論肝郁是偏頭痛的核心病機

陸海芬 倉志蘭

（江蘇省中醫院，江蘇 南京 210029）

偏頭痛是一種臨床常見的慢性神經血管性疾病，以反復發作的一側或雙側顳部陣發性、搏動性跳痛、脹痛或鉆痛為特點，甚則伴惡心嘔吐，影響工作、生活。

中醫根據癥狀將本病歸為“頭痛”、“腦風”、“巔疾”等范疇。《內經》已經認識到頭痛與肝的病變密切相關，如《素問·藏氣法時論》：“肝病者……氣逆，則頭痛”，論述了肝氣郁結，氣機不暢所致的頭痛。晉·王叔和《脈經·肝足厥陰經病證》曰：“足厥陰與少陽氣逆，則頭目痛，耳聾不聰，頰腫”，論述了肝膽氣逆，風火相煽引起內傷頭痛的病因病機。近年來，很多中醫學者在總結歷代文獻的基礎上，結合現代臨床觀察，提出風邪夾時氣，上犯巔頂導致外感頭痛，肝脾腎三臟功能失調導致內傷頭痛的病機[1-3]。筆者認為偏頭痛多為內傷頭痛，在其發病機制中，肝郁是最核心的病機，其他一切病機的產生皆基于此。雖然常因個人體質的差異而發生不同的病機轉換，產生不同的臨床分型，但總體病機都屬于肝郁，現簡要探討如下。

1 肝郁為偏頭痛發作的根本

頭為神明之府，內藏腦髓，機體諸精，上聚于頭，五臟精華之血，六腑清陽之氣皆上注于腦，滋養腦髓。偏頭痛的病因不外氣和血，其病機則多與肝臟有關。《內經》有“百病皆生于氣”之說，即氣機不暢可以導致多種疾病。若肝氣郁結，則升者不升，降者不降，神明受擾，腦髓失養，邪聚腦竅，而致頭痛；五志過激、勞逸起居失度等導致肝藏血功能失調，加上肝氣郁結，肝體失養而致血虛，血虛則頭竅失養發為頭痛。所以肝郁為偏頭痛之根本。

1.1 肝郁則肝陽上亢 肝氣郁結，疏泄失職，相火不能散布，郁熱而化火，火熱上擾清空而發為頭痛。正如張錫純在《醫學衷中參西錄》言：“肝主疏泄，中藏相火，肝虛不能疏泄，相火則不能逍遙流行于周身，以致郁于經絡間，與氣血凝滯，而作熱作疼。”“諸風掉眩，皆屬于肝”，肝郁日久，肝失條達，而肝為藏血之臟，體陰而用陽，肝陰不足，肝陽偏亢，上犯清空，發為本病。

1.2 肝郁則升降失司 《素問·六微旨大論》言：“非升降，則無以生長化收藏。”可見氣的升降運動是人體生命活動的根本，而肝之疏泄暢通為脾胃之升降、氣機之運化的關鍵。肝氣郁結，肝氣橫逆乘脾，導致脾胃升降失司，脾失健運，不能輸布水谷精微，水濕內蘊，聚濕生痰，痰阻經絡，不通則痛，出現頭痛。升降失司則“清氣遏而不升，濁氣逆而不降”，最易氣滯血瘀，加上脾失健運，化源缺乏，氣血生成不足，出現瘀血頭痛、血虛頭痛。

2 肝郁易生痰致瘀，導致偏頭痛急性發作

偏頭痛是發作性疾病，發作時常表現為頭痛劇烈、惡心嘔吐、畏光畏聲，發作可持續數小時，甚者可達1～2日，可每日發作或數周數年發作1次，每日均發作的稱為偏頭痛持續狀態[4]。朱丹溪在《丹溪心要》中提出痰濕頭痛的概念“頭痛多主于痰，痛甚者火多”，清·王清任在《醫林改錯》中提出瘀血頭痛，血府逐瘀湯主之。薛蕾[5]認為偏頭痛病程長，但發作期多為痰瘀互結，故以實證多見。所以痰和瘀是導致偏頭痛急性發作的主要病理產物，而肝郁是產生痰和瘀的主要原因。肝郁不疏，克伐脾土，痰濁內生，加上現代人素體肥胖，恣食肥甘厚膩，飲酒過多，或過度勞倦，導致脾失健運，痰濁內生，上蒙清竅，清陽不展，故頭痛發作，胸脘滿悶，嘔惡痰涎。肝郁氣滯日久，則血行不暢，停而為瘀，清竅閉塞，不通則痛，頭痛發作，位置固定，刺痛為主，或痛如錐刺。

3 肝郁導致氣血虧虛、肝腎不足，使偏頭痛發展為慢性頭痛

三分之一的偏頭痛可以轉歸為慢性頭痛，臨床證據表明，一些因素可導致偏頭痛的慢性轉化。這些危險因素包括：頭痛頻率、肥胖、藥物過度使用、應激生活事件及共患精神疾病等[6]。筆者認為在偏頭痛慢性轉化的過程中，肝郁導致的氣血虧虛、肝腎不足是其主要原因。頭為“諸陽之會”、“髓之海”、“清陽之府”，若氣虛清陽不升，或血虛頭竅失養，或肝陰不足，肝陽偏亢，或腎精不足，髓海空虛，均可導致偏頭痛發生，而且偏頭痛經久不愈，反復發作，難以治愈，常伴隨抑郁、焦慮、睡眠障礙等。肝郁日久，木郁伐土，脾失健運，脾為氣血生化之源，化源匱乏，氣血生成不足，氣虛血少，清竅失養，發為頭痛。《陳良夫專輯》云：“在一切肝病中，如肝氣、肝火、肝風，皆和肝體不足，肝用太過相關。”所以肝為藏血之臟，體陰而用陽，肝陰不足，肝陽上亢，肝郁則郁結之氣不解，氣有余則化火，火盛傷陰，子盜母氣，腎精虧耗，不能生髓，而腦為髓之海，髓海不足，上下俱虛，發生頭痛。肝腎不足，本屬陰虛，而陰陽互根，陰虛日久可見陽虛，或陰損及陽，可轉為陰陽俱虛等諸多難治之癥候。

4 從肝分期論治偏頭痛

偏頭痛急性期多為痰瘀互結，夾雜肝氣郁結、肝陽上亢、肝火上炎等，治療多以化痰活血為主，結合疏肝行氣、平抑肝陽、清瀉肝火、息風止痙、疏風止痛。慢性偏頭痛多為氣血虧虛、肝腎不足，治療多以補血養肝、補氣健脾、柔肝止痛、補益肝腎為主。

治療偏頭痛的圣藥，大多入肝經，譬如天麻甘平，質潤，性微寒，入肝經，為“治風之神藥”，功能息風止痙、平抑肝陽、祛風通絡，可治療一切頭痛。當歸味甘、辛，性溫，入肝、心、脾經，為血中氣藥，能柔肝止痛、活血止痛，歷代為治頭痛之要藥。川芎味辛，性溫，入肝、膽、心包經，辛溫升散，性善疏通，能上行頭目，外達皮膚，祛風止痛，活血祛瘀，為氣中血藥。白芍味苦酸，性涼，入肝、脾二經，功能補血柔肝，平肝止痛。其他鉤藤、潼蒺藜、珍珠母等均入肝經。

[1]趙承愛.辨證分型治療偏頭痛62例.山西中醫，2002，18（1）：17

[2]魏晨，莫耘松，耿輝.中藥治療偏頭痛66例.中國中醫急癥，2002（3）：197

[3]譚蕙妍.川芎活血湯治療偏頭痛60例.湖北中醫雜志，2001，23（9）：36

[4]Bong F，Salving D，Tallarico T，et al.Abnormal pressure waves in headache sufferers with bilateral transverse sinus stenosis.Cephalalgia，2010，30（12）：1419

[5]薛蕾.何世英主任辨證治療頑固性劇烈頭痛臨證經驗.天津中醫藥，2013，11（30）：644

[6]Prencipe M，Casini A R，Ferretti C，et al.Prevalence of headache in an elderly population：attack frequency，disability，and use of medication.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2001，70（3）：377