結直腸早癌及癌前病變內鏡治療和中醫論治

結直腸早癌及癌前病變內鏡治療和中醫論治

尹龍龍1，韓樹堂2*

(1.南京中醫藥大學，南京 210029；2.江蘇省中醫院，南京 210029)

摘要：結直腸癌大多起源于結直腸早癌及腺瘤等癌前病變，若在發展到浸潤癌之前發現并予以切除，即可取得預防或根治效果。隨著內鏡技術的發展,尤其是EMR/ESD技術的不斷成熟，從早期診斷到治療及預后，與傳統開腹手術相比優點突出，但要嚴格把握其適應癥,由于技術難度大，出血、穿孔等是常見并發癥。EMR/ESD是經濟、安全、可靠的治療結直腸早癌及癌前病變的方法，同時中藥治療療效肯定。

關鍵詞：結直腸早癌；癌前病變；EMR/ESD；中醫藥療法

DOI:10.13463/j.cnki.jlzyy.2015.04.018

中圖分類號：R735文獻標志碼： A

文章編號：1003-5699(2015)04-0373-03

基金項目:江蘇省科技支撐計劃項目(BL2012072)。

作者簡介:尹龍龍(1987-),男,碩士研究生，主要從事消化系統疾病的研究。

收稿日期:(責任編輯：王丹2014-10-21)

收稿日期:(責任編輯：王丹2014-10-21)

*通信作者:韓樹堂，電話-13505169008，電子信箱-shutanghanhst@163.com

Early-colorectal cancer and precancerous lesions and Chinese medicine treatment

YIN Longlong1,HAN Shutang2*

(1.Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing 210029,China;

2.Jiangsu Provincial Hospital of TCM,Nanjing 210029,China)

[5]AGACHAN F,CHEN T,PFEIFER J,et al.A constipation scoring system to simplify evaluation and management of constipated patients[J].Dis Colon Rectum,1996,39(6):681-685.

[6]DYKES S,SMILGIN-HUMPHREYS S,BASS C.Chronic idiopathic constipation:a psychological enquiry [J].Eur J Gastroenterol Hepatol,2001,13(1):39-44.

[7]GOTTLIEB S H,SCHUSTER M M.Dermatoglyphic (fingerprint) evidence for a congenital syndrome of early onset constipation and abdominal pain [J].Gastroenterology,1986,91(2):428-432.

[8]何紅艷,賀平.功能性便秘的精神心理因素研究[J].結直腸肛門外科,2008,14(6):400-402.

[10]GOTTLIEB S H,SCHUSTER M M.Dermatoglyphic (fingerprint) evidence for a congenital syndrome of early onset constipation and abdominal pain[J].Gastroenterology,1986,91(2):428-432.

[11]MORRIS-YATES A,TALLEY N J,BOYCE P M,et al.Evidence of a genetic contribution to functional bowel disorder[J].Am J Gastroenterol,1998,93(8):1311-1317.

[12]黃顯凱,胥基太,童衛東.“瀉劑結腸”大鼠結腸肌電活動及其對乙酰膽堿反應的變化[J].第三軍醫大學學報,2003,25(11):997-999.

[13]肖國輝,單鐵蓮,陳輝,等.慢傳輸型便秘的中醫證型研究[J].浙江中醫藥大學學報,2009,33(1):91-92.

[14]付凱,朱瑩.中醫藥治療慢傳輸型便秘概況[J].湖南中醫雜志,2011,27(6):128-129.

[15]鄢順琴,鳳良元,黃德武,等.枳術丸對胃排空腸推進作用的影響[J].中成藥,1996,18(4):30-32.

[16]鄭學寶,胡玲,王汝俊,等.枳術湯對脾虛便秘小鼠通便作用的實驗研究[J].新中醫,2003,35(10):75-76.

Abstract:Most of colorectal cancers originate from the early-colorectal cancer and precancerous lesions,such as adenomas.If the lesions can be resected before they develop to the infiltrating carcinoma,you can get the effect of prevention or cure.With the rapid development of endoscopic techniques,especially the technology of EMR/ESD,both the early diagnosis and treatment of colorectal cancers get improved.Compared with traditional open surgery,but to strictly grasp the indications,due to technical difficulty is obvious,is a common complication such as bleeding,perforation.EMR/ESD is economical,safe and reliable treatment for early colorectal cancers and lesion precancerous,meanwhile traditional Chinese medicine has quite valid curative effect.

Keywords:early colorectal cancer;precancerous lesions;EMR/ESD;Chinese medicine therapy

結直腸早癌是指病變局限于黏膜及黏膜下層的結直腸癌，而不論其大小及是否有淋巴結轉移[1]。其中局限于黏膜層者為黏膜內癌，浸潤至黏膜下層但未侵犯固有肌層者為黏膜下癌。結直腸的癌前病變主要有：腺瘤、腺瘤病、炎性腸病相關的異型增生等；結直腸黏膜的腺管開口分為5型:Ⅰ型，正常黏膜；Ⅱ型，炎性病變或增生性息肉；Ⅲs型，Ⅱc型大腸癌；Ⅲl型，管狀腺瘤；Ⅳ型，絨毛狀腺瘤；Ⅴ型,癌。腺瘤的癌變率主要與組織學分型、腺瘤大小及上皮異性增生有關。目前認為腺瘤→腺癌序列(正常腸上皮→腺瘤→腺癌)是經典的結直腸癌病變序列[2]。自Shimya等從1969年開始使用高頻電切除消化道息肉后，逐漸發展起息肉熱鉗切術(hot biopsy)、圈套切除術(PSD)、內鏡下黏膜切除術(Endoscopic mucosal resection,EMR)及內鏡分塊黏膜切除術(EPMR)等治療手段。1996年內鏡黏膜下層剝離術(ESD)首次由日本醫生報道，現已成為消化道早期腫瘤治療的重要手段。

1結直腸早癌和癌前病變EMR/ESD的治療

1.1EMR/ESD治療的適應癥浸潤至黏膜下層但未侵犯固有肌層、無淋巴結轉移的均為EMR的適應證。具體為:Ⅰ、ⅡA或側向發育腫瘤，直徑<3 cm；Ⅱb，直徑<5 mm；Ⅱc+Ⅱa或Ⅱa+Ⅱc，直徑<10 mm。ESD適應癥包括：1)無法通過EMR實現整塊切除的>20 mm癌前病變和結直腸早癌。須依據抬舉征、放大內鏡或超聲內鏡(EUS)評估是否可切除病變。2)抬舉征陰性的腺瘤和結直腸早癌。3)>10 mm的EMR殘留或復發病變，再次EMR切除困難的病變。4)反復活檢仍不能證實為癌的低位結直腸癌變。

1.2EMR/ESD適應癥的把握及術前評估把握內鏡治療的核心是病灶的浸潤深度、病理類型、大小等與淋巴結的關聯性[3]。ESD術前接受EUS檢查,判斷淋巴結轉移和浸潤情況。JEFFREY J等[4]利用EUS對結直腸癌術后原位復發檢測,其敏感度、特異度、準確度分別為83%、100%、87%。周平紅等[5]對81例患者術前EUS檢查，對腫瘤侵犯診斷準確率約82.7%。小野裕之和后藤田卓志都認為，有經驗的內鏡醫師應用普通內鏡結合窄帶內鏡(NBI)、染色放大內鏡基本可以判斷浸潤深度，準確率不低于EUS。對于可疑的病例，可行診斷性ESD，根據病灶完全切除后的病理，再決定是否追加外科手術治療。

1.3EMR/ESD的療效評估EMR對<20 mm病變完整切除率可達100%，對>20 mm病變整塊切除率明顯降低。SAITO Y等[6]比較EMR與ESD對>20 mm病變療效，兩者整塊切除率為33%和84%，復發率為14%和2%。Tanaka等[7]對近5年13家機構2 719病例統計顯示,ESD的整塊切除率為82.8%(61%～98.2%)，完全切除率75.7%(58%～95.6%)，局部復發率1.2%(0%～11%)。PULI S R等[8]通過對ESD早期結腸癌的文獻Meta分析，整塊切除率約84.91%，根治性完整切除率為75.39%。一項側向發育腫瘤的ESD與EMR的對照研究，對>20 mm的腫瘤，ESD與EMR的完整切除率為93.8%和66.7%[9]。因此ESD可完整切除更大病灶，切除周圍黏膜及黏膜下組織，降低分塊切除帶來復發幾率。

1.4EMR/ESD與外科手術的比較外科手術有創面大、術后腸黏連、腸梗阻、改變解剖結構等問題。ESD可提供準確病理分期，獲得與外科手術同樣效果。隨內鏡技術發展,病變的大小已不是制約內鏡治療瓶頸，關鍵在于病變的浸潤深度，相對不足是不能同期完成淋巴結清掃。

2結直腸早癌及癌前病變EMR/ESD的并發癥

EMR/ESD治療結直腸早癌主要并發癥有出血、穿孔、局部復發及切除不完全等。

2.1出血術中出血常見,少量出血用APC電凝灼燒、止血夾及熱活檢鉗處理。Tanaka等報道術后出血率約1.5%(0.5%～9.5%)，CHO K B等[10]報道術后出血率0.6%～15.6%。遲發出血在ESD為1%～13.0%,大多數遲發性出血用鈦夾夾閉輔以禁食及應用抗生素等有效。大量出血則需要輸血或外科手術干預。

2.2穿孔及復發TSUDA S等[11]分析30家醫院1367例ESD手術，穿孔率為5.9%。KUROKI Y等[12]報告ESD術中穿孔率1.5%～10.5%，穿孔小可在術中發現。Tanaka等報道ESD穿孔率4.7%(1.4%～8.2%),Kuroki等報道EMR術中的穿孔約為0.59%,而ESD為1.4%～8.2%。GOTODA T等報道[13]結腸壁薄弱、術中電凝操作是穿孔主要原因。日本國立癌癥中心對ESD術后198例患者觀察,5%術中穿孔，2%術后延遲出血,經內鏡止血效果良好。平均住院天數為5 d,術后對180例患者隨訪230 d，僅1例出現復發，局部復發率約1.2%(0～11%)。

3中醫藥對結直腸早癌及癌前病變的認識

結直腸早癌屬“腸覃”“下血”“臟毒”等范疇，現代中醫學稱之為大腸癌。《內經》曰“腸中積聚”。《靈樞·水脹》曰：“腸覃……癖而內著……息肉乃生”文獻報道對辨證論治主要依據個人經驗。病因有先天不足，勞損耗傷，久病體虛等。病性總屬本虛標實，病程中多有虛實夾雜，證候以濕濁、熱毒、瘀阻為主，隨病情進展則以脾腎虧虛、陰陽不調為主。如柏連松認為早期屬氣滯血瘀、濕熱毒蘊，中期屬正虛邪實，晚期屬正氣衰敗。吳良村以“養正積自消”為理論，并舉治病求本，分期論治兩大治法與積聚治療的三期相結合，初者病以攻為主，重用軟堅散結、以毒攻毒、活血化瘀等法；中晚期需且攻且補等，形成特有理論[14]。陳銳深認為臨床不能單一證型來總結病程，需謹守辨證論治[15]。

總之，隨著中醫對其認識的不斷深入，通過辨證論治、個體化治療，患者可臨床獲益，提高放化療敏感性，降低不良反應，延長帶瘤生存期，改善生活質量等方面有獨特的優勢。積極探索在結直腸早癌及癌前病變的預防，治療及防止復發方面，是中西醫結合治療的方向。

參考文獻：

[1]中華醫學會消化內鏡學分會腸道學組.中國早期大腸癌內鏡診治共識意見[J].中華消化內鏡雜志,2008,25(12):617-620.

[2]周平紅,姚禮慶,張軼群.內鏡下黏膜剝離術在早期大腸癌及癌前疾病的應用[J].中國實用外科雜志,2011,31(6):491-493.

[3]劉正新.內鏡下黏膜切除術和內鏡下黏膜下剝離術[J].中國消化內鏡,2007,1(1):44-49.

[4]JEFFERY J.MORKEN,NANCY N,BAXTER.Endorectal ultrasound-directed biopsya:ecurrence of rectal cancer[J].Int J Colorectal Dis,2012,21(3):258-264.

[5]周平紅,姚禮敬.微探頭超聲對下消化道疾病的診斷價值[J].中華消化內鏡雜志,2002,19(4):205-207.

[6]SAITO Y,FUKUZAWA M,MATSUDA T,et al.Clinical outcome of endoscopic submucosal dissection versus endoscopic mucosal resection of large colorectal tumors as determined by curative resection[J].Surg Endosc,2010,24(2):343-352.

[7]TANAKA S,TERASAKI M,KANAO H,et al.Current status and future perspectives of endoscopic submucosal dissection for colorectal tumorsi[J].DigEndose,2012,24(Suppl 1):73-79.

[8]PULI S R,KAKUGAWA Y,SAITO Y,et al.Successful complete cureen-bloc resection of large nonpedunculated colonic polyps by endoscopic submucosal dissection:a meta-analysis and system-atic review[J].Ann Surg Oncol,2012,16(8):2147-2151.

[9]NONAKA K,NISHIMURA M.Comparison of endoscopic submucosal dissection using sodium hyaluronate and needle-knife versus endo-scopic[J].Gastrointestinal Endoscopy,2010,67(5):135-139.

[10]CHO K B,JEON W J,KIM J J.Worldwide experiences of endoscopics ubmucosal dissection:notiust Eastern acrobatics[J].World J Gastroenterol,2011,17(21):2611-2617.

[11]TSUDA S.Complications related to endoscopic submucosal dis-section(ESD)of colon and rectum and risk management proce-dures(in Japanese with English abstract)[J].Early Colorectal Cancer,2011,10(6):539-550.

[12]KUROKI Y,HOTEYA S,MITANI T,et al.Endoscopic submucosal dissection for residual/locally recurrent lesions after endoscopic therapy for colorectal tumors[J].J Gastroenterol Hepatol,2010,25(11):1747-1753.

[13]GOTODA T,YAMAMOTO H,SOEFIKNO R M.Endoscopic submucosal dissection of early gastric cancer[J].Gastroenterol,2008,41(2):929-942.

[14]葉曄,沈敏鶴,阮善明,等.吳良村治療腸癌經驗擷菁[J].中華中醫藥學刊,2010,28(4):832-734.

[15]曹洋,劉展華,陳志堅.陳銳深教授治療大腸癌的經驗[J].中醫藥學刊,2005,23(10):1750-1751.