脫細胞真皮基質黏膜組織補片在內外植法鼓膜修補術中的應用

李 特,李洪濤，張 民，劉蓉蓉

(第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所耳鼻咽喉頭頸外科，重慶 400042)

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·論 著·

脫細胞真皮基質黏膜組織補片在內外植法鼓膜修補術中的應用

李 特,李洪濤，張 民，劉蓉蓉

(第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所耳鼻咽喉頭頸外科，重慶 400042)

目的 觀察脫細胞真皮基質黏膜組織補片(ADM)應用于內外植法鼓膜修補術中的療效。方法 以2010年1月至2013年12月大坪醫院野戰外科研究所耳鼻咽喉頭頸外科收治的57例鼓膜緊張部穿孔患者為研究對象，所有患者進行耳內鏡下內外植法鼓膜修補手術，術中應用ADM作為鼓膜修補材料，術后隨訪6個月，觀察手術療效。結果 57例患者中53例鼓膜完全愈合，穿孔愈合率92.98%；語言頻率氣導平均聽閾較術前提高(13.8±3.2)dB HL，其中聽閾提高在10 dB HL及以上者占82.46%。結論 內外植法鼓膜修補術是一種安全、可靠的鼓膜修補方法，應用ADM進行內外植法鼓膜修補術可取得良好的手術療效。

脫細胞真皮基質黏膜組織補片； 鼓膜穿孔； 鼓膜修補術

外傷或慢性化膿性中耳炎導致的鼓膜穿孔是耳鼻咽喉頭頸外科常見病，可引起患者聽力下降、耳鳴等癥狀。鼓膜修補術是中耳手術的基礎。為了進一步提高手術的成功率，減少并發癥的發生，近年來學者們對鼓膜修補的手術方式及材料進行了許多探索。本科從2010年1月至2013年12月對57例鼓膜緊張部穿孔患者在耳內鏡下應用脫細胞真皮基質黏膜組織補片(ADM)進行內外植法修補術，取得了良好的臨床效果。現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月至2013年12月本科收治的鼓膜緊張部穿孔患者57例，其中男27例，女30例；年齡18～62歲，平均35.2歲；病程3個月至50年；外傷性鼓膜穿孔16例，慢性化膿性中耳炎(單純型、靜止期)41例；小穿孔(直徑小于3 mm)8例，中等穿孔(直徑3～5 mm)30例，大穿孔(直徑大于5 mm)19例。其中15例為雙耳鼓膜穿孔，均選擇單側行手術治療。術前行純音聽閾檢測，語言頻率氣導平均聽閾為(35.2±5.4)dB HL，咽鼓管功能檢測均無明顯異常。所有患者術前均行乳突計算機斷層掃描(CT)檢查，排除中耳肉芽及膽脂瘤。

1.2 儀器與試劑 手術設備采用美國Stryker公司0°耳內鏡及顯像系統。鼓膜修補材料采用煙臺正海生物技術有限公司生產的ADM，規格1 cm×1 cm，型號B型，為白色、半透膜、蜂窩狀片狀組織，一次性使用無菌產品。ADM使用時先放入無菌生理鹽水中浸泡1 min以上，擠壓排出氣泡，反復3次，將其水化至半透明、柔軟、無氣泡狀態。

1.3 手術方法 所有患者均采用全身麻醉下手術。耳內鏡下仔細檢查鼓室及咽鼓管鼓室口情況，清除鼓室和咽鼓管鼓室口的分泌物及小的炎性肉芽組織。去除鼓膜穿孔邊緣上皮組織及殘留于鼓膜內面約2 mm黏膜上皮，距鼓環約5 mm處切開外耳道后壁皮膚，掀起外耳道鼓膜皮瓣，并將錘骨柄與殘余的鼓膜分離，去除錘骨柄表面的上皮組織。鼓室內填塞納米可吸收海綿(以氧氟沙星及地塞米松浸泡)，將充分水化后的AMD用紗布吸水至半干并修剪成合適大小，放置于納米可吸收海綿與殘余鼓膜之間，在錘骨柄處將AMD嵌于錘骨柄與殘留鼓膜纖維層之間，AMD邊緣嵌入穿孔邊緣內鋪平，使其與鼓膜穿孔邊緣至少重疊3 mm。邊緣性穿孔殘邊小于2 mm者，將AMD置于外耳道皮瓣下，使兩者至少重疊3 mm。鼓膜表面填塞納米可吸收海綿及碘仿紗條固定。

1.4 術后隨訪 術后2周取出外耳道碘仿紗條；術后1個月開始行耳內鏡復查，觀察鼓膜的生長情況，之后根據鼓膜情況及患者條件每月復查1～2次；術后3個月復測純音聽閾。所有患者隨訪6個月以上。

2 結 果

術后3個月復查，57例患者中鼓膜完全愈合53例，穿孔愈合率92.98%(53/57)。2例鼓膜大部愈合，但穿孔邊緣有小裂隙；2例術后出現中耳感染，移植物壞死脫落。復查純音聽閾檢測，語言頻率氣導平均聽閾較術前提高(13.8±3.2)dB HL，其中聽閾提高在10 dB HL及以上者47例，占82.46%(47/57)。復查至第6個月，出現鼓膜內陷2例(3.51%)，鈍角愈合3例(5.26%)，患者聽力均基本穩定。

3 討 論

鼓膜修補術即Ⅰ型鼓室成形術，其經典術式有內植法、外植法和夾層法。傳統內植法手術時將移植物放置于錘骨柄內側，適用于中小鼓膜穿孔的修補，具有操作相對簡單，手術成功率較高，不易出現鈍角愈合和鼓膜外移的優點，但是容易出現鼓室粘連、鼓膜內陷等并發癥。外植法可較好地維持中耳含氣腔容積，但手術成功率相對較低，易出現鼓膜外移、鈍角愈合、鼓膜和外耳道表面的上皮珠，以及形成上皮囊腫等。夾層法相對而言最符合鼓膜的正常位置和形態，但對手術技術和殘余鼓膜的條件要求較高，對于邊緣性穿孔殘邊少的患者手術效果較差[1]。為了尋找一種更為理想的鼓膜修補方式，Kartush等[2]總結報道了內外植法鼓膜修補術，即在行傳統內植法時將錘骨柄與鼓膜剝離，把移植物放置于錘骨柄外側，取得了較佳的臨床療效。隨后，Jung等[3]應用內外植法對100例鼓膜大穿孔或鼓膜前方穿孔患者進行治療，并隨訪6個月以上，表示該技術優于傳統的內植法或外植法。Yigit等[4]對比了傳統內植法和內外植法的手術療效，研究結果同樣顯示內外植法優于內植法，且適用于所有大小及位置的鼓膜穿孔，術后不會減少中耳容積，穿孔愈合及聽力改善較佳。此外，內外植法還可有效地防止術后移植物與錘骨柄分離所造成的聽力傳導障礙。國內學者佘萬東等[5]研究認為，內外植法可提高鼓膜穩定性，既能避免鼓膜外移，又能減少術后鼓室粘連，保持中耳含氣腔，且近期療效觀察顯示對鼓膜較大穿孔患者的聽力改善情況明顯優于內植法。但上述研究者在手術中多應用自體組織作為修補材料，本研究應用異體ADM作為修補材料進行內外植法修補手術，同樣取得了滿意的手術療效，為術者和患者提供了更多的選擇，進一步拓展了內外植法術式在鼓膜穿孔修補手術中的應用。

ADM是由異體真皮經脫細胞處理后制成的網狀膠原蛋白支架，其細胞成分及Ⅰ、Ⅱ型細胞相容性抗原已被清除，不會誘發針對異體組織移植所產生的特異性細胞免疫反應，亦不會誘發非特異性異物反應，對細胞的生長、增殖無任何抑制性或毒性作用，具有良好的生物和結構相容性[6-7]。目前ADM在燒傷外科、整形外科及口腔科等臨床領域已得到廣泛的應用，但在耳鼻咽喉科的應用尚處于探索中。相對自體組織而言，ADM最大的優越性在于其修復作用并不需要依靠受植區的血供支持，而是利用膠原蛋白特有的三維結構，引導宿主細胞長入，為細胞生長提供場所和空間，促進表皮細胞的附著和增生。研究發現，促進鼓膜穿孔愈合的細胞并非來源于穿孔邊緣增生，而是由其他地方移行而來，因此ADM特有的三維結構可以為鼓膜穿孔的愈合創造非常良好的條件[8]。并且ADM在人體內完全降解的時限為6個月左右，其生物降解速率與鼓膜的修復速率較契合，避免了修復膜在鼓膜愈合期提前降解或者在中耳腔長期殘留的情況[9]。此外，ADM還具有來源方便，可隨意裁剪形狀，不用行輔助手術切口，可縮短手術時間，減小手術損傷等優點。

然而，ADM的缺點在于質地較軟，在缺乏堅硬組織支撐時容易出現變形和收縮。因此，將ADM應用于傳統內植法修補時較易出現兩種術后并發癥，一是鼓膜穿孔邊緣殘邊少的患者術后有可能遺留邊緣性穿孔，二是鼓膜大穿孔修補后出現鼓膜內陷，鼓膜張力較差的情況。但進行內外植法修補術可有效降低上述并發癥的發生[10]。本研究早期出現了2例邊緣性穿孔鼓膜殘邊極少的患者在修補后穿孔邊緣仍殘留小裂隙，分析原因為未能準確估計ADM移植膜的收縮性。在之后的手術中使移植膜有效地壓覆于外耳道皮瓣下，兩者重疊3 mm以上，并在外耳道皮瓣表面給予一定的壓力，使移植膜與外耳道皮瓣持續緊密貼覆，未再出現上述并發癥。本組資料術后只出現了2例鼓膜內陷患者，發生率僅3.51%，考慮鼓膜內陷的原因可能與患者術后咽鼓管功能不良有關。出現鼓膜前緣鈍角愈合的患者均為鼓膜前方邊緣性穿孔，可能是術中未將鼓環前方有效地復位導致。

綜上所述，內外植法鼓膜修補術是一種安全、可靠的鼓膜修補方法，應用ADM進行內外植法鼓膜修補術可取得良好的手術療效。

[1]付發祥，毛俊文．鼓膜成形術術式及修復材料的選擇[J]．西南軍醫，2011，13(2)：300-302．

[2]Kartush JM，Michelides EM，Becvarovski Z，et al．Over-under tympanoplasty[J]．Laryngoscope，2002，112(5)：802-807.

[3]Jung TT，Park SK．Mediolateral graft tympanoplasty for anterior or subtotal tympanic membrane perforation[J]．Otolaryngol Head Neck Surg，2005，132(4)：532-536．

[4]Yigit O，Alkan S，Topuz E，et al．Short-term evaluation of over-under myringoplasty technique[J]．Eur Arch Otorhinolaryngol，2005，262(5)：400-403．

[5]佘萬東，戴艷紅，陳峰，等．內外植法與內植法鼓膜成形術的近期對比分析[J]．臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，22 (10)：433-435．

[6]王心濤，彭解人．脫細胞異體真皮基質在耳鼻咽喉頭頸外科的應用[J]．國際耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，30 (1)：19-21．

[7]常明章，周劍勇，嚴飛鵬．脫細胞真皮基質黏膜組織補片在鼓膜修補術中的應用[J]．中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2007，13(4)：287-288．

[8]亓曉茗，呂春雷，趙月菊．脫細胞異體組織補片修補外傷性鼓膜穿孔[J]．實用醫藥雜志，2011，28 (4)：303-304．

[9]鄒嘉平，楊契超．異種脫細胞真皮基質修復膜修復鼓膜穿孔的臨床應用[J]．南京醫科大學學報:自然科學版，2011，31(1)：94-95．

[10]李鵬，黃順德，謝景華，等．改良內外植法鼓膜成形術治療鼓膜大穿孔[J]．臨床醫學，2014，34(1)：17-18．

Application of acellular dermal matrix in over-under myringoplasty

LITe,LIHong-tao,ZHANGMin,LIURong-rong

(DepartmentofOtolaryngologyHeadandNeckSurgery,DapingHospital,ThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400042,China)

Objective To investigate the effect of acellular dermal matrix(ADM) in over-under myringoplasty.Methods 57 patients with tympanic membrane perforation in our hospital from Jan. 2010 to Dec. 2013 were taken as the research subjects.All cases were performed the otoendoscopic over-under myringoplasty with ADM as the tympanic membrane repair material and the postoperative 6-month follow up was conducted for observing the operative effect.Results Among 53 cases,the tympanic membrane was completely healed in 53 cases with the perforation closure rate of 92.98%.The language frequency air conduction average auditory threshold was increased by (13.8±3.2)dB HL than before operation,in which the increase of auditory threshold by 10dB HL or more accounted for over 82.46%.Conclusion Over-under myringoplasty could be a kind of safe and reliable tympanic membrane repair technique,and the application of ADM in over-under myringoplasy could obtain better operative effect.

acellular dermal matrix； tympanic membrane perforation； tympanic membrane repairing

李特，男，碩士，主治醫師，主要從事耳鼻咽喉臨床研究。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.05.014

A

1672-9455(2015)05-0614-02

2014-10-15

2014-11-20)