張菁婦科臨證驗案3則

楊潔瓊 彭子敬

（天津中醫藥大學，天津 300193）

張菁是天津中醫藥大學第一附屬醫院婦科主任醫師，從醫30余年，理論深厚，臨床善用古方，療效卓著，在治療婦科疾病的過程中積累了豐富的臨床經驗。筆者有幸隨師侍診，收獲頗多。現將其治療婦女雜病驗案3則介紹如下，以饗讀者。

1 經間期出血

郝某，女，28歲。2015年1月12日初診。

主訴：兩次月經中間陰道少量出血1年，加重2月。患者既往月經規律，28日一行，5～6天凈，經量恒多。1年前患者無明顯誘因每于月經第12～14天出現陰道出血，量少許，未予治療。近2月患者經間期出血時間及出血量逐漸增多，淋漓4～5天止，遂至醫院就診。刻診：現陰道出血第2天，量如同月經量，色暗，伴煩躁易怒，脅肋脹痛，腰膝酸軟，寐少多夢，舌紅、苔薄黃，脈弦細。行婦科檢查、血常規及B超檢查，均無異常。診斷為經間期出血。辨證為肝郁腎虛型。治以疏肝解郁，補腎養陰。處方：

柴胡 10g，白芍 15g，炒白術 10g，茯苓 15g，甘草6g，女貞子 15g，旱蓮草 15g，郁金 10g，遠志 10g，黃精10g，酒萸肉 15g，仙鶴草 20g，煅龍骨 20g。4劑。每日1劑，水煎，早晚分服。

患者服至3劑血已止，諸證悉減。第2個月經周期服藥前，患者陰道可見少量咖啡色分泌物，服藥3劑后血止。第3個月經周期繼續用藥以鞏固療效。停藥至今未發。

按：經間期出血是指兩次正常月經中間，即氤氳之時，出現周期性的少量陰道出血，出血持續2～3日或數日，可伴有不同程度的腰酸、小腹脹疼或墜脹。相當于西醫的排卵期出血。本病由于出血量少，且能自行停止，往往不被重視，但失治日久，血量增多，出血時間延長，可發展為崩漏；又由于本病發生的特殊時間，未生育者常因排卵期陰道出血而錯過最佳受孕時機造成不孕。因此本病日益引起醫學工作者的重視。經間期是經血來潮后女性處在陰精暗耗，為陰血的恢復生長，促進卵泡成熟階段，經間期腎陰腎陽交替，從陰轉陽，若體內陰陽生化功能失調，陽動陰血外泄，可見陰道出血[1]。張師在臨床中發現經間期出血多發生于青春期及育齡期女性，認為肝郁腎虛是經間期出血的常見證型。《筆花醫鏡·婦科證論》指出：“婦女之癥，審無外感內傷別癥，唯有養血疏肝四字，用四物湯、逍遙散之類可得其八九。婦女病辨證屬肝之為病者甚眾，用治肝之法獲效者甚多。”《傅青主女科·調經》謂：“夫經水出諸腎，而肝為腎之子，肝郁則腎亦郁矣；腎郁而氣必不宣，前后之或斷或續，正腎之或通或閉耳；或曰肝氣郁而腎氣不應，未必至于如此。殊不知子母關切，子病而母必有顧復之情，肝郁而腎不無繾綣之誼，肝氣之或開或閉，即腎氣之或去或留，相因而致，又何疑焉。”方以逍遙散合二至丸加減。方中女貞子、墨旱蓮均歸肝腎經，二者配伍既可滋補肝腎，又有涼血止血之功；柴胡、白芍、郁金疏肝解郁；白術、茯苓健脾益氣；遠志安神助眠；黃精、酒萸肉滋補腎陰，仙鶴草、煅龍骨收斂止血；甘草調和諸藥。諸藥合用，體現了治病必求于本的治法，本方疏肝而不動血，同時滋補腎陰，俾陰充陽斂，使陰陽平秘，自無出血之患。

2 圍絕經期綜合征

閻某，女，55歲。2015年1月12日初診。

主訴：陣發性乍寒乍熱5年余。患者絕經5年，絕經后無激素替代治療。近5年患者無明顯誘因出現乍寒乍熱，呈陣發性發作，汗出惡風，伴有心煩，腰背冷痛，舌淡、苔薄，脈沉弱。西醫診斷：圍絕經期綜合征。中醫診斷：絕經前后諸證。辨證屬腎陰陽俱虛。治宜溫腎補陽，滋腎填精。處方：

仙茅 10g，淫羊藿 10g，巴戟天 10g，知母 10g，黃柏 10g，當歸 10g，浮小麥 30g，女貞子 15g，墨旱蓮15g，五味子 10g，覆盆子 10g，酒萸肉 15g。7 劑。每日1劑，水煎，早晚分服。

2015年1月21日二診：烘熱汗出、腰背冷痛等癥狀明顯改善。為鞏固療效，繼續服用2周，諸癥消失。隨訪至今未見復發。

按：圍絕經期綜合征，在西醫學上原稱為絕經綜合征，是指婦女在絕經前后出現的月經紊亂、烘熱汗出、五心煩熱、頭暈耳鳴、心悸失眠、煩躁易怒、腰酸骨痛、皮膚麻木刺癢或有蟻爬感、記憶力下降、浮腫便溏甚或情志異常等與絕經有關的癥狀[2]。在中醫學上屬于“絕經前后諸證”的范疇。古代醫籍對本病無專篇記載，多散見于“臟躁”、“百合病”等病癥中。《素問·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長；……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”指出女性一生生長發育的自然規律，多數婦女可以順利渡過，但部分婦女由于體質因素、社會因素、精神因素等原因，不能很好地調節這一生理變化而出現一系列的病理變化，出現諸多證候。張師認為本病的基本病機是腎虛。患者因腎陰不足，腎水不能上濟于心，則心火偏亢，熱擾心神，癥見心煩等；陰虛則熱，虛火上炎，熱迫津液外泄，出現潮熱汗出等；本案患者患病時間較長，腎陰虧虛，陰損及陽，導致腎陰陽兩虛，則不能溫煦，出現腰背冷痛等癥狀。故治宜溫腎補陽，滋腎填精。方以二仙湯合二至丸加減。方中仙茅、淫羊藿、巴戟天、覆盆子溫腎陽而不傷陰；女貞子、墨旱蓮、酒萸肉滋養肝腎陰精；黃柏、知母瀉相火而益陰；當歸溫潤養血，調理沖任；浮小麥性味甘微寒，歸心經養心除煩；五味子收澀止汗。全方滋陰益陽，清熱而不傷陰，祛寒而不損陽，陰陽調和，切中病機，標本同治，故能奏效。

3 產后身痛

劉某，女，28歲。2014年6月14日初診。

主訴：產后40天，四肢關節疼痛15天。患者40天前順產一女活嬰，現惡露已凈，乳汁充足，15日前患者因不慎感受風寒，自覺四肢關節疼痛且活動受限，遇冷痛甚，伴面色少華，夜寐不安，納差，二便正常，舌淡苔薄白，脈細弱。診斷：產后身痛。辨證屬氣血虧虛，風寒侵襲。治法：益氣養血、祛風散寒。處方：

川芎 10g，續斷 10g，桂枝 10g，獨活 10g，防風10g，寄生 10g，當歸 10g，木瓜 10g，牛膝 10g，豨薟草10g，秦艽 10g，肉桂 6g，砂仁 6g，陳皮 10g，炒酸棗仁10g，酒萸肉 15g，太子參 10g，白術 10g。4 劑。每日 1劑，水煎，早晚分服。

2014年6月18日二診：諸癥減輕，四肢關節可自如活動，效不更方，按原方繼服7劑，以鞏固療效，隨訪3月未見復發。

按：產后身痛是產婦在產褥期內起居不慎，當風感寒出現肢體筋骨關節肌肉酸楚、疼痛、重著、麻木、腫脹、屈伸不利，甚至關節腫大變形或累及臟腑為特征的一類疾病，又稱產后關節痛、產后痹證、產后風濕病、產后風[3]。《經效產寶》是最早記載本病的典籍，曰：“產傷動血氣，風邪乘之。”張師根據產后多虛多瘀的生理特點，認為本病的病機為本虛標實，以氣血虧虛為本，外邪侵襲為標。產后氣血虧虛，百節失于濡養而空虛，風寒濕之邪乘虛而入，客于血脈，稽留關節、經絡，氣血運行不暢而致本病發生。本案患者產時氣血耗損，且產后虛損未復，血虛不能上榮于面，則面色少華；血虛不能養心則夜寐不安；脾虛氣弱則失運化，故納差。治療應謹遵病機，宜益氣養血、祛風散寒。處方選用獨活寄生湯加減。方中獨活辛苦微溫，善祛下焦與深伏筋骨間的風寒濕邪以除痹；秦艽、豨薟草、木瓜祛風濕、舒筋絡而利關節；《沈氏女科輯要箋正》曰：“此證多血虛……則養血為主，稍參宣絡，不可峻投風藥”，故用防風，其祛風勝濕止痛，為“風藥中之潤劑”；桂枝、肉桂溫經散寒，通利血脈；續斷、寄生、酒萸肉補肝腎、祛風濕而強筋骨；脾為氣血生化之源，故用藥時應時時顧護脾胃之氣，則加太子參、白術、陳皮、砂仁健脾和胃益氣；炒酸棗仁養肝助眠；當歸、川芎、牛膝活血通絡，取“治風先治血，血行風自滅”之意。據現代藥理研究，上述諸藥有擴張血管、促進血液循環、提高機體免疫力及抗菌消炎鎮痛作用[4]。綜觀全方，扶正祛邪，標本兼顧，可使氣血充、風寒除，則痹病愈。

[1]馮光榮.二至丸合丹梔逍遙丸加減治療腎虛肝郁型經間期出血 50 例臨床觀察.中醫臨床研究，2012，4（2）：78

[2]閆軍堂，王雪茜，劉敏，等.王慶國治療更年期綜合征經驗.遼寧中醫雜志，2012，39（2）：236

[3]李佳澮，閆梅.馬春芬教授治療產后身痛的臨床經驗總結.中國民族民間醫藥，2013（18）：125

[4]范麗麗.獨活寄生湯治療產后身痛的臨床觀察.光明中醫，2011，26（11）：2246