太陽表虛非虛淺論

太陽表虛非虛淺論

★王建康1*第一作者：王建康(1959—)，男，主任中醫師，教授，浙江省名中醫，首屆國家優秀中醫臨床人才。研究方向：中醫消化病。鮑平波2*通信作者：鮑平波，主治中醫師。Tel：13606586367，E-mail：195853022@qq.com。徐程3蔣雪定4(1.寧波市中醫院浙江 寧波 315000；2.寧波市海曙區中醫院浙江 寧波 315000；3.浙江中醫藥大學2013級碩士研究生杭州 310053；4.寧波市第二醫院浙江 寧波 315000)

摘要：對太陽中風屬太陽表虛之虛證觀點提出質疑。從太陽表虛證溯源、太陽中風證屬性為實兩個方面分析仲景對太陽中風的虛實原意。認為太陽中風的病因病機、癥狀表現、治法方藥、療效反應均證明太陽中風為表實證。

關鍵詞：太陽中風；表虛證；傷寒論； 桂枝湯

張仲景所著《傷寒論》，將太陽病表證分為太陽傷寒和太陽中風?！秱摗返?條及第12條分別論述太陽中風癥狀和方藥：“太陽病，發熱，汗出，惡風，脈緩者，名為中風?！薄疤栔酗L,陽浮而陰弱,陽浮者,熱自發,陰弱者,汗自出,嗇嗇惡寒,淅淅惡風,翕翕發熱,鼻鳴干嘔者,桂枝湯主之?！焙笫泪t家據此二條文認為太陽中風證，桂枝湯主之，有汗出、脈浮緩，系風中太陽之表，與寒邪侵襲太陽之表而出現的無汗、脈浮緊相互對列，有虛實之異，將太陽中風稱為太陽表虛證，太陽傷寒謂之表實證。不少醫家遂隨文衍義，認為太陽表虛證即屬虛證。然筆者反復研讀《傷寒論》全文，認為該觀點存在理論和臨床的矛盾，割裂病、證、理、法、方、藥的系統性和一致性，有悖仲景的表里虛實理論。太陽中風證既非太陽表虛，更不屬虛證，而是有別于太陽傷寒的另一類表實證。

1太陽表虛證概念溯源

傷寒與溫病的病因之異，在于傷寒病為外感風寒之邪，溫病乃感受風溫之邪。風寒之邪又有風重寒輕和風輕寒重之不同。因風性開泄，犯表易致出汗，故太陽中風表證乃風傷營衛之和諧而有汗出之癥狀；寒性收斂，犯表易致腠理閉阻而無汗，故呈太陽傷寒之特征。仲景在《傷寒論》中只將外感風寒以風為主的外感表證稱為太陽中風證，而將外感風寒以寒為主的外感表證稱為太陽傷寒證，從無表虛、表實之稱謂。首見表虛說的為宋·許叔微《普濟本事方·傷寒時疫》云：“是以自汗為表虛，故仲景用桂枝以發其邪，芍藥以和其血?！苯稹こ蔁o己《注解傷寒論》提到“反汗出惡風者，中風表虛也，與桂枝湯以和其表…..且麻黃主表實。”由此可見宋金時期諸醫家始有表虛表實的說法，到清代太陽表虛證的提法，逐漸成為一種共識。《醫宗金鑒》云：“凡風寒在表，脈浮弱自汗出者。皆屬表虛，宜桂枝湯主之?！逼渥鳛楣俜叫抻喌尼t學專著，對于后世醫家影響甚大，故太陽表虛證一名雖非仲景本意，卻一直沿用至今?，F行的全國高等院校統編教材《傷寒論選讀》也采用太陽中風為表虛證一說。

事方·傷寒時疫》云：“是以自汗為表虛，故仲景用桂枝以發其邪，芍藥以和其血?！苯稹こ蔁o己《注解傷寒論》提到“反汗出惡風者，中風表虛也，與桂枝湯以和其表…..且麻黃主表實?！庇纱丝梢娝谓饡r期諸醫家始有表虛表實的說法，到清代太陽表虛證的提法，逐漸成為一種共識?！夺t宗金鑒》云：“凡風寒在表，脈浮弱自汗出者。皆屬表虛，宜桂枝湯主之?！逼渥鳛楣俜叫抻喌尼t學專著，對于后世醫家影響甚大，故太陽表虛證一名雖非仲景本意，卻一直沿用至今?，F行的全國高等院校統編教材《傷寒論選讀》也采用太陽中風為表虛證一說。

2太陽中風證屬性為實

仲景的六經病理論和表里虛實的概念均稟承于《內經》，邪在太陽之表，均為外感實證，其理法方藥集中于解表祛邪為主。

2.1從病因病機分析虛證指正氣不足，機體臟腑功能減退所表現的證候；而實證乃感受外邪，邪氣盛，或因痰火、瘀血、蟲積、食積、水濕等阻滯所引起的實性證候。太陽中風證病因乃外感風邪，病機為風邪襲表，營衛不和，衛強而營弱。所謂“衛強營弱”，指衛氣亢盛于表，營陰相對偏弱。屬實證范疇內的營弱，而非正虛邪戀。符合《素問·評虛實論》 “邪氣盛則實，精氣奪則虛。”之實證的概念。程郊倩在《傷寒論后條辨·辨太陽病脈證并治》注解說：“衛受風邪，肌表不能固密，此亦衛之弱處，何以為強？然邪氣盛則實，故云強也?！痹俅螐娬{了太陽中風證邪氣盛則實的病機。

2.2從癥狀表現分析歷代不少醫家多以“汗出”的癥狀表現來判斷太陽中風證為虛證。汗出既有正虛失固的因素，更有病邪的病性因素。風為陽邪，開泄為其特性，風性趨上而犯于衛表，致腠理疏松，營衛失調，汗液外泄，故而可見汗出、惡風、脈浮緩。其汗出惡風等癥狀，并不是營衛氣虛，而是風擾衛表，邪正相搏交爭之態。與久病體虛之衛陽虛弱、正氣不足致汗孔失固之汗出大相徑庭，其乃新感外邪，邪氣盛實，病程較短，伴有發熱等癥狀，只宜用祛風解表的方法去除，而非固表止汗。若見汗出即為虛證，則仲景所謂“風溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出……”亦為虛證而用補氣？陽明病里熱實證“身大熱、汗大出、口大渴、脈洪大”亦為虛證而不用清瀉實熱的白虎湯？

2.3從治法方藥上來分析太陽中風證，在《傷寒論》中用“群方之冠”的桂枝湯發汗解肌、調和營衛來治療。蓋太陽病屬陽，病位在表，除某些誤治而變生它證之外，汗法是太陽病治療根本原則。而《內經》：“虛則補之，實則瀉之”。這是虛證和實證的基本治療原則。桂枝湯證是以發汗解表為主的治療方劑，其方中以桂枝為君，辛溫散寒、發汗解肌。芍藥和營斂陰。桂枝配伍芍藥，達到解肌發表、調和營衛的功效。佐以生姜助桂枝解表散寒。大棗、甘草調中和胃?！秱揭怼贩Q桂枝湯為 “調和營衛，解肌發汗之總方”。若太陽中風證為虛證則當用扶正益氣固表之參、芪、附子等品補之，反之豈非犯虛虛實實之戒。而太陽中風兼有表虛者仲景另有論述，諸如桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯、桂枝去芍藥加附子湯、桂枝加附子湯等，乃扶正解表兼施之法。

2.4從服藥后的療效反應分析桂枝湯的服法和藥后反應證明桂枝湯是發汗解表的方劑。《傷寒論》第12條桂枝湯證，方后的煎服方法中云：“上五味， 咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫，服一升。服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力，溫覆令一時許，遍身漐漐微嗣有汗者益佳；不可令如水流離，病必不除。若一服汗出病瘥，停后服， 不必盡劑；若不汗，更服，根據前法；又不汗，后服小促其間，半日許令三服盡。若病重者，一日一夜服，周時觀之，服一劑盡，病證猶在者，更作服；若汗不出，乃服至二、三劑。禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物?！敝倬疤岢龇幒笠孙嫙嶂嘁灾幜?，若不發汗繼續服用桂枝湯以解表，并加蓋被子取暖，使患者微微汗出從而達到祛邪外出目的。若太陽表虛證為虛證，就不能理解仲景反復祛風發汗來治療虛證的汗出。由此可見，太陽中風證應為實證也。

3小結

太陽中風為太陽表虛之虛證觀點，雖非仲景原意，卻流傳甚廣。該觀點曲解了仲景太陽表證的辨證體系，沖擊著仲景表里虛實理論與《內經》論述的傳承整體性，割裂了外感病辨治中病、證、理、法、方、藥的系統性和一致性，易使初學者對中醫理論碎片化，概念混亂化。筆者認為，應規范太陽表證主要有太陽傷寒、太陽中風、風寒表虛三類，太陽傷寒為表實證，主方為麻黃湯；太陽中風亦為表實證，主方為桂枝湯；風寒表虛為虛實夾雜證，辨其衛陽虛、衛氣虛、營陰虛之不同正氣虛弱而相應投以扶正祛邪之解表劑。

(收稿日期：2014-11-26)編輯：李叢

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