“通便湯”組方科學性探究

郭海霞 徐天舒 錢海華

（1.南京中醫藥大學，江蘇 南京 210029；2.南京大學醫學院附屬鼓樓醫院，江蘇 南京 210008；3.江蘇省中醫院，江蘇 南京 210029）

慢性傳輸型便秘（slow transit constipation，STC）是由結腸的傳輸功能障礙，腸內容物傳輸緩慢所引起的便秘，臨床主要表現為長期便次減少，無便意，伴有大便干結、排便費力等。因其病因不明，已被確立為難治性疾病之一。中醫藥治療此病有顯著的療效。STC屬于中醫便秘范疇，中醫認為便秘是因腸道傳導失職所致，病位在大腸，與肺、脾、腎、肝密切相關。吳鞠通指出溫病之不大便是因為“津液不足，無水停舟”所致，因此提出“增水行舟”是治療腸燥津虧型便秘的基本法則，自創“增液湯”滋養陰液以潤腸通便，以補為通。全國名老中醫朱秉宜教授受這一思想啟發，結合自己的臨床經驗，形象地將大便比為河中之舟，認為便秘多為腸燥，津不潤腸。而引起腸燥的原因為“津不足，津不布”，津不足多因肺燥耗損及真陰不足，分別當治肺及治腎為主；津不布的原因為脾失健運，當治脾為要。自擬“通便湯”養陰通便，理氣布津。藥用：麥冬20g，南沙參20g，玄參 30g，熟地黃 30g，白術 40g，枳殼 15g，厚樸 10g，杏仁10g，瓜蔞仁 20g，郁李仁 15g，火麻仁 10g，萊菔子15g。茲對通便湯組方之科學性探討如下。

1 避用刺激性瀉劑

朱老指出STC是多種原因引起的慢性難治性疾病，患者就診時多訴長期大便干結或排便不暢，久病必耗傷陰津，若用峻下攻利之品則陰津更耗。朱丹溪指出：“老人、風人、虛人，津液少而秘者，宜以藥而滑之，用胡麻、麻仁、阿膠等是也，不可妄用峻利之藥攻逐，否則津液走，氣血耗，雖可暫通，但過后復秘，且變生他病。”戴思恭認為：“氣機不暢所致大便秘者，治當順氣，不可強通，若用通劑，雖可暫通，必當復結，且再結必甚于前。”由此可知，古今多數醫家均指出長期便秘者不可強通，此為治標之法，短期大便可通，停藥后必復發。因此朱老在治療STC時緊扣這一治則，創立的通便湯巧用滋陰之藥，以補為通，避而不用大黃、番瀉葉、決明子等刺激性瀉劑，以防津液更傷，并輔以瓜蔞仁、火麻仁、郁李仁多脂滑潤之品潤腸通便。

現代醫學所提出的“瀉劑結腸”的概念及其形成機理印證了這一治則的合理性。瀉劑結腸是STC的一種常見臨床類型，患者多是因為長期服用瀉劑，初期效果明顯，隨著病程的進展，所用劑量與效果成反比，為維持其通便效果會逐漸加大劑量，產生依賴性，停藥后便秘又會復發，甚至會導致結腸黑變病的發生。長期服用瀉劑會引起結腸平滑肌神經細胞損傷，導致結腸對腸內容物刺激反應性降低，使結腸運動功能紊亂[1]。有國外學者提出長期服用蒽醌類刺激性瀉劑可導致結腸黏膜、壁內神經和平滑肌病變，形成所謂的“瀉劑結腸”[2]。現代藥理研究指出決明子、大黃、蘆薈、番瀉葉、生何首烏均含有大量蒽醌類成分，將這些藥物歸類為蒽醌類刺激性瀉劑，他們所含的蒽醌苷在大腸中經腸道菌群的作用，釋放出大量游離蒽醌類成分，發揮其刺激性瀉下作用。國內學者王梅等[3]為驗證刺激性瀉劑長期應用是否能導致瀉劑結腸形成，用大黃建立大鼠瀉劑結腸模型，采用墨汁推進實驗測定大鼠腸道傳輸功能，結果表明刺激性瀉劑能明顯減慢腸道傳輸，是加重和誘發便秘的一個重要因素。由此可知長期服用含蒽醌類的中藥瀉劑不僅未能起到治療作用，反而會延誤病情。現常用的麻子仁丸、通便靈、枳實導滯丸、復方蘆薈膠囊、麻仁潤腸丸等均含有這類中藥，而朱老通便湯避而不用此類中藥，現已將其制成“通便顆粒”。相關臨床和實驗研究表明通便顆粒臨床療效顯著，其機制可能是通過下調水通道蛋白調節水分的吸收和分泌來治療STC的[4-5]。這為新藥的研制開發打下堅實的基礎。

2 主張從肺論治

朱老根據《黃帝內經》提出的“肺與大腸相表里”理論，認為便秘腸燥之“津不足，津不布”與肺有密切關系。《醫經精義·臟腑之官》曰：“大腸之所以傳導者，以其為肺之腑，肺氣下達故能傳導。”認為肺主肅降是大腸傳導的動力。葉天士曾謂“便閉不通，先開上焦”，葉氏認為“肺主一身之氣化，天氣降，斯云霧清，而諸竅皆為通利”，并謂“丹溪每治腸痹，必開肺氣，謂表里相應治法”，宗朱丹溪之法，治療便秘，先開上焦，助肺氣化，則便自通。許多醫家皆認為便秘與肺密切相關，肺與大腸通過經脈相互絡屬，肺氣的宣發肅降有助于大腸的傳導。朱老根據這一理論，在治療便秘時主張從肺論治。肺在五行屬金，主燥。因金燥為上主宣發，所以肺先天宣發有余，而肅降不足。宣發主陽氣，肅降主陰津，因此可以推出，肺與大腸先天陰津不足。據此朱老提出“津不足”的理論，陰津不足而致腸燥便秘，這是STC根源所在。因而治法當以滋養肺陰、肅降肺氣為主。通便湯善于大劑量使用沙參、麥冬、玄參滋養肺陰之品，以補陰津之不足；輔以杏仁肅降肺氣，潤腸通便。

“肺與大腸相表里”理論的提出已有2000多年的歷史，古今醫家運用這一理論治療便秘屢獲良效。隨著科技發展和生物技術的提高，人們對這一理論的現代機理已有一定的認識。李立華[6]在研究中選擇囊狀期、肺泡期、性成熟期的胎鼠，以肺和大腸組織中的a-actin、T淋巴細胞亞群、PAR-2為檢測指標，并將成熟大鼠分為高氧組、低氧組、限食組、限水組、正常組，分別測定各組肺腸組織中 VIP、CCK、P物質、NO、NOS的表達，認為肺與大腸之間不僅是古人所發現的經絡絡屬關系，它們之間還存在胚胎同源性、神經物質相關性等。鄭豐杰等[7]通過建立小鼠STC模型，測定加味桔梗湯治療后肺腸組織中速激肽（NKA）、血管活性腸肽（VIP）的含量變化，發現肺腸組織中兩神經肽的變化呈現出顯著的同步性特征，認為加味桔梗湯治療便秘從肺論治的機制可能與調節這兩種神經肽有關。關于肺與大腸相表里的具體機制有待進一步研究，但便秘從肺論治的療效還是不容忽視的。

3 滋腎壯水，增水行舟

朱老認為津不足的原因除了肺津不足之外，還有腎陰不足。腎主五液，司二便。腎陰是全身陰液之根本，腎陰虧耗，則腸道津液生成不足，無水以潤腸。古代醫家治療便秘也同樣重視從腎論治，其中《諸病源候論》指出：“腎受邪后，虛而不能制小便，則小便利，津液枯燥，腸胃干澀，故令大便難。”《蘭室秘藏·大便結燥》言：“夫腎主五液，津液潤則大便如常。”《雞峰普濟方》曰：“腎虛水少，胴腸干澀。”因此，朱老在組方配伍時非常注重滋腎陰，壯腎水，治病求本，水足濟火。通便湯中玄參一藥，不僅可以滋肺陰下通大腸，還可以啟腎水以滋腸燥，故視為君藥；熟地補腎益精，滋陰壯水，與麥冬、沙參同用，共奏增水行舟之效。

便秘從腎論治的科學依據應從“腎主水，司二便”角度考慮，人體二便的運化和傳導與腎及水液代謝密切相關。國內外學者認為：腸道水液代謝紊亂引起的腸道功能失常在便秘形成中有著重要的作用[8-9]。近年來有研究指出水通道蛋白（aquaporins，AQPs）與體內水分的吸收、分泌和排泄密切相關。AQPs是細胞膜上與水通透密切相關的一種轉運蛋白，介導水的跨膜轉運，廣泛存在于人類各種組織細胞中，其中結腸和腎臟均有大量AQPs表達。周永學等[10]根據AQPs分布及功能推斷：AQPs通過調節人體水液代謝參與二便生成和排泄，這與中醫學中“腎主水，司二便”的功能相似。便秘從腎論治的機制可能是通過調控AQPs來實現的，朱老創立通便湯時非常重視滋養腎之真陰，從此角度來看還是很有道理的。本方大量重用滋陰之品，前期研究將通便湯制成通便顆粒研究其治療STC的機制，也指出其可能機制與調節腸道AQPs表達有關[4]。相關的基礎研究比較欠缺，因此很有必要通過相應的動物研究明確便秘從腎論治的具體機制，這有助于闡明中醫藥治療便秘立方組方思想的科學原理。

4 重用白術，健運脾陽

從《靈樞·雜病》“腹滿，食不化，腹響響然，不能大便”中可以看出脾失運化亦會導致大便秘結不通。脾為后天之本，氣血生化之源，主運化水液和水谷精微，又能升清降濁。朱老認為STC患者病程較長，少則數月，多者數年之久，久病耗傷脾胃之氣，脾虛失運，津液輸布障礙不能布于大腸，即朱老所說的“津不布”。臨床施治時應健運脾陽，以助津液輸布。朱老善于重用生白術，此藥被前人稱為“脾臟補氣健脾第一要藥”。通便湯運用生白術妙處有二：其一，健運脾陽，行氣布津；其二，質潤多脂，潤腸生津。現代藥理研究表明大劑量的白術水煎劑可以促進小鼠胃腸推進運動。因此朱老認為重用白術具有行氣布津、潤腸生津通便的作用。然而白術守而不走，重用易滋膩礙胃，朱老組方時常配伍枳殼、厚樸、萊菔子等理氣之品以增白術藥力。

已故名老中醫魏龍驤最早提出重用白術可以治療便秘。馬曉松等[11]通過觀察不同劑量白術對動物胃腸運動的影響，實驗結果表明較大劑量的白術水煎劑可促進小鼠胃腸推進運動。現代藥理研究指出，白術對胃腸道平滑肌具有興奮和抑制的雙向調節作用，小劑量起興奮作用，大劑量起抑制作用[12]。便秘患者往往是因為腸道長期處于過度痙攣引起的，故應大劑量重用白術來緩解腸道的痙攣。孟萍等[13]應用免疫組化方法測定不同劑量白術對STC大鼠結腸黏膜中NO及NOS的影響，發現單用白術治療便秘的機制是通過改變STC大鼠結腸黏膜NOS的表達從而降低NO的合成實現的，其中劑量用到60g時上述效應發揮最好。關于白術安全性問題，有學者通過動物實驗研究表明：白術提取物的急性毒性和細胞毒性均較低，屬無毒級物質，也無遺傳毒性[14]。“重用白術，健運脾陽”為便秘的防治提供一種全新的思路，拓展了人們的中醫思維，為靈活運用中醫藥防治便秘打下堅實的基礎。

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[6]李立華.“肺與大腸相表里”關系的生物學機制研究：大鼠肺、腸組織相關性的生理機制研究.北京：北京中醫藥大學，2012

[7]鄭豐杰，李宇航.加味桔梗湯對慢性傳輸型便秘小鼠肺腸組織神經肽含量的影響.北京中醫藥大學學報，2013，36（1）：30

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[13]孟萍，尹建康.白術對慢傳輸型便秘大鼠結腸黏膜NO及 NOS 的影響.江西中醫學院學報，2012，24（2）：61

[14]趙安莎，孫于蘭，張立實.白術提取液安全性評價.中國公共衛生，2006，22（1）：43