夏桂成國醫大師調治P C O S經驗探賾

談 勇 胡榮魁

（南京中醫藥大學附屬醫院夏桂成名老中醫工作室，江蘇南京210029）

多囊卵巢綜合征（PCOS）是現代婦科疾病中的頑固性病癥之一，其發病具有多因性、異質性的特點，臨床表現為月經紊亂、雙側卵巢多囊樣改變、持續性無排卵、高雄激素血癥等的內分泌綜合征。本病多歸屬于中醫學 “月經失調”、“閉經”、“崩漏”、“不孕”、“癥瘕”等范疇。

現代醫學認為PCOS的發生系諸因素使下丘腦－垂體－卵巢軸反饋機制失衡，進而表現生殖障礙和代謝異常。夏桂成國醫大師從太極陰陽圓運動的角度認為，PCOS主要的病理是經后期“陰長運動失常”，腎陰、癸水不足，精卵子不能發育成熟；陰長運動不及，腎陰癸水難以達到“重陰”，以致“必陽”未能實現，陰虛日久及陽，陽虛則痰瘀蘊阻，卵巢呈多囊樣改變，月經周期紊亂，沖任氣血失常，纏綿日久，形成頑疾，難以治愈。夏老臨證潛心研究，注重PCOS病變的核心，從周期重建著手，以燮理陰陽為關鍵，志在攻克難治之疾，茲結合驗案分析，總結夏老診治PCOS的經驗，以供后學臨證所用。

1 滋陰重在經后期，靜生水顧陰精

月經周期中經后期是一個重要的奠定基礎階段，可以分經后初、中、末3個階段，屬于陰長演進的過程，夏老常以帶下的分泌來衡量陰分水平的增長程度。經后初期，尚無帶下，在整個經后期的初、中期，是比較長的，甚至很長，PCOS患者由于陰精的不足，陰虛及陽，陽亦不足，使經后期不得演進，始終停留在經后初期，或中期階段。經后初期的治療中心是養血滋陰，以陰藥滋陰，但需血中養陰，養陰的目的尤在于養精卵。肝腎同居下焦，乙癸同源，一般補陰在于滋腎生肝，臨床上養陰可選用二至丸、四物湯、六味地黃湯等，均為常規滋陰方藥。對于PCOS這類疾病，滋陰要兼顧諸臟，夏老常選擇用滋腎生肝飲、補天五子種玉丹、歸芍地黃湯，冀“靜能生水”，用滋陰養陰填精之品，奠定基礎，使陰精得以恢復。

病案1．朱某，女，30歲，公司職員。初診日期：2011年12月19日。

主訴：月經后期，結婚4年未孕。既往月經規則，2007年3月人工流產術后月經落后，周期4～5/30～60，現未避孕 4年余未孕。月經史:初潮 14歲，4～5/30～32d，量中漸少，時有血塊，痛經常作。婚育史:0-0-1-0。B超:雙側卵巢多囊樣改變。糖耐量試驗提示胰島素抵抗。Lmp 2011年10月9日。現癥:停經73d，白帶略有，偶夾血絲，寐欠安時有失眠，便軟。檢查血 T 53.25ng/dL，E2263ng/L，LH 27.20mIU/mL，FSH 5.88mIU/mL，P 0.7ng/mL，PRL 16.13ng/mL，β-HCG 0.2ng/mL。以經后中期論治，滋腎生肝飲合木香六君湯。處方：丹參10g，赤芍10g，白芍12g，淮山藥 10g，山萸肉 9g，丹皮 10g，茯苓 10g，川斷 10g，菟絲子 10g，柴胡 6g，廣木香 6g，砂仁（后）3g，炒白術10g，陳皮 6g。 7劑。

2011年12月26日二診：Lmp 2011年10月9日，停經80余天，見拉絲帶下3～4d，BBT高溫相，藥后腹脹矢氣頻，大便偏稀，納寐可，易疲勞，脈細滑，舌紅苔膩。經前期予以健脾補腎，疏肝化痰論治，健固湯合越鞠丸。處方：黨參15g，白術10g，茯苓10g，廣木香 6g，砂仁（后）3g，白芍 10g，川斷 10g，菟絲子10g，杜仲 10g，補骨脂 10g，制蒼術 10g，香附 10g，炮姜3g,玫瑰花6g。7劑。經期選用五味調經散加越鞠丸，處方：蒼術 10g，香附 10g，生山楂 10g，丹參 10g，赤芍10g，澤蘭葉10g，益母草 15g，五靈脂 10g，川斷10g，茯苓 10g，川牛膝 10g，肉桂（后下）5g。 5 劑。

2012年1月30日四診：Lmp2012年1月4日，月經周期第27天，BBT上升2d，有拉絲樣白帶，夜寐安，大便偏干，手足不溫，脈弦細，舌紅苔膩。經間期用補腎促排卵湯，加入疏肝和胃之品，處方：丹參10g，赤芍 10g，白芍 10g，淮山藥 10g，山萸肉 9g，丹皮 10g，茯苓 10g，川斷 10g，菟絲子 10g，杜仲 15g，紫石英（先）10g，五靈脂 10g，荊芥 6g，陳皮 6g，廣木香9g，紅藤 15g。 11 劑。

2012年 2月 17日五診：Lmp2012年 2月 11日，月經周期第7天，因工作緊張，夜間易醒或多夢，舌紅苔薄黃，按經后期論治，方用歸芍地黃湯。處方：丹參 10g，赤芍 10g，白芍 10g，淮山藥 10g，山萸肉 9g，蓮子心 5g，茯苓神（各）10g，川斷 10g，桑寄生 10g，懷牛膝 10g，蒼術 10g，廣郁金 10g，合歡皮10g，炙龜版（先）10g，陳皮 6g。 14 劑。

其后按上法調治10個月，終得一子。

病案解析：該患者PCOS的同時還兼有胰島素抵抗，復加人工流產術后沖任損傷，耗傷陰精，累及肝腎，故月經后期并伴月經量少，腎陰虛為其根本。在治療上夏老啟用滋腎生肝飲、歸芍地黃湯，顧護陰精。患者常有失眠之癥亦即腎陰不足，無法上乘以濟心火，心肝火旺，上擾心神，則多輔以寧心安神、滋陰養血以求陰長順利。靜能生水的主要意義，就在于心神的安定，心靜則腎亦靜，腎靜才能有助腎陰癸水的提高，所以夏老經常教導我們：“欲補腎者先寧心，心寧則腎自實”。故凡見有煩熱火動者，必加蓮子心、青龍齒，或黃連、棗仁等品。該患者按調整月經周期節律法治療近1年，月經后期逐漸改善，經間期可見帶下呈透明狀拉絲，提示有排卵，夏老堅持調治，注重顧護其脾胃功能，在調周之法中常以溫中、和胃、理氣以顧護后天生化之源。3個月后順利妊娠，轉以補腎清心益氣養胎之法，慮及患者有封閉抗體全部陰性之病史，故全程保胎中以養血補腎，清心和胃為原則，重視益氣升提之法，因此得以順利渡過妊娠早期。夏老運用調周之法以鞏固生殖之本，再輔以補氣以提升免疫力，人參與黃芪合用，但選用太子參則取之氣陰雙補又不助長氣火上擾的平和之性，而黃芪的藥理實驗證明具有免疫功能促進作用。治療中如需要合四物湯者，他常去川芎，甚則還要去當歸，防其動而耗陰。如腎虛癸水過低者，或陰虛有火者，強調“靜能生水”的治療意義。

2 陰中需求陽，促動沉疴以喚發排卵

對于PCOS這類頑固的閉經病癥，夏老認為需分兩個階段治療，第一階段最為重要，就是經后期的陰長，期望經后初期能進入經后中期，打破這種低水平的內環境陰陽平衡，這時滋陰奠基，極為重要，然后再由中期進入末期，亦即是在臨床上患者訴以帶下分泌增多，出現少量的錦絲狀帶下，也就可以按第二階段論治。此時促轉化，促排卵，如能成功，才算有效。所以我們提出的一些治法方藥，有著嚴格的要求，臨床上如無帶下，或帶下尚不多，缺乏錦絲狀帶下者，只能按第一階段，亦即是經后初期論治，要作長期反復論治的打算。同時要做好患者思想工作，取得良好配合，以達到預期的要求。

重建周期經后期陰長固然重要，但根據陰陽氣血的協調關系，恢復陰精必須要有動有升的意義，故靜中求動，降中有升，是經后中期的特點。經后中期經治療可分泌一定量的帶下，說明陰長運動已進入靜中有動的時期，因此這時的治療特點，夏老常常抓住時機，滋陰結合促動，運用助陽、疏肝、活血的方法，使腎陽溫煦，肝氣疏泄，血流暢，陰陽調和。

病案 2．芮某，女，26歲，已婚。 初診日期：2006年4月11日。

主訴：月經不調，婚后夫婦同居1年余未孕。Lmp2006年3月4日，月經周期第37天，BBT無高相，赤帶下4d，色暗紅，少腹隱痛，時而情緒憂郁，乳脹。檢查：B超提示雙側卵巢呈多囊樣改變。經期第3天性激素：E255ng/mL，LH 64IU/mL，FSH 7.44 IU/mL，PRL 10.98ng/mL，舌質紫氣，舌苔膩，脈細弦。腎虛偏陰，陽亦不足，心肝氣郁，瘀濁內阻。月經史：初潮13歲，周期7/28～36d，經量中等，經色鮮紅，無血塊，無痛經。排卵期白帶呈蛋清樣夾有少量赤色帶下，持續約7d。妊娠史：0-0-0-0。按經后中末期論治，以補天五子種玉丹加減。處方：黑當歸10g，赤白芍（各）10g，懷山藥 10g，山茱萸 9g，丹皮 10g，茯苓10g，川斷 10g，菟絲子 10g，杜仲 12g，五靈脂 10g，荊芥炭10g，制蒼術10g，熟地10g。連服7劑。

2006年4月18日二診：Lmp3月4日，月經周期第44天，BBT高相2d，腰酸，有拉絲樣白帶3 d，便溏日1次。舌質紅，舌苔膩，脈細弦。按經間期論治，方用補腎促排卵湯加減。

2006年4月27日三診：月經周期第53天，時值經前期BBT高相10d，略有乳脹，二便調。舌質紅，舌苔膩，脈細弦。按經前期論治，毓麟珠加越鞠丸加減。處方：丹參10g，赤白芍（各）10g，山藥10g，丹皮 10g，茯苓 10g，川斷 10g，杜仲 12g，五靈脂 10g，紫石英（先煎）10g，制香附 10g，青皮 6g，澤蘭葉10g。3劑。服完接用經期方7劑。

2006年5月9日四診：第二周期就診，Lmp4月28日～5月4日，月經周期第12天，見到少量拉絲樣白帶，今日見到淡褐色血，無腹痛，二便調。舌質紅，舌苔膩，脈弦。按經后中期論治，滋陰清熱，稍佐助陽，二至地黃湯加菟蓉散加減。處方：女貞子10g，旱蓮草 10g，山藥 10g，山茱萸 9g，丹皮 10g，茯苓10g，川斷 10g，制蒼術 10g，廣木香 9g，廣陳皮 6g，肉蓯蓉6g，菟絲子10g，六一散10g。7劑。

2006年5月16日五診：月經周期第19天，有拉絲樣白帶7d，時有淡黃色，伴有腰酸，乳脹。舌邊尖偏紅，舌苔黃膩，脈細弦。按經間期論治，方用補腎促排卵湯加減。

2006年5月23日六診：排卵期出血1d，Lmp 4月28日，月經周期第26天，BBT有高相9d，大便干結，1日1次。舌質紅，舌苔膩，脈弦。現經前期，方用毓麟珠加越鞠丸加減。處方：丹參10g，赤白芍（各）10g，山藥 10g，丹皮 10g，茯苓 10g，川斷 10g，紫石英（先煎）10g，五靈脂 10g，制香附 10g，制蒼術10g，杜仲 12g，熟地 10g，砂仁 5g。 6 劑。

七、八、九診在2006年5月30日～6月13日期間，屬于第三、四周期，均按照周期調治。

2006年6月17日十診：Lmp5月18日，月經周期第31天，BBT有高相8d，屬經前期。舌質紅，舌苔膩，脈細弦。經前期，擬毓麟珠合越鞠丸加減。處方：丹參 10g，赤白芍（各）10g，山藥 10g，丹皮 10g，茯苓10g，川斷 10g，杜仲 12g，紫石英（先煎）10g，五靈脂10g，制蒼術 10g，制香附 10g，綠梅花 6g。 4劑。 經期以越鞠丸合五味調經湯調治。

此后按照周期調治，基本同前。經后期由于經量偏少，改用歸芍地黃湯加減。月經周期正常，后于2007年5月測妊娠試驗陽性，予以安胎治療。

病案解析：該病例初時值經后末期，正常周期特點是升、動明顯階段，已經不同于“靜能生水”的經后期。在經后中期的治療上，可按經間排卵期論治。這一時期至關重要的是能否進入消長轉化，夏老在方藥選擇上，保證以補陰藥為主，促進帶下分泌的增多增稠，同時又要加入相當多的陽藥，以及適當的活血藥。一般選用補天種玉丹（湯），藥用丹參、赤白芍、山藥、山萸肉、熟地、蓮子心、茯苓神、川斷、菟絲子、鹿角霜、五靈脂、紫河車、荊芥、炙鱉甲等加減之。如不順利，又將返回經后中期，甚至經后初期，再按初期、中期論治而誘導之。

方中所加川斷、菟絲子、肉蓯蓉，不僅是助陽促動，而且意在陽生陰長，有助于提高陰長之運動水平；疏肝解郁，推動氣機運動，不僅為臨床上痰氣郁阻而用，亦為陰長運動而設，如選用柴胡、廣郁金、荊芥等品；小劑量的活血藥，不僅有助于陰血的生長，更重要的是推動陰長的運動，如赤芍、山楂、紅花等，用量宜輕，對于陰虛明顯者，則盡量避免使用。夏老還強調此時必須保證睡眠，不能熬夜，需要在心神安寧的前提下，滋陰補腎，于清心安神方中加入助陽升動之品，喚發排卵，以完善治療。

3 健運脾氣，杜絕病理產物，是復陰之本

PCOS患者絕大多數伴有多脂肥胖、毛發偏多現象，卵巢功能障礙是“痰濁”壅塞“胞宮”的結果，卵巢局部發生胰島素抵抗的表現，即是“痰濁”。體內津液代謝失常，濕濁內停，令陽氣凝滯不達，阻遏脾氣，濕濁凝聚生痰化瘀，阻滯血脈，是痰濁致病壅塞胞宮的結果。夏老認為這是一種現象，根本的原因，還在于腎虛陰弱、癸陰之水不足，即使在經后初期，必須要治痰濕。PCOS患者絕大多數伴有程度不同的痰濕病變，需要結合化痰燥濕的藥物。雖然經后初期在“靜能生水”的治療要求下，可以不用或少用化痰濕藥物。進入到經后中期，陰靜而動，就需要結合化痰濕藥物。

每個周期開始都是行經期在首，意味著舊周期結束，新周期開始，是除舊生新、排除瘀濁、清利痰濕、氣血活動最顯著的時期，也是治療痰濕標證的重要時期，必須保持經水的排暢與排盡，故治療時利水化痰與調經藥相并重，如茯苓、苡仁、澤蘭葉，甚則可加入車前子、馬鞭草、晚蠶沙、瞿麥、滑石等，取因勢利導、順水推舟之法。其次痰濕之清利，又賴乎氣化之順利。就行經期而言，氣化之順降，又在乎心肝，與心更有關，因胞脈胞絡屬于心，心氣不得下降，月事衰少不來，是以在一般調經利濕藥中，夏老加入柏子仁、合歡皮、琥珀、廣郁金、炒枳殼等品為最好，盡可能使應泄之痰濕瘀濁排出，以利于新周期的形成。在行經期的服藥時間上，不能因其量少、時短而減少服藥，必須按照周期固有的“7、5、3”時數率而服用上述藥物，即以往行經期一貫7天者，稱7數率，應服藥7d，以往行經期一貫5天者，稱5數率，應服藥5d，以往行經期一貫3天者，稱3數率，應服藥3d，這是月圓運動生物鐘節律所決定的，順應節律活動，借助節律的自我調整效應重建周期。

病案 3．張某某，女，26歲，已婚。初診日期：2006年7月4日。

主訴：結婚3年，人工流產1次，月經后期量少1年。2003年結婚，夫婦居于一地，2004年因妊娠80d胚胎停止發育而行人工流產術，術后月經周期2～3/50～60d一行，近1年白帶量少甚至無，超聲檢查無排卵。 初潮 17歲，4～5/30～50d，經量偏少：無血塊。痛經（-）。婚育史：結婚3年，0-0-1-0。男方常規精液檢查屬正常范圍。B超：雙側卵巢竇卵泡超過15 枚。 HSG:雙側輸卵管通暢。 ASAB（+），EMAb（-），經期第3天血查 E281ng/mL，LH 13.05mIU/mL，FSH 4.24mIU/mL，PRL 9.65ng/mL，T 69ng/dL。 Lmp6 月26日，現經期第9天，經凈4d，舌紅苔膩，脈細弦。西醫診斷：多囊卵巢綜合征，中醫診斷：月經后期，繼發不孕癥。證屬：腎虛偏陰，陽亦不足，心肝氣郁，按經后中期論治，擬滋腎生肝飲治之。處方：丹參10g，赤白芍（各）12g，山藥 12g，山茱萸 10g，丹皮10g，茯苓 10g，川斷 10g，菟絲子 10g，炒柴胡 10g，廣木香 10g，炒白術 10g，焦山楂 10g，六一散 6g。14劑。

2006年7月18日二診：月經周期第23天，BBT無高相，極少量白帶，腹脹，食入胃脹，舌質紅舌苔膩，脈細。按經間期論治，方用補腎促排卵湯。

2006年 7月 25日三診：Lmp2006年 7月 21日，現月經周期第5天，經量中等，以往4天干凈，今仍有少量，納后胃脹，腹脹，矢氣不多，便溏1日3次，舌質紅，舌苔膩，脈細弦。擬疏肝健脾法，方選參苓白術散出入。處方：制蒼白術（各）12g，赤白芍（各）12g，山藥 15g，山茱萸 10g，茯苓 10g，川斷 10g，桑寄生 10g，煨木香 10g，廣陳皮 10g，廣郁金 10g，黨參10g，合歡皮 10g，砂仁 3g。 7 劑。

2006年8月2日四診：Lmp 7月21日，現月經周期第11天，BBT仍未見高相，無白帶，便溏，腹脹，矢氣多。舌質紅，舌苔膩，脈細弦。仍以參苓白術散出入。處方：丹參10g，赤白芍（各）10g，山藥15g，山茱萸 10g，丹皮 10g，茯苓 10g，川斷 10g，菟絲子10g，杜仲 10g，五靈脂 10g，廣木香 10g，炒白術 10g，廣陳皮10g。7劑。

2006年8月9日五診：Lmp7月21日，5天干凈，無痛經，現月經周期第18天，腹脹，食后脹甚欲吐，白帶尚可，呈拉絲樣帶6d，現在未干凈，舌質紅，舌苔膩，脈細弦。經后中末期，方用補天五子種玉丹合木香六君湯。處方：丹參10g，赤白芍（各）10g，山藥 10g，山茱萸 10g，丹皮 10g，茯苓 10g，川斷 12g，菟絲子15g，杜仲 10g，五靈脂10g，廣木香 10g，炒白術10g，廣陳皮 10g。 7劑。

2006年8月14日六診：月經周期第24天，BBT呈高相6d，白帶量中等，腹脹，大便偏稀，夜寐尚安，舌質淡紅，舌苔膩，脈細弦。擬健脾益腎法，仿毓麟珠加減。處方：黨參15g，丹參10g，赤白芍（各）10g，炒山藥 10g，丹皮 10g，茯苓 10g，川斷 15g，菟絲子15g，紫石英 15g，五靈脂10g，廣木香 10g，炒蒼白術（各）10g，紅藤 10g。 14 劑。

2006年8月29日七診：月經周期第39天，無腰酸，下腹墜脹，小便不多，納谷不香，食后惡心欲吐，舌質淡紅，舌苔膩，脈細弦，舌質紅，略淡，苔薄白。查血P 20ng/mL，HCG 470ng/mL。診為早孕，擬健脾益氣，和胃安胎。處方：黨參15g，白術10g，茯苓10g，廣陳皮 10g，炒香谷芽 10g，炒竹茹 10g，廣木香10g，砂仁 3g，苧麻根 10g，桑寄生 10g，菟絲子 10g，蘇梗10g，炒黃芩10g。7劑。

2006年9月12日八診：現早孕52d，頭痛，惡心嘔吐，略有乳脹，腹脹，矢氣多，便軟，日行1～2次，P 34ng/mL，HCG 101151ng/mL， 舌質紅， 舌苔膩，脈細滑弦。治宜益腎健脾，和胃安胎，仿壽胎丸合橘皮竹茹湯化裁。

2006年9月28日九診：現孕67d，B超：宮腔內見5.4cm×3.4cm孕囊，內見基本成形胎兒，腰酸甚，腹脹矢氣多，大便不暢，納谷不香。舌質紅，舌苔膩，脈細。以前方加減善后。

病案解析：該患者屬PCOS，調周過程中由于脾胃有失健運，肝脾氣機失調，治理后天以補先天成為重要環節，故以參苓白術散出入，使脾氣運化，陰精得以補充，自然受孕成胎。其痰濕存在條件下，所需補陰，也只能用少量的化痰濕藥物，如廣郁金、廣陳皮、茯苓等，用量宜輕。為杜絕生痰之源，夏老常選用參苓白術散加減，藥用炒當歸、赤白芍、山藥、山萸肉、熟地、茯苓、炒柴胡、川續斷、菟絲子、炒白術等，經前期采用毓麟珠加減，臨證立足月經周期生殖節律各期的演變，旨在恢復其卵巢的功能活動，調周過程中由于脾胃有失健運，肝脾氣機失調，治理后天以補先天成為重要環節，故以參苓白術散出入，使脾氣運化，陰精得以補充，自然受孕成胎。

由于PCOS的排卵障礙，在治療過程中針灸促排卵可以及早地幫助疾病恢復，臨證常選如任脈穴關元、中極，經外奇穴子宮，肝脾腎三經會穴三陰交，諸穴相配可達治肝腎、調沖任的目的。通過補腎健脾疏肝、調理沖任促排卵的方法，針刺對下丘腦-垂體-卵巢軸產生良性調控作用，從而改善患者的排卵功能，具有不可忽視的作用。同時結合“7、5、3”時數率而服用上述藥物進行調理，使PCOS紊亂的內分泌功能得以調整，改善排卵障礙，調整月經恢復周期，促進妊娠。