隗繼武分期論治腹瀉型腸易激綜合征的臨床經(jīng)驗

李忠強 葉倩男 遲莉麗 孫大娟

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟南 250011）

隗繼武（1936—2014），山東中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士生導(dǎo)師，全國第三批名老中醫(yī)，從事臨床工作50余年，在論治脾胃病方面有著極深的學(xué)術(shù)造詣，尤其在治療腸易激綜合征方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗，善用經(jīng)方，遵古而不泥古，在經(jīng)方的基礎(chǔ)上隨證加減，得心應(yīng)手。

腸易激綜合征（IBS）是指一組包括有排便習(xí)慣改變、糞便性狀異常、腹痛及腹脹等臨床表現(xiàn)的癥候群，屬胃腸功能性疾病。臨床分為腹瀉型（D-IBS）、便秘型（C-IBS）、便秘與腹瀉交替型（A-IBS）3 種[1]。其中以腹瀉型最多見，歸于中醫(yī)“腹痛”、“泄瀉”范疇。雖然其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，但隗老根據(jù)腹瀉型腸易激綜合征的病因及病機演變規(guī)律和證候表現(xiàn)，認為本病病位雖在腸，但與肝脾心腎四臟密切相關(guān)，主張分期論治，現(xiàn)總結(jié)歸納如下。

1 初期（木郁克土）——重疏肝解郁，兼以健脾止瀉

該病早期臨床多表現(xiàn)為腹部竄痛，腸鳴泄瀉，瀉后痛減，每因抑郁惱怒或精神緊張而誘發(fā)或加重，可伴見胸脅脹悶，噯氣頻頻，喜嘆息，失眠多夢等，舌紅苔薄黃，脈弦滑。

隗老認為該期主要因為情志內(nèi)傷，肝氣郁結(jié)，橫逆犯脾，木郁克土，肝脾失和而致病。肝主疏泄，喜條達而惡抑郁。憂思惱怒、焦慮緊張、抑郁寡歡均可致肝失條達，氣機怫郁，《丹溪心法》云：“郁者結(jié)聚而不得發(fā)越，當(dāng)升者不升，當(dāng)降者不降，當(dāng)變化者不得變化，所以傳化失常而病見矣。”脾主運化、升清，如《內(nèi)經(jīng)》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺……”因肝脾同居中焦，肝屬木，脾屬土，在五行中木土屬相克關(guān)系，脾的功能有賴于肝的疏泄，肝疏泄正常則脾氣健旺，“土得木而達”；而肝木一旦受損，疏泄失常，氣機逆亂，致肝氣橫逆犯脾，就會影響脾的功能，以致出現(xiàn)腹部竄痛、腸鳴泄瀉、瀉后痛減等癥，《血證論》云：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之而水谷乃化，設(shè)肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之證，在所難免。”葉天士亦云：“肝病必犯土，是侮其所勝也，克脾則腹脹，便或溏或不爽。”

在治療上，隗老主張以疏肝解郁為主，兼以健脾理腸，方以四逆散合痛瀉要方加減，腹痛較劇者加延胡索、烏藥，畏寒者加高良姜、山奈、小茴香，情志焦慮抑郁不解者加郁金、合歡皮、夜交藤以疏肝解郁安神。

2 中期（土虛木乘）——重健脾理腸，兼以柔肝緩急

如D-IBS反復(fù)發(fā)作，失治誤治，情緒日久不舒，病情未得到及時有效的控制，病情進一步發(fā)展，患者除初期的腹痛、腹瀉、瀉后痛減等癥外，伴見脘腹脹滿、完谷不化、神疲乏力、面黃無華、納差等癥，舌淡、苔薄白膩或薄黃膩，脈弦細。

隗老認為該期患者多因情志不暢，或素體稟賦不足，或后天調(diào)護不當(dāng)，致使脾胃功能受損，運化失司，谷不為精，聚而為濕，濕積腸道而為病。《景岳全書·泄瀉》曰：“泄瀉之本，無不由于脾胃。”情志失調(diào)，憂思傷脾，土虛木乘。情志與腹瀉交互影響，使病情纏綿難愈，心理負擔(dān)較重，持久的精神心理壓力，進一步影響肝之疏泄功能，導(dǎo)致脾胃氣機壅阻，繼而影響小腸、大腸功能，使泄瀉日益加重，甚可發(fā)展為慢性泄瀉[2]。正如《醫(yī)方考》說：“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝；肝責(zé)之實，脾責(zé)之虛；脾虛肝實，故令痛瀉。”

在治療上，隗老強調(diào)以健脾理腸為主，兼以柔肝緩急，“脾氣本強，既有肝邪，未必能入”，臨床以參苓白術(shù)散或理中湯加減以健脾益氣，顧護后天之本。有血虛者加當(dāng)歸、赤芍，濕邪化熱者可加黃連、黃芩、葛根，虛寒者加干姜，大便完谷不化者可加補骨脂、肉豆蔻、肉桂等溫腎暖土之藥。若久瀉不止，脾氣虧虛較甚，升舉無力，出現(xiàn)中氣下陷之癥，隗老常改用補中益氣湯合理中湯加減治療。

3 后期（心腎不交）——重交通心腎，兼以疏肝健脾理腸

如該病病久失治誤治，致病情纏綿不愈，久瀉耗傷精氣，陽氣不足，腎陽虛衰而出現(xiàn)五更泄瀉、腹部冷痛、腸鳴則瀉、瀉后痛止，伴見形寒肢冷、腰膝酸軟、喜喝熱飲、失眠健忘、心悸多夢等癥，舌淡苔白，脈沉細。

隗老認為泄瀉日久不愈，耗傷正氣，先傷脾陽，脾陽不足，納運失職不能濡養(yǎng)臟腑，繼傷腎陽，命門火衰，火不暖土，而出現(xiàn)腹部冷痛、五更泄瀉等癥。《景岳全書》曰：“腎為胃關(guān)，開竅于二陰，所以二便之開閉，皆腎臟之所主之，今腎中陽氣不足，則命門火衰，而陰寒獨盛，故于子丑五更之后，當(dāng)陽氣未復(fù)，陰氣盛極之時，即令人洞泄不止也。”在治療上，隗老主張以交通心腎為主，佐以健脾疏肝理腸，方用交泰丸合四神丸加減。隗老應(yīng)用四神丸時，常去吳茱萸，言吳茱萸氣味強烈，有刺激性，不宜使用；同時，根據(jù)寒邪程度不同，分別加用干姜、肉桂、附子等溫中助陽之品。腎為水火之臟，內(nèi)藏元陰元陽，陰陽互根互用，腎陽虧虛，久瀉傷陰，日久累及腎陰，腎陰虧虛不能上濟心火，而出現(xiàn)心煩不寧、失眠健忘等癥狀，心火偏亢進一步耗損腎陰，心、腎兩者相互影響，終釀成心腎不交之泄瀉。此時，隗老常用交泰丸合烏梅丸加減，以交通心腎、溫中補虛、燥濕止瀉。隗老尤其善用烏梅丸，言該方集酸苦辛甘、寒熱于一身，可調(diào)和陰陽，通理氣血，調(diào)和三焦，攻補兼施。清降陽明的同時，補氣升陽，恢復(fù)中氣升降之樞，使清陽得升，濁氣下泄，各走其道，則泄瀉止。

臨床上隗老強調(diào)在遣方用藥時應(yīng)該陰陽相濟，氣血兼顧，藥性平和，治寒不過熱，以甘溫為宜，治熱不過寒，以甘涼為佳，如是則可防止藥物的偏性，達到祛除病邪、保護正氣的目的。

4 病案舉隅

案1.石某某，男，40歲。2013年3月29日初診。

患者腹瀉5月余，加重6天。平素飲食規(guī)律，易著急生氣，多思多慮，煩躁不安，5個月前出現(xiàn)腹瀉，伴腸鳴、矢氣頻作，大便3～4次/d，為稀糊狀，無黏液膿血，于山東大學(xué)第二醫(yī)院行結(jié)腸鏡：未見明顯異常。近6天以來，大便5～6次/d，便前小腹部脹滿不適，著急緊張及進食后有便意，便后腹脹緩解。納可，眠差，僅睡2～3h/d，小便調(diào)。舌暗、苔黃厚膩、舌邊有齒痕，脈沉弦。隗老診為腹瀉型腸易激綜合征。屬中醫(yī)學(xué)“泄瀉”范疇。辨證屬肝脾不和，濕熱內(nèi)蘊。治以疏肝健脾，清熱化濕。處方：

炒白術(shù) 30g，生龍骨、牡蠣各30g，敗醬草 30g，薏苡仁 30g，茯苓 30g，合歡皮 30g，白芍 15g，陳皮9g，防風(fēng) 6g，黃連 9g，香附 15g，木香 9g，生甘草 6g。7劑。水煎至300mL，日1劑，分早晚飯后半小時溫服。

2013年8月5日復(fù)診：大便2～3次/d，腹脹明顯減輕，眠改善，舌偏暗，苔黃厚膩，舌邊有齒痕，脈沉弦。隗老認為雖體內(nèi)有濕熱實證，但脾虛，故去黃連、敗醬草、龍骨、牡蠣等苦寒之品，加白扁豆12g、蓮子肉12g等藥性溫和之品，以健脾滲濕。繼服7劑，大便日行1次，腹脹消失，睡眠改善，5～6h/d。半年后隨訪，未復(fù)發(fā)。

案2.李某某，男，58歲。2012年11月25日初診。

患者反復(fù)腹痛腹瀉10余年，加重1年。平時工作繁忙，應(yīng)酬較多，常飲酒，飲酒后癥狀加重，平素怕冷，1年來大便4～5次/d，無黏液膿血便，早晨5—6時必定泄瀉1次伴腸鳴，進食后容易有便意，患者為此甚為苦惱，伴腰膝酸軟、乏力、口干口苦。曾兩次來我院查結(jié)腸鏡未見異常。舌紅苔薄黃，脈沉弦。隗老診為泄瀉，辨證屬脾腎陽虛，寒熱錯雜。治以溫中補虛，清熱止瀉。以交泰丸合烏梅丸加減。處方：

黃連 6g，烏梅 15g，黨參 15g，防風(fēng) 9g，炒白芍12g，干姜 3g，細辛 3g，黃芩 9g，炒白術(shù) 15g，肉桂 3g，炙甘草3g。7劑。水煎至300mL，日1劑，分早晚飯后半小時溫服。

服藥后，腹痛減輕，腹瀉好轉(zhuǎn)，大便已略成形，2～3次/d，口干口苦、乏力均較前好轉(zhuǎn)，加杜仲12g、補骨脂30g。繼服7劑，患者諸癥減輕，大便1～2次/d，繼續(xù)鞏固服藥7劑后癥狀基本消失。

5 結(jié)語

隗老認為初期木郁克土，重疏肝解郁，兼以健脾止瀉；中期土虛木乘，重健脾理腸，兼以柔肝緩急；后期心腎不交，重交通心腎，兼以疏肝健脾理腸。三期論治將D-IBS化繁為簡，為臨床治療D-IBS提供了新思路。但D-IBS的臨床表現(xiàn)差別很大，正邪虛實錯綜復(fù)雜，要得到準確的辨證診治，應(yīng)注意分清標本虛實，詳辨寒熱，臨證中靈活施治。

本病的治療一般起初效果較好，但容易反復(fù)，易使患者失去治療信心，同時隗老亦認為D-IBS患者多具有焦慮抑郁傾向[3]，所以強調(diào)對患者進行積極的心理疏導(dǎo)，使患者樹立治愈的信心。隗老常常告訴患者，本來只有三分的病，卻感覺到七分，大部分是自身情緒在作祟，所以要學(xué)會分散注意力、釋放壓力。此外，配合耳穴壓豆、穴位貼敷、針灸等法和必要的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療，多數(shù)患者可獲得滿意療效。

[1]葛均波，徐永健.內(nèi)科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：399

[2]劉佳，張洪義.治療慢性泄瀉經(jīng)驗.遼寧中醫(yī)雜志，2008，35（2）：178

[3]付朝偉，徐飚，陳維清，等.中國大城市腸易激綜合征和功能性消化不良患者抑郁、焦慮現(xiàn)況研究.中華消化雜志，2006，26（3）：151