從《洄溪醫案》試析徐大椿診治特色

李冬霞 王浩浩 劉文禮

（河南中醫學院，河南鄭州450008）

徐大椿（1693-1772），又名大業，字靈胎，因隱居洄溪，自號洄溪老人，清代江蘇吳江人。徐氏治學，具有實事求是的精神，又善于吸取前人經驗，對醫學研究主張從源到流，首先熟讀《內經》《本草》和《傷寒》《金匱》等古典著作，繼而博覽《千金》《外臺》，取長補短，以廣見識，然后通過臨證，務使理論聯系實際[1]。他著有 《難經經釋》、《神農本草經百種錄》、《醫貫砭》、《醫學源流論》、《傷寒類方》、《蘭臺軌范》、《慎疾芻言》、《洄溪醫案》等著作。其中《洄溪醫案》為徐氏晚年撰著，由其弟子金復村珍藏，爾后王士雄對原書進行編次附按后，于徐氏逝世85年后首次刊刻問世。書中分中風、惡風、周痹、痱、傷寒等56種病證，共記載了91則醫案。這些醫案短小精練，夾敘夾議，均是頗具代表性的典型醫案，其中大多是急危重癥及奇癥的診療回憶錄。徐氏醫案重在說理和法，醫案中診療細節大多簡略，多數案中僅載治法、方名或主藥數味，但對我們今天開拓學習視野和臨床治療仍有非常重要的參考價值。現將醫案三則分析如下。

1 外感停食案

淮安大商楊秀倫，年七十四，外感停食。醫者以年高素封，非補不納。遂致聞飯氣則嘔，見人飯食輒叱曰：此等臭物，虧汝等如何吃下?不食不寢者匝月，惟以參湯續命而已。慕名來聘，余診之曰：此病可治，但我所立方必不服，不服則必死。若徇君等意以立方亦死，不如竟不立也。群問：當用何藥?余曰：非生大黃不可。眾果大駭，有一人曰：姑俟先生定方再商。其意蓋謂千里而至，不可不周全情面，俟藥成而私棄之可也。余覺其意，煎成，親至病人所強服，旁人皆惶恐無措，止服其半，是夜即氣平得寢，并不瀉。明日全服一劑，下宿垢少許，身益和。第三日侵晨，余臥書室中未起，聞外嘩傳云：老太爺在堂中掃地。余披衣起詢，告者曰：老太爺久臥思起，欲親來謝先生……早膳至，病者觀食，自向碗內撮數粒嚼之，且曰：何以不臭?從此飲食漸進，精神如舊，群以為奇。余曰：傷食惡食，人所共知，去宿食則食自進，老少同法。今之醫者，以老人停食不可消，止宜補中氣，以待其自消，此等亂道，世反奉為金針，誤人不知其幾也。余之得有聲淮揚者，以此。此案精妙之處有三：

1.1 慧眼識病求因 徐氏在《蘭臺軌范·序》中說：“欲治病者，必先識病之名，而后求其病之所由生，知其所由生又當辨其生之因各不同，而病狀所由異，然后考其治之之法。”此案患者雖年事已高，但正氣未衰，雖近一月未進食，因以參湯續命，并未見虛像，反見不寢不食。可見此證為外感后肺氣不宣，宿食積滯，肺與大腸相表里，肺氣不宣則腑氣不通，遂成太陽陽明合病。時醫誤以為年高多虛證而濫進溫補，致積滯更深，壅滯腸胃，擾亂心神，故應釜底抽薪，蕩滌積滯。且徐氏力排眾議，認為傷食惡食眾所周知，宿食去則飲食自進，無論老少治法都是如此。當今醫者認為，老人年老體虛不可消停食，只宜補益中氣，以待其自消，反致誤人。臨證不可拘泥，有是證，則用是藥。其《用藥如用兵論》亦提及宿食治法：“挾宿食而病者，先除其實，則敵之資糧已焚。”宿食去則新食進，邪氣退則正自安。

1.2 膽大重用大黃 傷食用下法、消法人所共知，然老人食積一月后仍用單味大劑量大黃實屬少見。既辨明何病，確立治法，用藥上徐氏認為非生大黃不可。徐大椿《神農本草經百種錄》認為：大黃，味苦，寒。除血中熱劫之滯，血中積滯之寒熱，凡腹中邪氣之積無不除之，凡腹中飲食之積，無不除之。邪積既去，則正氣自和。因此，重用大黃則食積易消易下。大多數醫家都認為大黃乃將軍之藥，易耗傷正氣。徐大椿[2]則認為“大黃極滋潤達下，故能入腸胃之中，攻滌其凝結之邪，而使之下降，乃驅逐停滯之良藥也。”可見徐氏對大黃的認識之深，非一般人能及。單味大量大黃，功專力宏，極滋潤達下，攻滌腸胃之宿食，宿食既去，新食方納。且徐大椿善用單方，取其功專力宏，藥效迅捷。其在《醫學源流論·單方論》中提到：“單方者，藥不過一二味，治不過一二癥，而其效則甚捷”；“凡人所患之癥，止一二端，則以一藥治之，藥專則力厚，自有奇效”。此案之妙，可見其用單方之善。

1.3 細察病家心思 此案中病人近一月未進食，每日服參湯續命卻不曾用攻法、消法，徐氏因此察病家心思：畏攻喜補，必不用生大黃。故要求親自煎藥，親視病者服藥。而且從病家聽到徐氏說用生大黃的反應可以印證徐氏的判斷是正確的。可見臨床能否達到預期效果，不僅在于醫者醫術高明，能識病求因，果斷用藥，還在于醫者能察病家心思，對病人有耐心，掌握醫患溝通技巧，做到膽大、心細、行方、智圓。平日藥不顯效，醫家多從辨證用藥反思，卻常忽視診療過程中與患者及其家屬溝通，從而無法了解其真實想法，以致在不知情的情況下影響到自己診病的療效和聲譽。

2 腸紅案

淮安程春谷，素有腸紅證，一日更衣，忽下血斗余，暈倒不知人，急灌以人參一兩，附子五錢而蘇。遂日服人參五錢，附子三錢，而雜以他藥，參附偶間斷，則手足如冰，語言無力，醫者亦守而不變，僅能支持，急棹來招，至則自述其全賴參附以得生之故。診其六脈，極洪大而時伏，面赤有油光，舌紅而不潤，目不交睫者旬余矣。余曰：病可立愈，但我方君不可視也。春谷曰：我以命托君，止求效耳，方何必視。余用茅草根四兩作湯，兼清涼平淡之藥數品，與參附正相反……服一劑，是夕稍得寢，二劑手足溫，三劑起坐不眩，然后示之以方，春谷駭嘆，諸人請申其說。余曰：血脫扶陽，乃一時急救之法，脫血乃亡陰也。陽氣既復，即當補陰。而更益其陽，則陰血愈虧，更有陽亢之病。其四肢冷者，《內經》所謂熱深厥亦深也。不得臥者，《內經》所謂陽勝則不得入于陰，陰虛故目不眠也。白茅根交春透發，能引陽氣達于四肢，又能養血清火，用之，使平日所服參附之力，皆達于外，自能手足溫而臥矣。于是始相折服。凡治血脫證俱同此。雄按：論治既明，而茅根功用，尤為發人所未發。此案診治成功之處有二：

2.1 去偽存真，反對濫用溫補 患者素有便血之證，陰血暴脫，昏不知人，陰陽俱脫，急以參附回陽救急，本無過錯，但由于病者無知，醫者不敏，日進參附，久則熱踞更深，清陽不得外達四末，故手足如冰，所謂之熱深厥亦深。且《內經》有云：“少火生氣，壯火食氣”，服參附日久，則耗損清陽之氣，故語言無力，并非虛證，實為“大實有羸狀”。徐氏診其六脈，極洪大而時伏，面赤有油光，舌紅而不潤，目不交睫，實乃濁陽上亢。不得臥緣陽勝不得入于陰，陰陽不和，故目不眠也。其《用藥如用兵論》中提到：“因寒熱而有反用之方，此之謂行間之術。”本病經醫誤治而致“大實有羸狀”，并非表面的寒證、虛證，故用清涼之法，寒因寒用。徐氏生活的時代受明代溫補遺風影響較大，平庸之醫不加辨證，濫用溫補而致病者病情加重甚至死亡的例子不勝枚舉，徐大椿《洄溪醫案》中多有記載。徐大椿反對濫用溫補，認為“圣人之所以全民生也，五谷為養……而毒藥則以之攻邪。故雖甘草、人參誤用致害，皆毒藥之類也。”可見用藥不當，藥雖平和，亦可致害。對于人參的濫用，徐氏[3]指出：“天下之害人者，殺其身，未必即破其家。破其家，未必殺其身。先破人之家，而后殺其身者，人參也。”更何況附子乃大辛大熱之品，參附同用，久服則其害大也。

2.2 巧用茅根，發前人所未發 徐氏采用清涼滋陰之法，以茅草根四兩作湯，佐以清涼平淡之藥為治。清代以前，白茅根多用于淋渴、出血、呃逆、黃疸、癰瘡、瘀血，取其涼血止血、清熱利尿之功，未論及其透發之性，徐氏則認為：“白茅根交春透發，能引陽氣達于四肢，又能養血清火，用之，使平日所服參附之力，皆達于外，自能手足溫而臥矣”，巧妙之至，發前人所未發，啟發后學者思路。如清代張秉成《本草便讀》云：“茅根，甘能益血……去內風而外達，散熱除風……”又如張錫純《醫學衷中參西錄》中說：“至內有郁熱，外轉覺涼者，其性又善宣通郁熱，使之外達也。”都是對徐大椿關于茅根透發之性的繼承和拓展。

3 試胎案

余往候族兄龍友，坐談之際，有老嫗惶遽來曰：無救矣。余駭問故，龍友曰：我侄婦產二日不下，穩婆已回絕矣。問：何在?曰：即在前巷。余曰：試往診之。龍友大喜，即同往。漿水已涸，疲極不能出聲，穩婆猶令用力迸下。余曰：無恐，此試胎也。尚未產，勿強之，扶令安臥，一月后始產，產必順，且生男。穩婆聞之微哂，作不然之態，且曰此何人，說此大話。我收生數十年，從未見有如此而可生者。其家亦半信半疑。余乃處以養血安胎之方，一飲而胎氣安和，全無產意。越一月，果生一男，而產極易。眾以為神，龍友請申其說。曰：凡胎旺而母有風寒勞碌等感動，則胎墜下如欲生之象，安之即愈。不知而以為真產，強之用力，則胎漿破而胎不能安矣。余診其胎脈甚旺，而月份未足，故知不產。今已搖動其胎，將來產時必易脫，故知易產。左脈甚旺，故知男胎。此極淺近之理，人自不知耳。

本案體現徐氏對疑難病癥把握有度，重視脈診，準確預后。徐氏認為此婦人漿水已涸而仍未產，且診其脈而月未足，因強下之而胎氣不安，非真正臨產之象，實為試胎。并指出其病因病機是“胎旺而母有風寒勞碌等感動”。關于試胎，歷代醫書有相關論述，如《女科經綸》卷五：“有一月前，忽然腹痛，如欲便生，名曰試產。非當產也。”又如唐桐園《大生要旨》二卷云：“受胎六、七個月或八、九個月，胎忽亂動。二、三日間或痛或止，或有水下，但腰不甚痛，是脈未離經，名曰弄胎，又曰試胎。”李長科《胎產護生篇》：“凡臨月忽然腹痛，或一日、二日、三五日，胎水已來，腹痛不止者，此名弄胎，非當產也。”[4]由此可見此婦并非臨產，實為試胎，徐氏辨病與之相符。穩婆不識此病，不明此理，故束手無策。且徐氏能在識病求因基礎上準確判斷疾病預后，其醫道之精深可見一斑。徐氏并非以胡言取悅病家，實有辨證依據：從其脈象，知其未足月，故不當產；左脈甚旺，故為男胎；胎已搖動，故臨產則易產。這些經驗并非荒謬，若通醫理，臨證多，見聞廣，則為極淺近之理。

4 結語

三則醫案集中體現了江蘇名醫徐大椿臨證重視辨病求因、反對濫用溫補的學術思想，及其膽大心細、別出心裁的用藥特色。徐氏在其醫案中多次強調醫者臨證應辨病求因，不可拘泥于時見而不循根源；同時還應注重醫患溝通技巧，能夠說服病人遵醫；再者，醫者要堅持自己的診斷和用藥，做到膽大、心細、行方、智圓，否則不知其中原委，則難知療效。《洄溪醫案》所載醫案簡練，所述醫理精深，所倡醫道淳厚，對于啟發臨床辨證論治用藥、規范臨床診療行為具有較好的指導作用。

[1] 宋大仁.清代偉大醫學家徐靈胎的一生.江蘇中醫，1963（11）：30

[2] 徐靈胎.神農本草經百種錄.北京：中國醫藥科技出版社，2011：60

[3] 徐靈胎.徐靈胎醫學全書.太原：山西科學技術出版社，2014：88

[4] 陳玉琦，才文有.《中醫婦科》輔導要點.中華中醫藥學刊中醫函授通訊，1985（6）：518