應用信息化手段實現手術分級資質閉環管理

倪培耘 居益君*

手術質量是醫療質量的核心，是確保醫療安全的基礎。2002年原江蘇省衛生廳出臺了《江蘇省醫院手術分級管理規范》，發布了《江蘇省手術分級目錄》并多次修訂，明確規定了各級醫院和各級醫師的手術資格和手術范圍。但由于目前職稱評定體系的問題，部分醫生雖然取得了相應職稱，但不一定能完成與職稱對應的手術。所以在臨床實踐中，不能僅根據醫生的職稱來界定醫生的手術范圍，必須針對具體的醫生制定相應的手術范圍。近年我院依托醫院信息系統，利用信息化手段，對圍手術期質量體系進行優化，對手術資質準入、分級進行實時監管，取得了一些效果。

1 手術分級體系的建立

1．1 設立院科兩級手術分級管理組織 成立醫院醫療技術管理委員會，該委員會由院領導、職能科室主任、臨床科室主任等組成。委員會遵循國家法律法規和衛生行政部門的要求，通過集體決策形成醫院手術管理的原則和總體方針，制定手術管理相關制度、評價標準及技術指南等文件，對醫院的手術分級原則、醫師手術權限授予、手術分級和醫師手術權限管理制度都進行明確的規定，并定期審查更新。該委員會是院內實施手術管理的最高機構，委托醫務處進行日常監督管理。各手術科室設立手術管理小組，科主任為科室手術管理責任人，手術管理小組全面負責科室內手術管理工作，提出本科室醫師手術權限，上報院醫療技術管理委員會審批，并定期根據實際需求進行調整，監督包括手術分級制度在內的各項手術管理制度的實施，調查和了解本科室對手術管理的需求，發現在執行手術管理相關制度中存在的問題，組織科室內手術管理內容相關培訓。

1．2 建立有專科特點的手術名稱數據庫 建立準確的手術分級數據庫是手術分級管理的基礎［1］。我院依據《江蘇省手術分級目錄(2010版)》將手術名稱與ICD－CM9對照，將手術分為1～4級，并結合各專科特點，借鑒DRGs(診斷相關分組)和病例分型的概念，建立了符合各專科實際情況，有針對性和可操作性，并涵蓋手術名稱、患者相關合并癥情況、風險因素和細化手術方式的手術分級數據庫。經醫療技術管理委員會組織的專家組審核后，發布到各手術科室。

1．3 醫生手術權限的授予 各科室手術管理小組根據醫療質量管理委員會制定的醫師手術權限授予原則，綜合評定本科室醫生的業務技術水平，提出本科室醫生所能開展的手術名稱，經院醫療技術管理委員會審查后批準。

2 依靠信息化手段對圍手術期的閉環監管

2．1 建立醫生與手術編碼的對照 科室在確定醫生的手術權限后，在信息系統中進行手術權限申請。醫務處在接到申請后，經初步審核，提交院醫療技術管理委員會審核批準，在醫院信息系統中對科室申請予以確認，建立醫生與手術名稱的對照關系表，設定每位臨床醫生所能做的手術，對醫生開立手術審批書、手術申請單等進行監管。

2．2 術前監管 術前醫生開立手術審批書時，系統根據審批書中的手術者，自動匹配該醫生的手術權限，手術審批書按照規定的權限，在信息系統中進行審批。經過審批后，方能開立手術申請單，手術申請單中的手術者自動從手術審批書中獲得，并且不允許修改。手術室根據手術申請安排手術室并根據手術安排發放手術服，手術申請單上沒有的人員一律不發放手術服，禁止進入手術室。

2．3 術后監管 術后醫生在書寫手術記錄時，手術記錄中的手術者自動從手術審批書中獲得，并且不允許修改。根據病歷書寫規范的要求，手術記錄必須為手術者或第一助手書寫，系統在手術記錄保存時自動判斷書寫手術記錄的醫生是否為手術記錄中的手術者或第一助手，否則不允許保存手術記錄。

3 依靠信息化手段實現手術資質的動態監管

我院以醫院信息系統為平臺建立手術分級管理系統，實施圍手術期管理，是進行手術分級管理的新舉措。對于已取得手術資格的醫生，在醫療過程中的行為，依托信息系統建立了醫生手術數據庫，對每位醫生所做的各類手術進行統計分析。建立手術信息分析評價體系，采用原衛生部推薦的手術相關指標對手術質量進行評價。建立手術資質準入年審制度和資格降低或取消制度［2］，對獲得手術資質而在行醫過程中出現手術相關不良事件的醫生，由醫務處提出建議，專科專家組討論，根據不良事件的嚴重程度對其手術資質實行“降級”或“取消資格”處理，報院醫療技術管理委員會批準，使得獲得手術資質的醫生在行該權限的手術過程中“恪守本分”，技術上精益求精，有效地保證了手術資質的“含金量”。同時信息系統對于每個醫生所做的手術進行統計，臨床科主任、醫務處等能查詢到每個醫生作為手術者、一助、二助所參加的手術名稱及數量，為醫生手術資質的獲得提供數據支撐。

4 展望

4．1 以手術分級、資質準入管理為基礎構建一套科學、可行、簡易適用的醫師手術能力和手術質量評價指標體系 建立醫師手術資質量化審核標準，實現對申請者既往手術質量的量化評價，使得手術質量的評價更為客觀和規范。結合臨床數據中心(CDR)的建立，對電子病歷系統中的相關基礎數據進行改造和深度挖掘，使得系統能夠自動生成“手術患者圍手術期住院死亡率”“患者手術并發癥發生率”“重點手術住院死亡率”以及“非計劃性再次手術發生率”等直接反映手術質量的指標，進一步完善手術質量的評價體系。

4．2 聯合數字化手術室建設 將醫生手術申請信息與手術室門禁系統或手術醫生定位系統聯通，直接控制不參加手術的醫生進入手術室。

4．3 完善手術審批相關管理制度 依靠信息平臺和短信平臺，完善手術審批流程，進一步提高急診手術的審批效率。

1 徐長妍，孫曉萍，郭放，等．手術名稱字典與手術分級管理［J］．中國病案，2012，13(2):57 －58．

2 程蘭，王偉榮，李俊，等．以電子病歷為載體建立手術分級管理督查制度［J］．中國醫院，2012，16(9):43 －45．