子宮內(nèi)膜異位癥慢性盆腔痛的中西醫(yī)診斷

子宮內(nèi)膜異位癥慢性盆腔痛的中西醫(yī)診斷

李田田，孫偉偉，趙瑞華*

(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院婦科，北京 100053)

摘要：子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病原因和發(fā)病機制至今尚不清楚，隨著人們生活節(jié)奏加快及工作壓力的加重，近年來其發(fā)病率有明顯上升趨勢，尤其所致的慢性盆腔痛纏綿難愈，嚴(yán)重影響了患者的正常生活和身心健康。祖國醫(yī)學(xué)歷代醫(yī)家對子宮內(nèi)膜異位癥慢性盆腔痛都有一定的認(rèn)識，現(xiàn)在越來越多國內(nèi)外研究者開始關(guān)注子宮內(nèi)膜異位癥引起的慢性盆腔痛，對子宮內(nèi)膜異位癥引起的慢性盆腔痛診斷明確才可正確指導(dǎo)治療。

關(guān)鍵詞：子宮內(nèi)膜異位癥;慢性盆腔痛/診斷學(xué);西醫(yī)診斷;中醫(yī)診斷

DOI:10.13463/j.cnki.jlzyy.2015.04.021

中圖分類號：R711.71文獻標(biāo)志碼： A

文章編號：1003-5699(2015)04-0381-03

基金項目:國家自然基金:基于TGF-β/smads信號通路及纖溶調(diào)控因子探討活血消異方抑制子宮內(nèi)膜異位癥大鼠盆腔黏連的分子機制(81373678)。

作者簡介:李田田(1989-),女，碩士研究生,主要從事子宮內(nèi)膜異位癥的研究。

收稿日期:(責(zé)任編輯：王丹2014-10-13)

*通信作者:趙瑞華，電話-18201015706，電子信箱-rhzh801@126.com

Western and Chinese medicine diagnosis of chronic pelvic pain caused by endometriosis

LI Tiantian,SUN Weiwei,ZHAO Ruihua*

(Guanganmen Hospital,China Academy of Chinese Medical Sciences,Beijing 100053,China)

Abstract:The etiology and pathogenesis of endometriosis is still not clear.In recent years,endometriosis，s incidence has been on the increase,with the speeding up of people’s life and the increasing pressure from work.Chronic pelvic pain caused by endometriosis seriously affects the patient’s normal life.Generations of physicians of Chinese medicine all had a certain understanding of chronic pelvic pain.More and more researchers from domestic and foreign begin to pay close attention to it.Only its diagnosis clears can make correct treatment.

Keywords:endometriosis;chronic pelvic pain/diagnosis;western medicine diagnosis;Chinese medicine diagnosis

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis,EM)是指具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮以外的其他部位，是生育年齡最常見的疾病之一,臨床表現(xiàn)多種多樣。慢性盆腔痛(CPP)是以各種器質(zhì)性和(或)功能性原因引起的盆腔及周圍組織疼痛為主要癥狀,且時間超過6個月的一組綜合征[1]。71%～87%內(nèi)異癥患者有CPP[2]。KANG S B等[3]對3 068例CPP患者統(tǒng)計分析，其中EM患者居首位，占60.2%。國內(nèi)也有類似統(tǒng)計結(jié)果[4]，其次為盆腔炎、盆腔黏連、盆腔靜脈瘀血綜合征等。但由于CPP病因復(fù)雜,不僅涉及生殖系統(tǒng),此外還有消化、泌尿、骨骼、肌肉、精神、神經(jīng)等多個系統(tǒng)，因此，對EM相關(guān)CPP診斷明確才可正確指導(dǎo)治療。但目前無論是祖國醫(yī)學(xué)還是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)均尚無明確、公認(rèn)的EM相關(guān)CPP的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，本文擬通過對近年來EM相關(guān)CPP診斷文獻進行總結(jié)，為臨床工作者對EM相關(guān)CPP作出明確診斷提供參考。

1臨床表現(xiàn)

與其他原因引起的CPP不同，EM所引起的CPP具有其特殊的臨床表現(xiàn)，1)主要與月經(jīng)有關(guān)的周期性疼痛加重，疼痛部位多為下腹深部或腰骶部，有時可放至?xí)帯⒏亻T及大腿，伴有月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長等癥狀。2)不孕史，患者腹腔液中前列腺素升高，可對卵泡發(fā)育和排卵產(chǎn)生不利影響。3)可發(fā)生類似于輸卵管妊娠破裂的急腹痛，或一過性的下腹部或盆腔深部疼痛，這是由于卵巢巧克力囊腫出現(xiàn)破裂引起的。4)若異位在盆腔外，可出現(xiàn)腹痛、腹瀉、便秘，尿痛、尿頻、血尿等。5)排便痛，甚至周期性少量便血。6)性交痛，多見于直腸子宮凹陷有異位病灶者，一般表現(xiàn)為深部性交痛。7)婦科檢查可有子宮增大，活動受限，附件區(qū)可增厚或囊腫，子宮骶韌帶及子宮直腸凹陷有觸痛性結(jié)節(jié)等。此外,EM引起的CPP極易與婦科其他疾病引起的CPP相混肴,例如盆腔炎性疾病(PID)后遺癥與EM相關(guān)CPP臨床表現(xiàn)極為相似，在門診難免相互誤診。李軍華等[5]僅對病史采集和婦科查體即得的指標(biāo)進行分析，發(fā)現(xiàn)初潮年齡≥14歲、CPP、繼發(fā)痛經(jīng)、性交痛和骶韌帶痛性結(jié)節(jié)5項指標(biāo)在兩者鑒別診斷中意義較大，并最終將CPP、初潮年齡、骶韌帶痛性結(jié)節(jié)納入回歸方程，以0.5為判別分界點,這種簡便易行、操作性強的實時鑒別診斷方法,為分流選擇門診患者提供判斷依據(jù)。

2腹腔鏡檢查

腹腔鏡檢查是目前國際公認(rèn)的診斷內(nèi)異癥的最佳方法。腹腔鏡下可以直接觀察到盆腔EM所具有的典型表現(xiàn)并進行臨床分期，或?qū)梢刹≡钸M行活組織檢查即可確診，尤其對盆腔檢查和影像學(xué)檢查均無陽性發(fā)現(xiàn)的盆腔痛患者更有診斷價值。此外，在腹腔鏡直觀下，可排除盆腔靜脈瘀血綜合征、盆腔炎以及其他盆腔腫瘤引起的CPP。涂江等[6]通過臨床對比發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡在診斷CPP時的準(zhǔn)確率高達95.65%，而B超只有30.43%，但彩超血流敏感性好。但是腹腔鏡也存在一定的局限性，如對于微小、非典型、腹膜外病變及盆腔黏連嚴(yán)重的情況容易漏診。黃曉軍等[7]在研究中也發(fā)現(xiàn)腹腔鏡的診斷準(zhǔn)確率明顯高于B超、CT、MRI等影像學(xué)手段。腹腔鏡雖有創(chuàng)傷，但創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，恢復(fù)快，準(zhǔn)確率高,因此腹腔鏡仍然是診斷內(nèi)異癥性盆腔痛的最佳方法。

3影像學(xué)檢查

有些學(xué)者認(rèn)為，腹腔鏡診治EM具有一定的風(fēng)險性，且具有局限性，認(rèn)為影像學(xué)檢查具有優(yōu)勢。

3.1盆腔B超陰道和腹部B超可實時成像，報告迅速，操作簡單，無創(chuàng)傷，價格低，易為患者接受,因此在影像學(xué)方法中最為常用。B超是鑒別卵巢子宮內(nèi)膜異位和直腸陰道膈內(nèi)異癥的重要手段，其敏感性和特異性均在96%以上[8]，超聲圖像可顯示囊腫的大小形狀和囊中內(nèi)容物以及與周圍臟器的關(guān)系。彩超可檢測卵巢巧克力囊腫病灶的血流特點及血流阻力指數(shù)，聯(lián)合CA125可為卵巢巧克力囊腫診斷提供重要依據(jù)[9]。但由于囊腫的回聲無特異性，不能單純根據(jù)超聲確診。此外，其對盆腔局灶性病變的診斷價值極低。

3.2盆腔MRIMRI是一種非入侵性檢查方法，有分辨率高，多平面成像，無輻射等優(yōu)點，對卵巢內(nèi)異癥、盆腔外內(nèi)異癥、深部浸潤病變及黏連等的診斷有意義；可掃描到盆腔內(nèi)各個區(qū)域，能覆蓋腹腔鏡及B超的盲區(qū)[10],是檢查多部位深部浸潤型內(nèi)異癥的最佳手段；若與腹腔鏡聯(lián)合應(yīng)用可以提高診斷率；但MRI盆腔廣泛病變敏感性差、價格較昂貴。

3.3其他檢查靜脈腎盂造影用于泌尿系EM檢查，如輸尿管內(nèi)異癥可引起輸尿管狹窄、梗阻，甚至腎盂積水，血尿。膀胱鏡用于診斷膀胱內(nèi)異癥，膀胱內(nèi)異癥的癥狀常被痛經(jīng)掩蓋，膀胱鏡檢查時可在膀胱后壁或頂部見到灰色、棕色或藍色囊腫并伴有黏膜水腫。靜脈腎盂造影和膀胱鏡檢查可以直觀的對泌尿系疾病與EM相關(guān)CPP相鑒別。若出現(xiàn)腹痛腹瀉或便秘,甚至有周期性少量便血，腸梗阻時，可予患者行結(jié)腸鏡，以判斷有無腸道內(nèi)異癥。

4生化檢測

4.1血清CA125血清CA125測定可作為一種非創(chuàng)傷性檢查,CA125與EM臨床分期呈正相關(guān)[11]。CA125與多種疾病(如子宮肌瘤、卵巢上皮癌等)有交叉陽性反應(yīng),特異性和敏感性低，臨床廣泛應(yīng)用于EM與惡性腫瘤的鑒別以及作為EM治療過程中監(jiān)測病情變化的指標(biāo)。對于不能明確原因的CPP者，可以對其進行EM試探性治療，監(jiān)測CA125水平，進行回顧性診斷或排除診斷。此外，CA125波動水平與月經(jīng)周期有關(guān)，經(jīng)期升高明顯,檢查時應(yīng)避過月經(jīng)期。

4.2抗子宮內(nèi)膜抗體正常婦女血清抗子宮內(nèi)膜抗體多為陰性，60%以上EM患者呈陽性,說明異位內(nèi)膜刺激及免疫內(nèi)環(huán)境改變，但其敏感性不高,對EM相關(guān)CPP可起到一定的協(xié)助診斷的作用。但抗子宮內(nèi)膜抗體與血清CA125聯(lián)合檢測，特異性高達100%,顯著提高診斷的準(zhǔn)確性[12]。

5其他診斷方法

值得一提的是，越來越多研究者在拓展診斷EM的新領(lǐng)域中取得顯著成果，如利用蛋白質(zhì)組學(xué)技術(shù)繪制EM患者特異的蛋白質(zhì)表達譜[13]，根據(jù)一組敏感性、特異性高的蛋白質(zhì)表達變化特征診斷EM。標(biāo)記無髓神經(jīng)纖維抗蛋白基因產(chǎn)物9.5(PG9.5)有望成為EM的生物學(xué)標(biāo)志，為EM早期診斷提供思路[14]。研究發(fā)現(xiàn)[15]，在患者月經(jīng)第1～2天進行核素99mTc標(biāo)記紅細(xì)胞掃描，只要有1 mL的異位病灶出血就可以顯影，且無放射性安全的問題，在診斷EM相關(guān)CPP中有一定的應(yīng)用價值。

祖國醫(yī)學(xué)古文中無“子宮內(nèi)膜異位癥慢性盆腔痛”病名的記載,根據(jù)EM相關(guān)CPP主要的臨床癥狀和體征，可歸屬在“婦人腹痛”“癥瘕”“不孕”“痛經(jīng)”等病之中，在歷代醫(yī)家古文中我們也可找到與EM相關(guān)CPP的癥候相關(guān)的記載和描述。漢·張仲景在《金匱要略》中記載“婦人腹中痛，小建中湯主之。”“婦人腹中諸疾痛，當(dāng)歸芍藥散主之”。這類描述與現(xiàn)代EM相關(guān)CPP的臨床特點相似，即非經(jīng)期腹痛，并給出了相應(yīng)的治法和方藥,仍為現(xiàn)代臨床廣泛應(yīng)用。隋·巢元方于《諸病源候論》曰“血瘕者……為血癮之聚令人腰痛，不可俯仰，橫骨下有積氣，牢如石，小腹里急苦痛，背普痛，深達腰腹下彎陰里……此病令人無子”，又“……若血余未盡而合陰陽，即令婦人血脈攣急，小腹重痛。”對血瘕臨床癥狀的描述與EM相關(guān)CPP極為相似，即可表現(xiàn)出盆腔深部疼痛，痛甚及腰背、會陰,另外闡述其形成與經(jīng)期交媾有關(guān)，這與EM現(xiàn)代病因?qū)W研究相吻合。朱丹溪在《證治要訣·婦人門》中指出“經(jīng)事來腹痛,不來腹亦痛，皆血不調(diào)故也。”這與EM相關(guān)CPP的腹痛規(guī)律極為相似。明·張景岳《景岳全書》論述“瘀血留滯作瘤，……其證則或由經(jīng)期，或由產(chǎn)后，凡內(nèi)傷生冷，或外受風(fēng)寒，或圭怒傷肝，氣逆而流，或憂思傷脾，氣虛而血滯；或積勞積弱，氣弱而不行，總由血動之時，余血未凈，而一有所逆，則留滯日積而漸以成矣”闡明了寒、郁、虛是婦人腹痛可能產(chǎn)生的原因。另外清·傅山《傅青主女科》“婦人有帶下而色黑者……其癥必腹中疼痛……是火結(jié)于下而不炎于上也……”則指出“熱極”為致病之因，并與利火湯瀉火除濕治療。明·王肯堂《女科證治準(zhǔn)繩》中描述“血瘕之聚，令人腰痛不可俯仰……少腹里急苦痛，此病令人無子”。明·朱棣《普濟方》則云“……積聚癥瘕，臍下冷痛……皆令孕育不成”。均說明婦人癥瘕除有腹痛表現(xiàn)外，常常伴有不孕,這與EM相關(guān)CPP常常伴有不孕相似。1990年修訂的子宮內(nèi)膜異位癥的中西醫(yī)結(jié)合診療標(biāo)準(zhǔn)中將本病確定為血瘀證[16]，EM以“腎虛為本血瘀為標(biāo)”的理論已被廣大現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者接受，并指導(dǎo)臨床取得了良好的效果，而且不良反應(yīng)及潛在危險性少[17]。

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