劉玉潔從痰論治胸痹心痛經(jīng)驗(yàn)

★ 曹洋 冀照俊 孟潔 指導(dǎo):劉玉潔 王清賢 (.河北聯(lián)合大學(xué)0級(jí)碩士研究生 河北 唐山063000;.唐山市中醫(yī)醫(yī)院 河北 唐山063000)

劉玉潔，教授，主任醫(yī)師，全國(guó)首批200名優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，河北省首屆名中醫(yī)，先后師從全國(guó)500名老中醫(yī)、國(guó)務(wù)院特殊津貼專家王國(guó)三，北京中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師郝萬(wàn)山、魯兆麟。劉教授臨證三十余載，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，擅長(zhǎng)治療心腦血管疾病，尤其是冠心病心絞痛，認(rèn)為胸痹心痛的發(fā)病與“痰”密切相關(guān)，從痰論治，效果尤佳。筆者有幸侍診左右，現(xiàn)將其治療胸痹心痛的臨床經(jīng)驗(yàn)詳述于下。

1 從痰論治的理論依據(jù)

《丹溪心法》有云:“痰之為物，隨氣升降，無(wú)處不到。”隋代巢元方又提出“百病皆由痰作祟”的觀點(diǎn)，明代龔信父子隨后提出“百病中多有兼痰者”之說(shuō)，說(shuō)明痰濁致病具有廣泛性［1］。痰濁一旦形成，既可上犯于胸，致胸陽(yáng)痹阻;又可壅滯脈道，使氣血不能暢行，致心脈瘀阻，由此而致胸痹心痛。所以，尤在涇《金匱要略心典》云:“陽(yáng)痹之處，必有痰濁阻其間耳。”

2 痰的來(lái)源

中醫(yī)認(rèn)為痰濁由津液凝聚而成。津血同源，總由水谷精微化生。而水谷之化，主于脾而本于腎［2］。“張子和論痰有五:曰風(fēng)痰，曰濕痰，曰食痰、火痰、酒痰是也”［3］，分別是由外感風(fēng)邪、停飲不散、飲食辛辣、酒漿炙煿所得。通過(guò)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐，劉教授認(rèn)為，外感六淫、七情內(nèi)傷、飲食不當(dāng)、臟腑氣血陰陽(yáng)失衡、過(guò)逸少動(dòng)等原因，影響肺、脾、腎功能，使水液輸布失常，從而凝結(jié)成痰。

總的來(lái)說(shuō)，胸痹心痛痰濁的形成主要與肺、脾、腎三臟密切相關(guān)。《證治匯補(bǔ)·痰證》有云:“脾為生痰之源，肺為貯痰之器。”痰的產(chǎn)生首先與肺、脾兩臟關(guān)系密切。肺主通調(diào)水道，通過(guò)其宣發(fā)肅降作用對(duì)體內(nèi)的水液發(fā)揮著疏通與調(diào)節(jié)作用，邪氣襲肺時(shí)，就易導(dǎo)致肺內(nèi)的津液凝聚成痰。脾主運(yùn)化水濕，是水液代謝的中間環(huán)節(jié)，若是飲食不節(jié)，過(guò)飲酒漿、過(guò)食冷飲，傷及脾胃，使脾失健運(yùn)，則致水濕停聚而成痰;亦或素喜食肥甘厚味，使?jié)駸崽N(yùn)積，脾氣被傷，脾失健運(yùn)，郁結(jié)于中焦，濕熱灼津?yàn)樘怠！夺t(yī)宗必讀·痰飲》指出:“按痰之為病，十常六七，而《內(nèi)經(jīng)》敘痰飲四條，皆因濕土為害，故先哲云:‘脾為生痰之源’……脾復(fù)健運(yùn)之常，而痰自化矣。”脾陽(yáng)充足則脾氣健運(yùn)，但是脾陽(yáng)又仰仗腎陽(yáng)的溫煦，因此，先賢有云“腎為生痰之根”。腎主水，通過(guò)腎陽(yáng)的氣化，對(duì)水液的代謝起著升清降濁的作用。由此觀之，肺、脾、腎三臟共同調(diào)節(jié)著體內(nèi)水液的代謝，而痰這一病理產(chǎn)物正是由于肺、脾、腎三臟功能失常，水液不能正常輸布后凝結(jié)而成的。

3 辨證施治

劉教授治療胸痹心痛主張先辨清標(biāo)本虛實(shí)，扶正與祛邪相結(jié)合，強(qiáng)調(diào)從痰論治，臨床根據(jù)寒熱虛實(shí)的不同進(jìn)行辨證分型。

3.1 寒痰凝滯型 胸痛如絞，時(shí)作時(shí)止，感寒痛甚。伴見(jiàn)胸悶氣短，心悸，面色蒼白，四肢不溫，或心痛徹背，背痛徹心。舌質(zhì)淡紅，苔白，脈沉細(xì)或沉緊。治宜辛溫化痰，開(kāi)痹通陽(yáng)。方用瓜蔞半夏白酒湯合丹參飲加味。處方:瓜蔞10g，半夏10g，丹參30g，檀香8g后下，砂仁6g后下，枳實(shí)10g，桂枝10g。兼有瘀者，加當(dāng)歸、三七粉，以活血通絡(luò);瘀重痛甚者，加郁金、乳香、沒(méi)藥，以調(diào)氣化瘀止痛。

3.2 痰濁痹阻型 胸悶痛如窒，痛引肩背。伴見(jiàn)氣短乏力，肢體沉重，痰多色白或黃。舌苔厚膩，或黃或白，脈弦滑或滑數(shù)。治宜化痰泄?jié)幔灾雇础７接脺啬憸訙p。處方:半夏10g，陳皮10g，枳實(shí)10g，竹茹10g，茯苓15g，炙甘草6g，石菖蒲10g，遠(yuǎn)志10g，茯神30g，丹參30g，郁金10g，合歡皮30g。痰熱互結(jié)者，合小陷胸湯，以清熱化痰開(kāi)結(jié);痰瘀互結(jié)者，合丹參飲，以行氣活血;痛引肩背者，加片姜黃、葛根，以通經(jīng)止痛。

3.3 氣虛痰濁型 心前區(qū)隱痛，動(dòng)則加重。伴見(jiàn)胸悶氣短，心悸汗出，四肢乏力，咳嗽痰多，肢體肥胖。舌胖大，苔白膩，脈虛大。方用自擬補(bǔ)心氣方合二陳湯加減。處方:黨參10g，當(dāng)歸10g，白芍10g，炙甘草6g，桂圓肉10g，山茱萸20g，陳皮10g，半夏10g，茯苓15g。氣陰兩虛者，合生脈散以益氣養(yǎng)陰，或用十四味溫膽湯。

3.4 氣血虛損、痰瘀交阻型 胸中刺痛，固定不移，甚則痛引肩背，心悸氣短，喘息憋悶，倦怠乏力，唇甲紫暗，頭暈?zāi)垦！Ｉ噘|(zhì)紫暗，有瘀點(diǎn)，脈結(jié)或代。方用參芪丹雞黃精湯加減。處方:黨參18g，黃芪30g，丹參30g，黃精30g，雞血藤20g，柴胡10g，薄荷10g，蒼術(shù)10g，白術(shù)10g，莪術(shù)10g，三棱10g，青皮8g，陳皮10g，當(dāng)歸10g，夜交藤40g，生地10g。雙下肢浮腫者可加玉米須，以利水消腫;脅肋疼痛者可加金鈴子散，以疏肝理氣止痛。

4 驗(yàn)案舉例

檀某英，女，73歲。2014年2月18日就診。1989年于本地醫(yī)院診斷為冠心病、心絞痛。多次心電圖提示ST-T改變。平素間斷服用復(fù)方丹參滴丸等藥維持。近兩周因情志不遂，心前區(qū)悶痛發(fā)作頻繁，每日發(fā)作10余次，持續(xù)2～5分鐘，舌下含服硝酸甘油后緩解。疼痛連及后背，稍活動(dòng)或情志不遂則加重，伴見(jiàn)胸悶心悸，四肢沉重。納可，二便調(diào)，夜寐欠安。舌質(zhì)暗，苔白膩，脈滑。心電圖提示:V1-V5ST段下移0.1mv。西醫(yī)診斷:冠心病(穩(wěn)定性心絞痛)。中醫(yī)診斷:胸痹(痰濁痹阻證)。治宜化痰泄?jié)帷⑿灾雇矗粢责B(yǎng)心安神。予溫膽湯加味。處方:陳皮10g，半夏10g，枳殼10g，竹茹10g，茯苓15g，炙甘草6g，石菖蒲10g，遠(yuǎn)志10g，茯神30g，丹參30g，郁金10g，合歡皮30g，川楝子6g，延胡索15g，片姜黃15g，葛根30g，龍骨30g，牡蠣30g。7劑。日1劑，分早晚2次服。

服藥7劑后，心前區(qū)連及后背疼痛感減輕，胸悶氣短亦見(jiàn)好轉(zhuǎn)。效不更方。上方加減共服藥40余劑后，諸癥好轉(zhuǎn)，復(fù)查心電圖提示:V1-V5ST段下移0.05mv，停用中藥。隨訪至今，未再發(fā)作。

按:本例以心前區(qū)疼痛、胸悶、舌苔膩、脈滑為主證，符合痰濁痹阻的病機(jī)。治以化痰泄?jié)帷⑿灾雇矗粢责B(yǎng)心安神，方用溫膽湯加減。溫膽湯以“理氣化痰”之功獨(dú)專，非他方所能取代，《醫(yī)方集解》謂之“不寒不燥而膽常溫矣”，是以清而不寒，溫而不燥，攻而不強(qiáng)，虛人亦可加減運(yùn)用;石菖蒲、遠(yuǎn)志、茯神化痰開(kāi)竅，安養(yǎng)心神;丹參、郁金、合歡皮化瘀清心安神;川楝子、延胡索活血止痛;葛根、片姜黃舒緩經(jīng)脈以療后背之痛;生龍骨、牡蠣鎮(zhèn)靜以安心神。全方共奏化痰泄?jié)幔灾雇矗B(yǎng)心安神之效。藥味雖少，力專而效宏，故可收良效。

［1］陸慶，章怡，顧仁樾.顧仁樾教授從痰論治冠心病心得［J］.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，25(1):12.

［2］方顯明，黃紅英.冠心病心絞痛從痰論治探討［J］.廣西中醫(yī)藥，2001，24(1):42.

［3］印會(huì)河，童謠.中醫(yī)基礎(chǔ)理論［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:333.