中醫藥治療慢性心力衰竭研究進展

★ 李云紅 沈雁 (上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院 上海200437)

心力衰竭是指在各種致病因素作用下心臟的收縮和(或)舒張功能發生障礙，心輸出量絕對或相對下降以致不能滿足機體代謝需要的病理過程。主要特點為體或肺循環淤血、組織血液灌注量不足。慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是大多數心血管疾病的最終歸宿和主要的死亡原因［1］。其發病率高，5年存活率與惡性腫瘤相仿［2］。全球心力衰竭患病人數高達2 250萬，每年新增200萬［3］。CHF嚴重威脅著人類的生命健康及生活質量，是目前心血管疾病的治療難點之一。近年來，隨著中醫藥工作者的不斷探索和努力，在增強療效、改善癥狀、提高患者生活質量、延長壽命等方面有較大進展。現將中醫學近年來對CHF的認識及治療進展綜述如下。

1 病因病機

中醫古籍中并無“心衰”病名，現據其臨床表現和疾病特點，多歸為“喘證”“水腫”“心悸”“怔忡”“痰飲”等范疇。近年來，中醫家在深入研究中醫傳統文獻的前提下，結合醫家多年臨床實踐，對心力衰竭的病因病機進行了全面系統的探討和歸納。大多數醫家認為本病以心之陽氣虛衰為本，血脈瘀滯、水飲內停、痰濁不化為標。屬本虛標實，虛實夾雜之證。方顯明［4］認為CHF的四大證候是“喘、咳、悸、腫”，同時也是心衰不同階段的臨床表現，屬本虛標實證，以心之陽氣虛衰為本，以五臟虛損為要，強調心脾、心肺、心腎同病，以痰、瘀、水互結為標，認為血瘀、痰濁是重要的病理產物，水濕內停是必然結果。陳集才［5］認為心氣虛是心衰的開始，陽氣虛衰是心衰的病機關鍵，而水濕痰瘀是心衰的病理產物。竇榮海［6］等將CHF的病機概括為“虛、瘀、毒”，認為心氣虛是心衰發生的基礎，也是造成血脈瘀滯的根本原因，而“毒”在疾病的不同時期有不同內涵。心衰早期，本虛之人，每因外感、勞累、激動等因素引起臟腑氣血陰陽失調，誘發或加重疾病，此為外毒;心衰后期，瘀血、痰飲、水濕等體內停留日久，致臟腑氣血陰陽失調，變為瘀毒、痰毒、水毒等，常使疾病的發生、發展出現驟然變化，為“內生之毒”。狄靈［7］等結合臨床觀察研究，認為心衰發病機制主要為心腎兩虛、心脾兩虛、瘀血內停、水濕泛濫，且常幾個方面同時存在。苗陽［8］等人結合中國中醫科學院西苑多位名老中醫治療CHF的經驗，并結合自身臨床實踐總結，認為本病屬本虛標實，虛實夾雜之證，以心氣虛為心力衰竭的病理基礎，心陽虛是心氣虛的發展，心氣虛、心陽虛累及各臟腑功能失調，血瘀是心衰的重要病理環節，水停是心力衰竭的必然結果。

2 辨證論治

目前，CHF的辨證分型標準尚不統一，《中藥新藥臨床研究指導原則》［9］將其分為7型，即心肺氣虛型、氣陰兩虧型、心腎陽虛型、氣虛血瘀型、陽虛水泛型、痰飲阻肺型、陰竭陽脫型。中醫醫家結合自己臨床實踐，各有獨特認識。石琴大［10］認為心衰病機為虛實夾雜、本虛標實，本虛主要是氣陽虧虛，同時涉及陰傷，標實主要為瘀血、痰飲和水濕停留體內，治療當以溫通心陽或滋養心陰為主要治則。方選用院內科研方通脈養心方，由黃芪、人參、桂枝、制附子、豬苓、葶藶子、川芎、丹參等組成。李雅琴［11］結合多數專家及自己臨床治療經驗，將心衰證型分為六型:痰濁壅肺型，偏熱用瀉白散和葶藶大棗瀉肺湯加減，偏寒用小青龍湯合葶藶大棗瀉肺湯;心血瘀阻型，方用補陽還五湯;氣虛血瘀型，方用舉元煎和血府逐瘀湯;心肺兩虛型，用補肺湯;氣陰兩虛型，方選用生脈飲;氣陽兩虛型，方選參附湯加減。鄧鐵濤［12］認為心衰的治療重點是調補心脾之氣血陰陽，而氣屬陽，血屬陰，故將心衰分為心陽虛型和心陰虛型兩大證型，前者代表方為暖心方(紅參、熟附子、薏苡仁等)，后者代表方選用養心方(生曬參、麥冬、半夏、茯苓等)，并隨證加減。鄭俊［13］等認為心衰應分期治療，早期以心脾氣虛、心陽初虛為主，方選四君子湯合苓桂朮甘湯;中期脾腎陽虛、痰濁水飲瘀血內聚，當選真武湯加減;晚期陽氣虛脫于外，陰寒彌散于內，方藥以參龍牡湯合四逆湯加減。董燕平［14］根據疾病特點，將心衰分為發作期和緩解期，依據不同時期不同表現來選方用藥。發作期多為氣虛血瘀，陽虛水停，治療當以溫陽利水、益氣活血，常選用附子、肉桂輩溫心陽，杏仁、桑白皮、葶藶子、車前子宣肺利水，黃芪、白術、黨參等益氣養心，當歸、益母草、澤蘭等活血化瘀。緩解期宜補虛固本，用藥如黃芪、黨參益心氣，麥冬、玉竹養心陰，酸棗仁、遠志、夜交藤、茯神、琥珀等養心神，同時，少佐柴胡、郁金、枳殼等疏肝健脾，可使患者心情順暢、脾胃健壯，從而避免心衰的發生和加重。杜武勛［15］則將心衰分為加重期和緩解期，加重期以標實證分類，主要表現為水飲、痰濁、血瘀等，寒熱分治，臨床分型為:寒瘀水結型，治以真武湯和苓桂朮甘湯加減;熱瘀水結型，以己椒藶黃湯為主方，隨證加減;緩解期以本虛證分類，陰陽、氣血、臟腑分治的本虛標實分類法，此期分為:氣陰兩虛、瘀血內阻型，治以生脈散加減;氣陽兩虛、瘀血內阻型，治以保元湯隨證加減。同時杜師強調三焦功能失調是本病重要的發病機制，恢復三焦功能應以通利水道為先，臨證善用風藥，上、中、下三焦并治。黃春林［16］認為心衰病機為心氣虛衰，久及肺脾腎諸臟而致水、濕、痰、瘀而生，常因復感外邪、勞倦太過、情志刺激、妊娠分娩或飲食不節等誘發加重。以下兩種證型多見:(1)心脾兩虛、痰瘀壅肺證，方選生脈苓桂救心湯及生脈真武救心湯加減;(2)腎陽虛、水瘀互結證，選用生脈真武救心湯加減。黃老強調陰陽互根，陰中求陽，在溫陽同時應補陰，常加用養陰藥如石斛、天花粉之輩，并配以木香、藿香、麥芽等運脾理氣之品，以防補氣重劑壅滯于脾。沈寶藩［17］將心衰病機總結為痰瘀同病，認為心氣不足、心陽虧虛是本病的病理基礎，瘀血、痰濁、水飲為標實之候，分為五大證型:(1)氣陰虧虛證，多見于心衰早期，病勢緩，病情輕，治以益氣養陰，方用芪紅湯合生脈散加味。(2)脾腎陽虛證，應用溫陽利水，納氣平喘，活血通絡，方選芪紅湯合真武湯加減。(3)氣虛血瘀證，治以健脾益氣，利水化痰，活血通絡，以芪紅湯合心痛寧方隨證加減。(4)肺腎兩虛、痰濁壅肺證，治以溫陽利水，降逆平喘，方選芪紅湯合蘇子降氣湯加味。(5)陽氣虛脫證，本證為急危重癥，為陽脫于外，陰竭于內，急當扶正固脫，鎮攝潛納，方用芪紅湯合參附湯加減。邢月朋［18］認為心衰病機關鍵是心肺氣虛，痰飲阻滯，瘀血內停，邪毒壅滯。心肺氣虛是始發因素并貫穿于慢性充血性心力衰竭整個病程的始終，根據臨床心力衰竭發展的不同階段出現不同的證型而采用治療方法。(1)心衰早期宗氣虧虛，治當補氣為先。重視“大氣”(宗氣)理論，在此理論下并受張錫純升陷湯的啟發，創制了益氣升降湯以補益心肺。(2)心衰中期氣虛血瘀，治當益氣活血通脈。治療以益氣升降湯補益心肺，加川芎、丹參活血化瘀通脈。(3)心衰晚期，陽氣虧虛，血瘀水停毒損，治療以益氣溫陽為首要，使正復邪去，氣充血行。同時強調不可濫用攻伐，徒傷正氣，選用葶藶生脈五苓飲加減。

3 專方用藥

近年來，CHF的專方專藥應用廣泛，且療效明確。沈付祥［19］治療CHF24例，對照組12例采用常規西藥治療，觀察組12例，選用苓桂朮甘湯合五皮飲、五苓散治療，經過2周的治療，對照組總有效率為75%，觀察組總有效率為91.7%，明顯優于對照組。說明苓桂朮甘湯合五皮飲、五苓散可以緩解心衰癥狀，提高患者的生命質量。劉剛［20］治療CHF兼有勞力性呼吸困難的患者84例，選用補中益氣湯為主方，臨床隨證加減，總有效率達84.5%，通過治療發現，該方對緩解心衰病人勞力性呼吸困難的癥狀有較好的效果。陳南官［21］等治療CHF患者120例，隨機分為對照組和觀察組各60例，兩組均選用常規西藥治療，觀察組加用山西李可老中醫創制的破格救心湯(熟附子、干姜、炙甘草、高麗參、山茱萸、生龍骨、生牡蠣、磁石粉、麝香等)，經治療后，治療組治療前后臨床療效和射血分數均優于對照組(P＜0.05)。袁天慧［22］等治療CHF63例，對照組31例選用西醫規范治療，治療組32例，在常規西醫治療基礎上加用益氣化痰活血方(太子參、麥冬、五味子、川芎、丹參、赤芍、陳皮、半夏、茯苓、枳實、竹茹、甘草)，結果治療組總有效率達81.25%，對照組總有效率為51.62%，兩組差異有統計學意義，且在6min內步行距離、生活質量評分等方面的改善均優于對照組。楊小青［23］治療CHF60例，對照組30例采用常規西醫治療，治療組在對照組治療基礎上加服參附活血化痰飲，治療組總有效率明顯優于對照組，且治療組較對照組能顯著降低血清中NTproBNP水平。吳新欲［24］治療心功能Ⅲ—Ⅳ級，辨證符合心氣(陽)虛、血瘀水停證的CHF患者120例，隨機分為對照組和治療組各60例，對照組予常規西醫治療，治療組在此基礎上加服心力神合劑(黃芪、附子、桂枝、漢防己、人參、茯苓、丹參、玉竹、赤芍、補骨脂、白術等)。結果治療組心功能改善總有效率及中醫證候改善總有效率為90%、95%，優于對照組(P＜0.05)。同時，治療組對于治療前后BNP的下降程度較對照組更明顯。薛軍民［25］等在西藥治療基礎上加用自擬穩心湯(黃芪、人參、麥冬、五味子、茯苓、澤瀉、桂枝、桃仁、紅花、當歸、川芎、丹參、土鱉蟲、甘松等)治療原發性擴張型心肌病CHF患者，療程為3個月，隨訪12個月。結果表明加用穩心湯組較單純西藥組患者頭暈、乏力等發生率、利尿劑使用劑量、洋地黃類制劑使用例數、左心室舒張末期內徑、左心室舒張末期內徑縮小率及再次住院率均明顯下降。王彥［26］治療CHF患者40例，兩組基礎治療相同，治療組加用心腎雙補強心方(人參、附子、茯苓、豬苓、桑白皮、葶藶子、水紅花子、椒目、黃芪、澤瀉、丹參、干姜、黃連、大黃等)，結果表明，加用中藥組中患者的血漿內皮素、左室舒張末期內徑、收縮末期內徑、一氧化氮均明顯降低，BNP水平顯著降低，射血分數明顯上升。提示心腎雙補強心方具有保護內皮細胞功能，糾正ET、NO分泌平衡，降低BNP水平。

4 專法用藥

4.1 益氣活血法 唐勝［27］治療CHF患者45例，使用西醫常規治療加用自擬“益氣活血方”(黃芪、黨參、丹參、川芎、當歸、桃仁、紅花、茯苓、甘草)，并隨證加減。治療后，總有效率為93.33%，高于僅用西藥治療的對照組(P＜0.05)。范倩［28］等治療辨證為氣虛血瘀的CHF患者80例，隨機分為治療組和對照組，均予常規西醫治療，治療組加用益氣活血通絡中藥(黃芪、黨參、丹參、川芎、桃仁、紅花、茯苓、炙甘草)。結果治療組總有效率為89.47%，對照組為76.31%，治療組優于對照組，且NT-proBNP濃度、左室舒末內徑、左室收末內徑、射血分數治療后優于治療前，且治療組優于對照組。鐘偉［29］等治療CHF患者100例，分為治療組和對照組，治療組在對照組選用西醫規范治療基礎上加服益氣活血方，治療8周后，兩組的NFHA分級、射血分數、腎素(PRA)、醛固酮(ALD)、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)、C反應蛋白(CRP)等指標均較治療前好轉，且治療組PRA、AngⅡ、ALD、TNF-α、CRP、IL-6水平均較對照組降低(P＜0.05)。

4.2 溫陽利水法 吳斌［30］等治療CHF患者40例，隨機分為對照組和治療組，兩組均予西醫常規治療，治療組加用何復東主任自擬的溫陽利水方(熟地、山枼萸、山藥、茯苓、澤瀉、丹皮、附片、桂枝、黃芪、葶藶子、紅參、丹參、肉蓯蓉等)，結果治療組總有效率為85%，對照組總有效率為60%，兩組差異有統計學意義，且治療后治療組左室射血分數明顯提高，優于對照組。提示溫陽利水方輔助治療慢性心力衰竭療效滿意。駱麗娟［31］治療辨證為心腎陽虛、陽虛水泛證的66例CHF患者，治療組在對照組西醫治療基礎上加用自擬溫陽利水方(附子、鹿角片、紅景天、桂枝、川芎、豬苓、茯苓、白術、葛根、澤瀉、仙靈脾、補骨脂、益母草、葶藶子、臍帶)。治療后治療組總有效率90.9%，對照組總有效率為72.7%，治療組優于對照組，且治療組患者治療后左室射血分數明顯提高，與對照組相比有顯著差異(P＜0.05)。

4.3 瀉肺逐水法 陳躍飛［32］治療92例右心衰及全心衰竭，辨證為心腎陽虛、血瘀水停證的患者，分為治療組61例和對照組31例，均采用西醫常規治療，治療組加用加味葶藶大棗桑白皮湯。結果治療組總有效率為93.44%，高于對照組的87.10%。且治療組射血分數高于對照組，平均肺動脈壓低于對照組。

4.4 益氣養陰法 李越華［33］等選用生脈散加味(人參、黃芪、麥冬、丹參、五味子、紅花、川芎)聯合西醫常規治療CHF患者42例，結果總有效率為90.48%，高于單純使用西醫治療的對照組之78.57%，同時，治療組血流動力學各指標、6min步行距離及hs-CRP改善均優于對照組。

4.5 痰瘀論治 王雪梅［34］等治療難治性心衰患者40例，從痰瘀互阻論治，藥用黃芪、當歸、丹參、川芎、桂枝、水蛭、陳皮、白術、茯苓、枳殼、生地、瓜蔞等，陰寒盛者加制附子先煎、干姜、紅參，浮腫加澤瀉、大腹皮，舌紅苔黃膩加黃芩、竹茹，治療后總有效率達80%。

5 討論

在傳承中醫學基礎上，現代中醫醫家結合臨床實踐經驗，運用中醫藥治療心衰，在增強療效、改善癥狀、提高生存質量等方面顯示了獨特的優勢，但同時也存在著問題。首先，對于CHF的辨證分型欠缺規范化，尚未形成一套固定的、公認的、統一的標準，遣方用藥，劑量選擇，隨證加減等隨意性大，治療結果難以重復;其次，中醫對CHF治療效果的評價缺乏多中心、大規模的臨床研究，目前多是小樣本的對照。針對于此，在今后的臨床工作中應當選擇真正能夠反映CHF中醫證候的客觀化指標，進行具有前瞻性、標準化、規范化、系統性的研究，充分發揮中醫的獨特優勢，推動中醫藥的發展。

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