工作量考核在公立醫院績效管理中的應用

王建國

目前國內大多數醫院的績效分配主要是以收入、成本核算為主的收支結余提成模式，這種核算方式在醫院發展初期起到了很好的激勵作用，但當醫院發展到一定規模之后，其局限性就凸現出來。

1 收支結余提取績效獎的弊端

1．1 不能體現“多勞多得” 績效分配體現多勞多得，就是鼓勵多勞動多得益，而少勞動則少得益，不勞動不得益。收支結余計獎模式，是以收入的多少作為計獎的重要依據，體現的是多收多得，沒有體現工作效率的高低，沒有體現多勞多得的分配原則。

1．2 收入在各部門中界定不清 醫療行業的工作具有一定的特殊性，絕大多數醫療服務項目需要團隊合作來完成，例如醫技檢查、搶救、手術、查房等，對于合作項目產生的收入在不同科室、不同診療組、不同醫生之間的劃分比例，不盡合理。

1．3 成本核算的要求不明確 收支結余提成作用是鼓勵增收節支，但成本核算中往往包含了大量不可控成本，例如房屋折舊費、大型醫用設備折舊費，有的單位還會扣除一些公共管理費用，這些是職能部門的職責范疇，而臨床各核算單元不可控制，如將這類成本考核歸于臨床則有失公允。

1．4 不能體現技術含量、風險和科室差異 一般醫院都分有若干個專科，各科室的病種、治療手段、工作量情況不一樣，科室的規模、投入、技術、勞動強度不同，收費標準也不一樣，按照收支結余計算績效獎，無法全面反映不同科室、不同醫療技術、不同風險的情況下績效獎的差別。例如兒科工作量很大，溝通困難，但收費標準低;美容科對治療結果的要求高，收費標準也高，但勞動強度低;康復科不需要太多的投入，好多治療項目徒手操作，消耗體力大，收費標準低;心理醫學科耗時長，但收費標準低等等，如果籠統地按收支結余提成則存在不公平性。

1．5 趨利動機導致醫療費用增長 由于結余多少直接影響到醫生個人獎金的多少，醫生為了科室或個人的利益，會誘導病人過度檢查、過度治療，這是醫療費用過快增長不可回避的原因之一。

1．6 不利于醫院管理目標的實現 為了加強醫院運行管理，醫院制定了相關管理規定和考核標準，如平均住院日、藥占比、耗材比、門診均次費用、出院人均費用等，但如果我們的績效考核采用收支結余按比例提成，鼓勵多收多得，在工作量無法增長的情況下，為了增加獎金，難免會采用多收的辦法，導致門診均次費用、出院人均費用增長，甚至在工作量不足的情況下，通過延長病人住院天數、同一病人反復出入院、多用藥多用耗材等違規手段來實現個人的利益，使醫院的管理目標難以真正實現。

2 以工作量核算為主導的績效管理的意義

鑒于醫院目前的收支結余提取績效獎模式的弊端逐步凸顯，我院在總結過去工作的基礎上，學習參照兄弟醫院的先進做法，采用以工作量核算為導向的醫院績效管理模式，對于有效解決內部分配不公，有效控制科室的趨利性，促使公立醫院公益性的回歸，具有積極的作用和重要意義。

2．1 工作量是公立醫院服務大眾的要求 工作量的大小能夠反映一所醫院服務社會的能力，以工作量考核為導向的績效核算體系，能夠增強醫護人員又好又多地為患者提供服務的動力，提高工作效率和患者的滿意度。

2．2 工作量是聚集人氣的重要舉措 工作量蘊藏著醫院生存與發展的能力，在老百姓眼中，人氣是醫療技術高的表現，而人氣與工作量是一個良性循環，一定的工作量加上較高的診療水平和患者好的口碑，會吸引更多的患者，進一步提高醫院的知名度。

2．3 工作量能夠反映醫務人員工作強度和辛苦程度 工作量是反映醫院病人流量的指標，工作量的大小反映各科室醫務人員的工作強度和辛苦程度，以工作量考核評價績效能夠體現公正公平。

2．4 以工作量為計獎要素可以促進技術進步、學科發展 工作量考核可以拆分為對每1個服務項目的考核，每1個服務項目根據技術要求、風險程度等要素設定獎勵標準，技術含量高、風險大的項目獎勵標準高，利用經濟杠桿引導各科室各部門技術創新。

2．5 工作量能夠提供醫院可持續發展的財務支持有了工作量才會有業務收入，才會有保障醫院可持續發展所必須的資金，醫務人員的價值才會得到體現。

3 構建以工作量核算為導向的績效管理框架

3．1 建立較為完備的信息化體系 醫院的醫療服務項目較多，其中可收費的項目一般醫院也有7 000項左右，憑手工統計醫院及各科室乃至個人的各類工作量根本無法想象。完備的信息系統和專門的績效管理軟件是以工作量核算績效獎的基本保證。

3．2 對各項目進行績效系數測定 各級醫院開展的項目數不盡相同，我們需要對每個項目從醫院投入、技術含量、風險程度以及受訓機會等多方面的因素綜合考慮和評估，制定各醫療項目相對值比率［1］，每1個項目有1個比率。

相對值比率的測定主要集中在3個方面:一是醫師的總工作量(TW)，包括工作時間和勞動強度(勞動強度包括腦力消耗及臨床判斷、技術技能及體力消耗、承擔風險的壓力);二是從業成本(PC);三是分期償還醫師所受專業培訓的機會成本(AST)。三方面要素組合構成了醫療服務的資源消耗的相對價值。這種以資源消耗為基礎，以相對價值為尺度，來支付醫療勞務費用的方法簡稱RBRVS(以資源為基礎的相對價值比率;Resource－Based Relative Value Scale)。

3．3 醫師績效考核 根據相對價值比率計算每次服務的相對值，結合服務量和服務費用總預算，算出每項診療(收費)服務項目的醫師績效獎。

醫師工作量獎=∑(醫療項目×數量×醫師貢獻率)

3．4 護理績效考核以護理時數和護理治療為主臨床護士績效以出入院病人數、實際占用床日、護理時數、護理治療項目等指標進行考核。我們依據護理技術要求、難易程度、風險等對不同病區確定護理風險系數，統計各病區護理時數，結合風險系數計算護理工作量。

臨床護理工作量獎=∑護理時數×獎勵單價+護理及治療項目×數量×計獎比率+入院人數×獎勵單價+出院人數×獎勵單價+吊瓶量×獎勵單價

3．5 加強對各核算單元可控成本的管控 過去計算獎金是以收支結余乘以一個比例，假設這個比例是10%，那么這個項目的獎金受成本影響的是實際消耗的10%。為了鼓勵各科室降本增效，我們重點考核可控成本，部分項目百分之百地與績效獎金掛鉤，如辦公用品、低值易耗品、不可收費耗材等，對抑制成本增長、杜絕浪費起到了重要作用。

3．6 建立以質量控制為重點、綜合評價為手段的績效管理體系 建立一套綜合質量評價體系，以各科室年度目標責任書為主要依據，結合衛計委對等級醫院評審要求，將各職能部門具體管理職責及臨床管理的關鍵指標量化，與績效獎掛鉤。

4 以工作量考核為導向的績效管理應注意的問題

4．1 加強宣傳 統一思想認識 職能科室包括醫務、護理、人事、財務、后勤等部門也應從選擇考核指標到指標考核方式都與新模式靠近，這樣才能真正幫助各臨床醫技科室實現績效管理模式新的轉變。

4．2 制定醫療服務項目相對值比率須反復調研溝通 以工作量為主要考核指標的績效核算模式，需要對每1項醫療服務項目設定相對值比率，相對值比率雖然在美國已有相對成熟的標準，但美國的醫療情況與中國不完全一致，我們不能生搬硬套，必須結合實際認真梳理，逐一論證并需要與各科室充分溝通，以利于績效管理工作的順利進行。

4．3 完善信息系統和相關的醫療管理制度 相關管理部門應宏觀把控，既科學制定每個項目的獎勵標準又必須有風險管控措施相配套。為了保證醫院可持續發展獲得必要的財務支持，對每1個計獎項目必須保證該收的費用能夠收回來，因此必須進一步完善HIS，使系統做到無懈可擊。

4．4 各職能部門必須對成本管控各司其職 現在加大可控成本的管控力度，但也不能過分依賴經濟杠桿的作用。各職能部門要完善耗材、辦公用品的領用流程，制定相關的管理制度和規定，幫助各核算單元養成節約成本的好習慣。

1 岑玨，李磊，金超，等．醫院工作量換算和獎金計算問題的方法:價值點數法［J］．中國醫院管理，2014，34(8):8 －9．