總額預付制與醫院醫保管理

陸新娟

總額預付制是由醫療保險機構與醫院協商確定每個醫院年度支付費用的總預算，這種付費方式對醫院服務量方面有高度的控制權，醫院的預算額度一旦確定，醫院的收入就不能隨著服務量的增加而增加，所以能較好地控制醫療費用總量，促使醫院在收入總量固定的條件下，降低服務成本，提高資源使用率［1］。但也可能阻礙醫療技術的更新與發展，容易降低醫院提供服務的積極性和主動性，導致服務數量減少，服務強度和服務質量下降。因此，通過預算管理、總額控制、支付方式對醫療保險基金實行目標管理，發揮醫保付費方式對醫療服務管理和費用控制的制約作用。

1 存在問題

1．1 抑制了新技術、新項目的發展 妨礙了醫療技術的進步 總額指標太緊，與臨床實際需要的費用相差太大，造成降低服務標準來降低服務成本，使總額控制不超標。由于醫保報銷目錄不斷增多，報銷范圍不斷擴大，報銷比例盲目提高，對新技術和貴重藥品、高值耗材的使用要求不斷增多。而總額預付指標測算對于此類項目的考慮較少，同時為了節約成本會在不同程度上限制對高值耗材的使用，對重癥、疑難病人會通過采取往上級醫院轉診的方式來降低均次費用，抑制了新技術、新項目的發展，妨礙了醫學科學技術的進步與應用。

1．2 推諉危重和高費用醫保病人 住院難的問題愈加突出 費用控制對保證醫療服務質量的挑戰較大，為降低總額費用，會出現降低住院標準、分解住院、重癥患者無法住院治療等現象。單純地使用總額控制并不能達到規范醫療服務行為的效果，由于總額被固定，醫院為爭取利潤最大化，會想盡一切辦法控制成本，導致醫院或醫生拒收疑難重癥病人。醫務人員的勞動價值和技術價值不能體現，病人住院難的問題會愈加突出，同時會引發更多的醫患矛盾與社會矛盾。

1．3 過度用藥、過度檢查屢見不鮮 “看病貴”的問題依然凸顯 目前，醫保基金支出大幅提高的同時，醫療費用也快速上漲，由此大大抵消了待遇提高和基金支出的正效用，“看病貴”的問題依然凸顯，以致部分患者難以感受到醫保的實惠。醫療機構過度控費而導致醫療服務提供不足，醫療服務質量下降。因此，必須強化醫保管理對醫療服務的監控作用，完善支付制度，積極探索實行按總額預付方式，建立激勵與懲戒并重的有效約束機制。

2 加強管理 完善措施

2．1 科學預算指標 提高制定指標的科學性，對歷年醫療費用進行詳細的數據分析、模擬測算，將門診人頭增長率、住院人頭增長率和住院均次費用前3年平均增長率作為計算當年預期增長幅度的核心指標。醫院根據總額指標確定控費目標，結合自身特點，主動采取多種措施進行控費，對總額、均次費用、藥占比、材料比進行細化管理。

2．2 制定控費目標 對日常醫療服務行為、年終醫療費用清算、年度醫保工作情況進行管理。院部把在年初確定的指標分攤到每個月，實行月考核、季平衡、年總結的考核辦法及獎懲措施。對醫療費用發生、預算總額使用等情況，采取逐月通報、按季分析、年度比較，實行動態掌握，在保證醫療服務質量的同時避免出現拒收、推諉病人等現象，減少醫患矛盾。

2．3 組織落實措施

2．3．1 健全管理體系，完善考核指標。一是醫保辦每月對各臨床科室的醫保指標進行統計分析，及時將統計結果上報給院領導并在內網上通報，同時對超支科室按超支部分的8%進行扣款，這樣使每個科室和每位醫生認識到控費是與自己利益、科室利益密切相關的，有利于目標管理。二是按照“公開透明”的原則，組織醫院分管院長、醫保辦負責人進行培訓及專題講座。定期召開醫保工作會議，通過院晨會、OA網等方式及時傳達醫保會議精神。針對性地對相關科室進行督促、指導，普及醫?？刭M技巧，協調解決醫保工作中遇到的難點問題，分析原因，改進措施。三是雙管齊下加強醫保管理。一方面本著“合理用藥、規范用藥”的原則，加強對各藥品用量的監控，藥劑科、監察處每月對使用前10位的藥品進行通報，嚴控抗生素的合理使用。強化“三合理”，對不合理的輔助用藥堅決停用，對使用不合理用藥的醫生進行懲罰;一方面加大對高值耗材審批，增加對職工醫保藥品+材料均次費用的絕對值的考核，提高科室收入含金量和收支結余，使醫保超支調控在合理范圍內，讓有限的醫?；鸢l揮更好的效益。

2．3．2 加強政策宣傳，全員參與管理。及時傳達醫保政策，定期全員培訓，醫保辦每年對新職工進行醫保知識的崗前培訓，培訓合格后方可上崗。定期與臨床科主任就醫保基金運行情況進行溝通、指導;定期對全院醫務人員進行醫保管理指標講座，使全院醫務人員對各項管理指標有清晰的認識和深刻的理解，真正使控費這項工作落到實處。

2．3．3 加強網絡監控，建立反饋機制。醫院為了更好地配合醫保管理，使信息透明化，一方面完善了HIS的功能，向臨床提供準確和完整的數據;另一方面通過社保監控平臺，實時、動態監控在院醫保患者的費用情況，審核在院費用明細，對用藥量較大、用藥費用較高的醫生及均次費用較高的科室進行跟蹤監控，實行事前提示、事中監控預警和事后責任追溯的管理目標。同時，臨床科室通過網絡信息平臺及時了解科室指標完成情況，形成雙向反饋機制，以便進行合理有效的決策調整。

3 實踐與探索

3．1 轉變觀念 調整思路 總額預付實施之前，醫保醫療費用結算實行按服務項目付費的后付制，由于醫療機構的資金來源于藥品、材料加成和診療服務收入，為了自身生存和發展，醫療費用原則上是能超則超，而醫保基金又是有限的，形成了醫療機構與醫保經辦機構利益博弈的陣勢，其結果往往是兩敗俱傷。支付方式調整為總額預付后，醫療機構提供醫療服務發生的醫療費用一旦超出費用總額，就得由醫療機構承擔全部費用，而得不到任何補償。在這種形勢下，醫院要轉變觀念，調整經營管理思路，做到在思想上適應醫保支付方式的體制改革。

3．2 加強管理 提升質量 醫院既要認真執行基本醫療保險服務的有關規定，在醫療質量和特色上下功夫，也要堅持“三合理”的治療原則，杜絕過度醫療行為，提供誠信服務?？傤~控制簡單易行，更能避免分解住院及降低住院標準的情況，只有這樣才能將醫保工作的全過程實行質量標準化管理，才能合理控制費用。

3．3 強化監督 提升內涵 由于醫保預付制有很強的計劃性，而醫療機構提供服務有許多不確定因素存在，要想完成醫保總費用的指標控制，又不能因為醫保費用的約束而影響醫療質量，進而帶來醫療安全隱患，誘發醫療糾紛，必須進一步加強醫保費用的監控，確保診療規范和患者利益，避免臨床科室和醫務人員為控制醫保指標而減少必要的診療項目和用藥，而真正減少過度醫療和高額費用，以使患者得到相對合適、價廉和質優的服務。

3．4 掌握原則 提升服務 現代醫療服務最需掌握的原則，你提供的不一定是最好的技術，但要是最合適的技術;在總額預付管理進入良好的狀態時，醫務人員要學習掌握一些醫藥經濟學的知識，既為病人看好病，也為病人管好錢。要不斷宣傳和建立正確的醫療消費觀，人的醫療需求和醫療技術的發展是無限的，但人的生命和醫療費用是有限的，有限的服務是醫療保障的常態，合理使用醫療費用的最終目的是為了保護參?；颊叩母纠?。

1 人力資源社會保障部，財政部，衛生部．關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見(人社．部發〔2012〕70號)［Z］．2012－10－14．