李果烈調治肝腎陰陽論治帕金森病的經驗

陸 艷

（南京中醫藥大學第三附屬醫院，江蘇 南京 210001）指導：李果烈

帕金森病（Parkinson’s disease，PD）是一種常見于中老年人的，以靜止性震顫、運動遲緩、肌張力增高和姿勢異常為主要臨床特征的神經退行性疾病，具有病程長、致殘率高等特點。我國北京、西安、上海三地流行病學調查顯示，65歲以上人群帕金森病患病率為1.7%[1]。本病主要病理改變為中腦黑質多巴胺能神經元變性壞死，黑質紋狀體通路多巴胺含量下降和病人腦內Lewy小體的形成[2]。除了典型的運動系統癥狀外，非運動癥狀（如抑郁、焦慮、失眠、便秘等等）表現復雜，種類繁多，而且個體化差異較大[3]。直到目前，西醫針對帕金森病的治療手段仍較單一，中西醫結合治療本病獲得了一定的療效[4-6]。依據癥狀特點，本病可歸屬于中醫學“顫證”“顫震”“振掉”等范疇，主要病因外責之風、寒、濕、熱等外邪，內歸于久病或年老體虛、內傷陰液，病機或虛或實，總以引動內風為主，治療以平肝為主，兼顧溫腎。

李果烈主任是第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作及學位指導老師，從事中醫臨床、教學與科研工作近60年，在帕金森病的診療方面以調和肝腎陰陽立論，融匯中西，積累了豐富的臨床經驗。筆者有幸跟師學習，獲益匪淺，現將導師調治帕金森病的經驗總結如下。

1 肝腎陰陽失調為帕金森病的基本病機

帕金森病除震顫外，尚有運動遲緩、肌張力增高、姿勢異常等運動癥狀，以及抑郁、焦慮、失眠、便秘等非運動癥狀[7]。故李師認為，臨床診治帕金森病，不能拘泥于傳統顫證的診療思路。通過對多年臨床診療經驗的總結，李師認為帕金森病主要病位在腦，與肝、腎、心有關，病機特點為本虛標實，以肝腎陰陽失調為本，風、火、痰、瘀為標。

1.1 初期——肝腎陰虛兼肝陽上亢 帕金森病起病之初多表現為陰虛陽亢之證，以肝腎陰虛、腦髓空虛或筋脈失養為本，并多以感受“外風”，或因起居、情志因素觸動“內風”而出現風動之證為標，亦可伴痰、濕、火等諸邪，多見肝郁脾滯之候。在這一階段，患者震顫強直癥狀較輕，生活質量尚可。此期患者因肝腎陰虧、虛陽上越，癥見頭暈目眩、兩顴泛紅、舌紅少苔、脈細弦等；肝失所養，虛陽化風，可見四肢痙攣、肢麻震顫、活動欠利；虛陽上擾清空，故作頭脹頭痛、雙目脹痛；肝不藏血，心失所養，則心悸胸悶、煩躁易怒、情志異常、失眠健忘；脾虛不運、痰濕內生則見頭重如裹、胸中脹滿不舒、納谷不馨、腹中痞滿，甚至便干難解；腎陰虧虛則見腰膝酸軟、形體消瘦、潮熱盜汗、五心煩熱、耳鳴時作、咽干顴紅、尿黃便干等。

1.2 中期——肝腎陰陽兩虛 隨著病情的進展，肝腎兩臟進一步虧虛，同時精血乏源，運化失常，進一步出現痰、瘀、毒等病理產物，這些病理產物也常被視為“第二病因”，又進一步加重諸臟虧虛，但其基本病機仍以肝腎陰陽兩虛為主。患者癥狀在初期的基礎上有所加重，逐步出現日常生活自理能力下降，肝陽、肝風等癥狀較初期可有輕度緩解，但腎陽虛癥狀多在此期開始出現。除初期之肝腎陰虛的癥狀外，腎陽虛則多見身冷肢寒、下利清谷；髓海空虛則見頭暈乏力、記憶力減退甚至癡呆；陰不入陽，心腎不交則見夜寐欠安；陰陽兩虛，衛外不固，則見潮熱汗出、夜間盜汗、疲勞乏力，甚至“脂顏”；痰濕中阻則兼見脘腹脹滿、頭重如裹、眩暈時作；瘀血阻絡則見肌膚甲錯、面色紫暗、舌紫、脈細澀或結代。久病則痰瘀阻絡，甚至郁久化火，熱絡血瘀，膠結難愈。

1.3 晚期——腎陽虛 隨著病情的進一步加重，肝腎精血虛損，且諸虛損互為因果。此時患者多見氣血陰陽俱虛，但以腎陽虛為主，部分患者亦可見痰、瘀等膠結難化。此時患者癥狀進一步加重，生活不能自理，行走困難，甚至部分患者已長期臥床。臨床多見患者體型消瘦，肢體強直僵硬；腎陽虛衰不能溫養周身，則見腰膝酸痛動輒加重、面色 白、形寒肢冷；陽氣不足，心神無力振奮故見嗜睡、少氣懶言、多夢；腎陽不足，腦髓失養則見記憶力減退、反應遲鈍；腎主水司二便，腎陽不足，膀胱氣化障礙則見口角流涎、夜間多尿、小便清長、余瀝不盡、尿少或夜尿頻多、大便秘結難解或腹瀉與便秘反復交替。

肝藏陰血，位居膈下，主疏泄，性喜條達，故被稱為“體陰而用陽”；腎藏志，主水，為一身陰陽之根本。帕金森病臨床癥狀雖復雜多變，但肝腎陰陽失調貫穿于帕金森病的整個發生發展過程。臨證時，仍應以肝腎陰陽辨證為其辨證基本思路，重視陰陽失調，甚至陰陽兩虛的可能，尤其是病程較長、癥狀錯綜復雜、反復波動和逐步加重的帕金森病患者。

2 從肝腎陰陽失調辨治帕金森病

2.1 初期——補益肝腎，養陰清熱 對于本病初期，當治以補益肝腎、養陰清熱，并佐以息風通絡化痰等治標之藥。臨證時，李師常以六味地黃丸加減化裁，常用藥物有：大生地、丹皮、山茱萸、淮山藥、茯苓、澤瀉、炒杜仲、枸杞子、川續斷、桑寄生、懷牛膝、菟絲子、女貞子、旱蓮草等。此方組方嚴謹，三補三瀉，補瀉結合，為臨床常見的甘淡平和、補而不滯的平補之劑。若兼有失眠多夢、口苦、舌質紅、苔黃膩、脈細數，則因脾虛痰生，郁久化火，上擾心神，佐以黃連、知母、阿膠以化痰清熱、寧心安神；若兼見心悸胸悶、舌淡、苔薄、脈細弱，因脾虛血少、心神失養，應聯合四物湯健脾益氣、養心安神；若兼見情緒煩躁，或因肝失疏瀉、肝氣郁結而見情緒低落、郁郁寡歡者，常佐以百合、香附、枳殼、綠梅花疏肝解郁、調暢氣機；或因脾虛肝郁，日久化火，擾亂心神，焦慮煩躁，佐以龍膽草、黃芩、珍珠母等清瀉肝火、重鎮安神。

2.2 中期——陰陽并補 李師認為，此期以陰陽并補、調和肝腎為主，同時針對不同病機，佐以行氣、斂汗、通下、化痰、行瘀等，方選二仙湯加減，以仙茅、仙靈脾、巴戟天、知母、當歸、白芍、全瓜蔞為基礎方，佐以鉤藤（后下）、肉蓯蓉。本方陰陽并補，寒熱共行，補瀉同施，雖溫但不燥，雖寒但不滯，雖補而不熱，尤以溫補腎陽、清泄相火、滋養腎陰、調理肝腎陰陽平衡等見長。若大便秘結，干硬難解，加生大黃（后下），全瓜蔞加量；若汗出較著，加癟桃干、浮小麥；若陰虛明顯，加川石斛、大生地；氣滯明顯，加郁金、降香、佛手片；痰濕癥狀較著可配伍制半夏、陳皮；久病不愈，瘀熱互結，可加丹皮、赤芍；陽亢化風，加潼白蒺藜、天麻。由于仙茅有小毒，故李師用量偏小，而仙靈脾有鎮靜安神的作用，故用量略大。知母黃柏苦寒傷胃，對有胃部不適的患者，李師常酌情予以更換。通過多年的觀察和總結，李師發現二仙湯對帕金森病中期陰陽兩虛證的治療作用較為明顯，其在良好地控制震顫強直諸證的同時，也能明顯改善臨床常見的頭昏目眩、心悸不安、煩躁易怒、潮熱盜汗、夜寐不寧、納谷不馨、腰酸腿軟、遺尿便秘等癥。

2.3 晚期——補益腎陽 此期補益腎陽應靈活采用陰中求陽、補氣生血、補氣助陽等諸法，伴有標實的應結合化痰、利濕、化瘀、行氣等等使陰陽和調、氣血沖和。李師治療時多選用金匱腎氣丸、右歸丸等方，常用藥物有熟地黃、淮山藥、山茱萸、茯苓、牡丹皮、澤瀉、肉蓯蓉、制桂枝、制附片、懷牛膝等。并發癡呆者若因脾胃久虛、腎精不足、髓海空虛、神明失聰而致，常佐以益智仁、熟地、黃精等補腎填精、益髓充腦；若因氣虛血瘀、痹阻腦絡、腦神失養、神機失聰而見癡呆，常運用赤芍、丹參、三七以活血祛瘀、開竅醒神；脾胃陽虛、中州失運導致大便秘結者，輔以濟川煎加減以溫陽通便。

3 病案舉隅

張某某，男，57歲。2013年5月17日初診。

因 “進展性左側肢體震顫伴活動不利5年”至我院門診。患者5年前無明顯誘因逐步出現左手震顫，活動時不著，休息狀態下震顫明顯。當時未影響生活，故未引起重視。近3年來癥狀逐漸加重，漸漸波及左側下肢。自覺左側肢體活動欠利，持物不穩，行走時有明顯拖拉感。近2周來行走200米左右即開始疲勞，轉身時不穩，曾摔倒2次。4年前在外院診斷為“帕金森病”，服用“美多芭”1/4片，每日 3次。近期已逐漸加量至1/2片，每日4次。訴服藥半小時后行動也可有好轉，但藥效持續時間較前縮短。近期自覺潮熱時作，面紅目赤，但測體溫未見明顯異常，視物模糊不清，煩躁不安，腰酸眼花，夜間自覺手足不溫，但仍有盜汗，頭昏時作，頭部自覺沉重，偶有頭部脹痛，夜眠欠安，入睡困難，夜間易醒，小便尚調，大便偏干，胃納欠佳，胃脘部飽脹感時作，口角流涎。家人代訴患者近年來少氣懶言，性格漸內向，面部表情單一，對外界事物興趣減少，拒絕參加社會活動，平素多疑，易激惹。查：舌體淡紅，苔薄黃，中根微膩，脈弦小。予二仙湯加減。處方：

巴戟天 10g，當歸 10g，知母 10g，仙茅 6g，仙靈脾 20g，肉蓯蓉 20g，白芍 15g，全瓜蔞 15g，鉤藤（后下）20g，黃芩 10g，夏枯草 10g，浮小麥 10g，癟桃干10g，焦楂曲（各）10g，綠梅花 10g。每日 1 劑，水煎早晚各服1次。

美多芭1/2片，每日4次仍續進。

2015年6月2日二診：服中藥14劑后行走乏力、頭昏頭痛明顯改善，胃部脹滿明顯好轉，予原方去楂曲、黃芩、夏枯草，續服14劑。

后患者自覺震顫仍作但活動較前明顯輕松，未再跌倒，三診予二診方14劑續進。后中藥連續服用3個月，“美多巴”續服。隨訪半年余，服“美多巴”1/2片/次，每日3次，左側肢體震顫仍作，但肢體強直及運動遲緩較前有明顯改善，未訴其他不適。

按：患者老年男性年近六旬，起病5年余，肝腎不足，精血虧虛，漸導致陰陽兩虛，應屬于帕金森病中期階段。真陰不足，虛陽化風，上擾清竅，故作手足震顫、行動遲緩、頭昏不適；上擾心神，故作煩躁不安；腎虛失養，則腰膝酸軟、手足不溫；陰不入陽，心腎不交，則夜寐不安。結合患者舌脈，考慮患者證屬陰陽失調、陰陽兩虛，予以二仙湯加減。患者自述目赤，視物模糊，故去黃柏，改黃芩、夏枯草，以清上焦之虛熱；予白芍以緩急止痛，鉤藤平肝潛陽，改善患者頭痛急躁易怒的癥狀；患者胃部脹滿，大便偏干，予全瓜蔞行氣通便，焦楂曲消食導滯；浮小麥、癟桃干補虛止汗；綠梅花輕疏肝氣，理氣解郁；肉蓯蓉補腎、潤腸通便。導師此方中諸藥合用，陰陽并補，寒熱共行，補瀉同施，使陰得陽助而源泉不竭，陽得陰生而生化無窮，陰陽互根互生，則諸癥自除。若單純或攻或補，或清或溫，或滋陰或壯陽，必將導致癥情復雜化，愈發難以調理。

[1]吳江.神經病學.2版.北京：人民衛生出版社，2011：259

[2]王維治.神經病學.北京：人民衛生出版社，2013：1387

[3]Chen W，Zhimin X，Gang W，et al.Non-motor symptoms of Parkinson's disease in China：a review of the literature.Parkinsonism and Related Disorders，2012，18（5）：446

[4]王寧.中西醫結合治療腎虛血瘀型帕金森病40例臨床觀察.江蘇中醫藥，2014，46（12）：45

[5]崔笑玉，李文濤，李如奎.中西醫結合治療肝腎陰虛型帕金森病非運動癥狀38例臨床研究.江蘇中醫藥，2015，47（2）：30

[6]黃志蘭，趙楊，陸艷，等.中西醫結合治療肝腎陰虛型帕金森病 30 例臨床觀察.江蘇中醫藥，2015，47（4）：20

[7]陳生弟，吳麗.高度關注帕金森病非運動癥狀的早期識別與治療.中國現代神經疾病雜志，2013，13（8）：653