消化性潰瘍中醫辨證分型的研究

沈華娟，葛惠男

(1.南京中醫藥大學，南京210046;2.蘇州市中醫醫院，江蘇 蘇州215009)

消化性潰瘍是指發生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，包括GU和DU，是一種多發病、常見病，具有病因復雜、病程較長、不易痊愈、較易復發的特點。中醫藥能保護胃黏膜，降低胃酸分泌，促進潰瘍愈合，從而提高消化性潰瘍的治愈率，降低復發率。現將近10年來有關文獻探討消化性潰瘍的中醫辨證分型規律總結如下。

1 消化性潰瘍中醫辨證分型

程顯丹等［1］將消化性潰瘍分為:胃寒型、胃熱型、寒熱錯雜型、情志所傷、飲食勞傷、氣滯血瘀型5種探討其與西醫診斷的聯系。鄭艷等［2］為探討消化性潰瘍不同中醫證型與胃鏡像的關系，將消化性潰瘍患者分為:肝胃氣滯型、脾胃濕熱型、脾胃氣虛型、胃陰虧虛型4種進行研究。李巖［3］將活動期消化性潰瘍分為肝氣犯胃、肝胃郁熱、脾胃虛弱、氣滯血瘀、胃陰不足5型，認為肝胃郁熱是活動期消化性潰瘍的主要病機和證型。周曉虹等［4］對173例病例觀察認為各證型出現頻率依次為脾胃虛弱(包括虛寒)型＞肝胃不和型＞肝胃郁熱型＞寒熱錯雜型＞胃陰不足型＞胃絡瘀阻型，脾胃虛弱是胃潰瘍的最常見證型。吳煒景等［5］將入選病例辨證分型為:1)脾胃濕熱證;2)肝脾不和證;3)脾胃虛寒證;4)瘀毒內阻證;5)其他類型。李遠新［6］將中醫組60例消化性潰瘍患者分為脾胃虛寒型，血瘀氣滯型，肝胃失和型，濕熱中阻型，寒熱錯雜型5型進行辨證治療，從而與西醫組比較療效。

2 消化性潰瘍中醫辨證分型現代研究

2.1 胃鏡像 臧運華等［7］通過對不同胃潰瘍證型內鏡像的觀察得出:肝胃氣滯患者胃黏膜水腫，潰瘍面覆白苔為主;脾胃濕熱患者胃黏膜水腫，潰瘍色澤黃，潰瘍上覆黃苔為主;脾胃氣虛患者黏膜水腫、潰瘍色澤白，潰瘍上覆白苔為主;胃陰虧虛患者黏膜潰瘍色澤黃，潰瘍面上覆白苔為主;胃鏡下潰瘍面積四者之間沒有顯著性差異。周俊亮等［8］對120例消化性潰瘍患者觀察得出寒邪犯胃型、脾胃虛寒型消化性潰瘍患者的潰瘍面更多表現為白色，肝胃氣滯型、胃熱熾盛型、胃陰虧虛型消化性潰瘍患者的潰瘍面更多表現為黃色。肝胃氣滯型的胃及十二指腸黏膜多出現糜爛、充血、水腫;胃熱熾盛型的胃及十二指腸黏膜多出現糜爛、出血、充血、水腫;瘀阻胃絡型及胃陰虧虛型的胃及十二指腸黏膜多出現黏膜蒼白、充血、水腫，且球部或幽門變形者多見;脾胃虛寒型的胃及十二指腸黏膜多出現黏膜蒼白、水腫、出血。商娟娟［9］對320例消化性潰瘍患者均行胃鏡檢查，并予中醫辨證分型，觀察后得出:脾胃濕熱證、脾胃虛弱證多見于十二指腸球部潰瘍，并多見于潰瘍活動期;而肝胃不和證、胃陰不足證多見于消化性潰瘍的愈合期和瘢痕期。消化性潰瘍黏膜表現為脾胃濕熱證多見糜爛、充血、水腫;脾胃虛弱證多見蒼白、糜爛及出血;肝胃不和證多見充血、水腫和糜爛;胃陰不足證多見蒼白、充血、水腫。周曉虹等［4］認為胃鏡下潰瘍分期與中醫證型分布關系為脾胃虛弱型、肝胃不和型、肝胃郁熱型、胃陰不足型、寒熱錯雜型在活動期多見，胃絡瘀阻型在瘢痕期多見。活動期以肝胃郁熱型最高(78.1%)，胃絡瘀阻型最低(28.6%)，愈合期以肝胃不和型最高(26.8%)，胃陰不足型最低(0%)，瘢痕期以胃絡瘀阻型最高(57.1%)，肝胃郁熱型最低(3.1%)。

2.2 X線 蔡和［10］將胃脘痛分為脾胃不和、肝胃不和、脾胃虛寒、胃陰不足4型，通過X線對照研究得出:1)脾胃不和呈胃蠕動增強、排空加速等一系列亢進的征象。2)肝胃不和卻表現為胃蠕動減弱、排空遲緩等一系列衰退的征象。3)潰瘍病在脾胃不和多見，胃、十二指腸球部潰瘍、胃癌在兼血瘀證中比例很大，空腹胃內潴留液增多則在兼濕阻中多見。何敬等［11］認為對于胃脘痛肝胃不和型和虛寒型兩大主要證型的X線表現不同點，主要表現在:胃蠕動、胃張力及空腹積液的多少等方面，其中肝胃不和型是:1)胃蠕動增強的患者沒有虛寒型蠕動增強者的比例大;2)空腹液少;3)胃的張力和位置無明顯改變。而虛寒型表現則為:1)多蠕動亢進，蠕動減弱者少;2)胃的張力和位置多偏低;3)多有空腹積液。血瘀型多由肝胃不和型和虛寒型轉變而來，某種程度上可以說血瘀證是以上二證的兼證，其X線表現以龕影、占位性病變、球部變形黏膜匯聚、黏膜中斷等，其中以某種征象為主，另外又可有肝胃不和型和虛寒型二證所有的一些特征改變，如空腹積液的多少與否，蠕動增強或減弱，逆蠕動的產生。

2.3 HP 周俊亮等［8］通過研究得出，消化性潰瘍患者HP檢出率依次為胃熱熾盛型＞肝胃氣滯型＞寒邪犯胃型＞胃陰虧虛型＞瘀阻胃絡型＞脾胃虛寒型＞食滯胃腸型，胃熱熾盛組與其他組比較有顯著性差異(P＜0.05)，說明胃熱熾盛有利于HP的侵入，同時HP感染又促進了胃熱熾盛證的形成，其原因可能是HP感染引起的黏膜炎癥，潰瘍多處于活動期，機體出現實熱證候，表現為口干口苦，舌紅苔黃等。劉夏等［12］通過146例HP相關性消化性潰瘍患者的病例分析得出，HP陽性率在不同中醫證型中的高低為脾胃濕熱證＞肝胃不和證＞脾胃虛弱證＞胃陰不足證，HP陽性者以實證多見。

2.4 血漿促胃泌素及生長抑素 陳朝元等［13］將158例消化性潰瘍患者分為氣滯證、郁熱證、陰虛證、虛寒證及瘀血證5型，另設健康對照組，運用放射免疫法檢測空腹靜脈血血漿促胃泌素(GAS)與生長抑素(SS)。探討后認為血漿GAS、SS水平下降的順序為瘀血證＞郁熱證＞氣滯證＞對照組＞陰虛證＞虛寒證;實證血漿GAS、SS較對照組升高，虛證血漿GAS、SS較對照組降低。它們的血漿水平可以作為消化性潰瘍辨證分型輔助的客觀指標。

2.5 內皮素、一氧化氮 林瑜等［14］將150例消化性潰瘍患者分成氣滯證、郁熱證、陰虛證、虛寒證、瘀血證5組，健康患者為對照組，每組各30例，通過檢測靜脈血得出:1)消化性潰瘍各組與對照組比較，血ET值升高、NO值下降(P＜0.05，P＜0.01)。2)實證組血ET、NO水平均高于虛證組(P＜0.01)。ET、NO可能參與消化性潰瘍的病理生理過程，它們的水平可作為消化性潰瘍辨證分型輔助的客觀指標。

3 代謝組學與消化性潰瘍中醫辨證分型

代謝組學是繼基因組學、轉錄組學和蛋白質組學之后的又一新的組學技術。從人體生理狀態到病理改變，從體質到證候，人體的代謝產物會隨之發生相應的動態變化［15］。代謝組學就是通過對機體體液中代謝產物在某個特定時間的定量和定性分析，從整體上評價當時生命體功能狀態及其變化。代謝組學研究的是各種代謝路徑的底物和產物的小分子，代謝物(MW＜1 000)。其樣品有尿液、血漿或血清、唾液、腦脊液、精液等生物體液以及細胞提取物、細胞培養液和組織等。目前代謝組學在中醫辨證分型中的研究也逐漸展開。

王偉明等［16］通過NMR波譜儀檢測，運用代謝組學方法，觀察與分析肝氣郁結證模型組和正常組大鼠尿液小分子代謝物組的差異性變化譜。發現模型組大鼠尿液馬尿酸 3.97、7.55、7.85，α-酮戊二酸 3.01、2.45，檸檬酸(citrate)4.10、2.88、2.57，異檸檬酸(isocitrate)3.99、2.51、2.43 和烏頭酸(aconitate)3.77、6.96、3.96 的含量降低，肌酸酐 3.05、4.07，丙酮2.23，乙酸1.93，肌酸3.93、3.03，煙酸(nicotinate)4.41、1.41 和5-羥(基)吲哚-3-乙酸(5-hydroxyindole-3-acetate，5-HIAA)3.03、2.91、6.63、7.15 譜峰相對積分面積明顯增高，在尿液中的含量顯著升高。初步得到肝氣郁結證型的代謝表型與差異性代謝物。

趙曉山等［17］選擇慢性胃炎、消化性潰瘍病以及亞健康狀態等脾氣虛證、濕熱蘊脾證患者為實驗組(即“脾病”組)，以正常人作為正常對照組(即“脾未病”組)，應用核磁共振儀(NMR)測定唾液中的代謝物組。發現正常對照組唾液中主要是葡萄糖(3.82 ppm)、N-乙酰糖蛋白(2.02 ppm)、比咯氨酸(2.06 ppm)、乙醇(1.18 ppm)、山梨醇(3.66 ppm)、羥脯氨酸(2.34 ppm)等物質含量相對較高;濕熱蘊脾組唾液中主要是乙酸(1.9 ppm)，丙酸鹽(1.06 ppm和2.18 ppm)、牛磺酸(3.42 ppm)等物質含量相對較高;脾氣虛證組唾液中主要是谷氨酰胺(2.14 ppm)、蔗糖(4.22 ppm)、乳酸鹽(4.1 ppm和4.14 ppm)、苯丙氨酸(3.26 ppm)等物質含量相對較高，進一步得出脾臟虛實狀態下(脾氣虛證、濕熱蘊脾證)唾液中有部分代謝物發生了變化，其可以作為慢性胃炎、消化性潰瘍脾氣虛證、濕熱蘊脾證的辨證參考指標。

4 現狀分析

中醫藥的基本特點是整體觀念和辨證論治。中醫辨證治療消化性潰瘍不僅能促進潰瘍愈合，降低復發，更能夠從整體上調節全身胃腸功能。辨證是指對四診所得材料進行分析、綜合、歸納，判斷疾病的部位、性質，從而認識疾病的本質，為治療疾病提供依據。但是，中醫證候是醫者通過四診主觀采集到的信息，缺乏客觀性。

消化性潰瘍中醫辨證分型的現代研究是以現代醫學理論為指導，提供一些客觀參考指標，為消化性潰瘍的中醫辨證分型、治療提供更客觀的依據。但胃鏡、X線、Hp、血漿促胃泌素及生長抑素等臨床常用檢測指標所反映病理變化太單一，缺乏整體性，只能體現證本質的一個方面，無法全面詮釋中醫的證。

代謝組學是一種系統生物學方法，與中醫的整體觀和系統觀相統一。它作為一門新興的學科，很好的模擬了人體的內在環境，具有完整性、即時性和動態性。代謝組學的出現給中醫辨證分型研究帶來了新的技術，新的契機。運用代謝組學技術可以豐富中醫辨證分型科學內涵，完善中醫辨證標準，為中醫診斷、治療提供整體的、客觀的、可定量的依據。

中醫辨證、現代醫學客觀指標及代謝組學是運用3種不同方法，對人體進行研究;試圖探求人體病理生理及其所存在的本質聯系。若三者從各自角度、各個方面融合運用進行研究，可實現整體與局部的統一、宏觀與微觀的統一、客觀與主觀的統一，可能成為中西醫結合的一個突破點。

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［5］吳煒景，李立平，林延超，等.廣東地區胃竇潰瘍患者幽門螺桿菌CagA基因型與中醫證型相關性分析［J］.中華中醫藥雜志，2013，28(6):1803-1807.

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