葉、瞿麥、赤苓、細木通、萹蓄”；寒濕凝滯致“膀胱氣不利，陰囊莖腫”，葉氏用五苓散加獨活、漢防己。寒濕傷陽致“經絡拘束，形寒酒客少谷”，葉氏用“桂枝、淡干姜、熟附子、生白術”[4]86。總之，濕阻在大小腸、膀胱治宜宣氣化濁，治療多用酸甘化陰法以存陰，酸苦泄熱法以清熱；濕傷腎陽，宜溫蒸陽氣，多用辛甘溫熱之屬。另外，“濕水同氣，水之盛，則火之衰也”，治病必求于本，溫通脾腎陽氣，使先天溫煦后天，蒸騰氣化正常，濕邪便不會產生，正如書中所述“腎陽充旺，脾土健運，自無寒濕諸癥”。[1]266脾腎同治可謂標本兼治。

3 結語

綜上，三焦主氣機的升降出入，司通行水道，三焦阻遏必致氣機郁滯，水道不通，而出現以濕邪致病為特點的癥狀。葉氏治上焦濕重視宣肺化濕，因肺主行水，肺之氣化功能正常，則上下宣通，從而達到化濕之目的，正如葉氏所云“啟上閘，開支河，導水勢下行之理”。若濕滯中焦脾，則采用溫運脾陽法治之。脾主運化水液，若脾氣健運，濕邪自不能生成；濕滯中焦胃，濕郁久易化熱，傷及胃津，治療濕時，應養津化濕，使化濕不傷陰，養陰不留濕。在下焦腎則分利水濕，溫煦腎陽。腎陽充足，蒸騰氣化功能正常，則濕邪不能蓄積下焦；濕在下焦大小腸、膀胱，在腑易化熱，治療多采用養陰清熱法。若濕在上中下三焦，則開上、運中、滲下，應用三焦分消法化濕。葉天士從三焦辨證，系統地論述了濕病，結合體質之陰陽、癥狀之虛實，提供了相應的治療大法。葉氏從三焦論治濕病有理有據，有法有方，對于指導臨床具有重要意義。

[1] 葉天士.臨證指南醫案.北京：中國中醫藥出版社，2011

[2] 葉天士.溫熱論.北京：人民衛生出版社，2007

[3] 陳寶國，潘勤.葉天士辨治濕熱初探.江西中醫學院學報，1999，11（1）：1

[4] 葉天士.未刻本葉氏醫案.上海：上海科學技術出版社，2010