皮瓣的臨床應用進展

李 媛 (天津醫科大學第四中心臨床學院骨二科，天津 300140)

創傷、感染、腫瘤切除以及大的壓瘡等均可以導致組織缺損。皮瓣是組織缺損修復的基本手段，在外科各專業中，如整形科、骨科、手外科、燒傷科等都可應用到皮瓣。皮瓣主要用于修復缺損、重建功能、矯正畸形、改善外形、再造器官等。縱觀皮瓣的發展歷史，現對其進行綜述如下。

1 歷史簡介

公元前700 年印度醫生Susrata Samhita 利用額部帶蒂皮瓣行鼻子再造術，這是最早的皮瓣應用。19 世紀Filatov 和Esser 等創造了皮管式皮瓣和島狀皮瓣后，相繼出現了各種類型的皮瓣。1973 年我國楊東岳創造了髂腹股溝皮瓣游離移植，開創了皮瓣游離移植的先河;1977 年Mc'Craw 報道了肌皮瓣的移植;1979 年沈祖堯等創造了以大網膜血管為蒂的預構軸型皮瓣。值得一提的是橈動脈皮瓣和股前外側皮瓣;1981 年楊果凡、宋儒耀報道了“橈動脈皮瓣”引起國際學者極大興趣，被譽為“中國皮瓣”，此皮瓣的出現將國際軸型皮瓣的研究推向頂峰;1984 年徐傳達、羅力生和宋業光分別報道了股前外側皮瓣，首次提出了肌間隔穿支血管皮瓣的概念。這兩個皮瓣得到國際廣泛認可。1981 年Ponten 首創筋膜皮瓣;1981 年Nakayama 實驗證明靜脈皮瓣可以成活，1985 年顧玉東設計靜脈干動脈化游離皮瓣。1986 年我國學者提出了僅保留真皮下血管網的帶蒂皮瓣，即隨意型超薄皮瓣。1991 年Bertelli 和1992 年Masquelet 提出了皮神經營養血管皮瓣的概念［1－2］。近年來我國學者提出了皮支鏈血管皮瓣的概念。

2 皮瓣的命名分類

皮瓣命名和分類比較亂，尚缺乏統一的命名和分類，目前主要是兩類型命名方法。

2.1 按照皮瓣血供類型命名:①軸型皮瓣:以皮瓣內知名的血管，包括主干血管和穿支血管，為血供形成帶蒂的皮瓣或游離皮瓣。有人稱為動脈皮瓣，如橈動脈皮瓣。②非軸型皮瓣(隨意皮瓣):皮瓣內沒有軸心血管，皮瓣的血供主要依靠蒂部血管網的吻合交通支，不能作為游離皮瓣使用，如局部皮瓣，臂交叉皮瓣。③預構軸型血管皮瓣:在沒有軸型血管的供區，用手術方法，從鄰近部位解剖出一束血管蒂植入其中，經過一段時間使植入的軸心血管與皮膚血管溝通，作為軸型皮瓣使用，如以大網膜血管為蒂的預構軸型皮瓣。④非生理皮瓣。

2.2 按照皮瓣的解剖結構命名:按照皮瓣的解剖結構命名將皮瓣分為:①皮瓣:皮瓣是自身體上切取一塊包括皮膚和皮下組織等組織塊，帶蒂或游離轉移到他處。②筋膜皮瓣或脂肪筋膜皮瓣:僅包含皮膚和皮下筋膜的組織塊。③肌間隔皮瓣。④復合組織瓣:根據受區的需要，將供區的肌肉、骨骼等組織與皮膚一起作移植組織，如肌皮瓣、骨皮瓣。⑤組合皮瓣:將兩個或兩個以上各具獨立血管蒂的游離皮瓣，通過吻合小血管可二級或多級串聯成一個具有共同血管蒂的皮瓣［1，3］。

3 皮瓣移植的進展

皮瓣的解剖學研究進展經歷了隨意皮瓣、軸型皮瓣、穿支皮瓣和皮支鏈皮瓣為代表的四個階段。

3.1 隨意皮瓣:主要在兩個方面:①隨意皮瓣的蒂部“軸型”化:設計隨意皮瓣時，選擇蒂部位于與知名血管分布一致，可保證皮瓣的血供，使皮瓣比例相對加大。②超薄隨意皮瓣:1980 年Tsukada 報道了保留真皮下血管網的皮片的應用，效果滿意。在此基礎上，我國學者提出了僅保留真皮下血管網的超薄隨意皮瓣，并應用于臨床。

3.2 軸型皮瓣:主干血管的軸型皮瓣逐漸被淘汰，穿支血管軸型皮瓣成為組織修復的首選方法。

3.2.1 穿支皮瓣:穿支皮瓣是指以穿出肌肉和(或)肌間隔的細小穿支血管(穿過深筋膜后直徑≥5 mm)為供血的皮瓣，屬軸型皮瓣的范疇。

3.2.1.1 解剖學基礎:穿支血管可分為兩種，一類是血管由肌肉深層的主干發出，經肌間隔走向淺層滋養淺筋膜、脂肪和皮膚，這種血管稱肌間隔血管，由此類血管供血的皮瓣稱肌間隔穿支皮瓣。另一類血管是由肌肉深層的主干血管發出，穿行于肌肉內分支營養肌肉組織，并分支穿出肌肉，營養皮膚、脂肪及淺筋膜，這種血管稱肌肉和皮膚穿支血管，由此類血管供血的皮瓣稱肌皮穿支皮瓣［4］。

3.2.1.2 穿支皮瓣的命名:命名十分混亂，比較被認可的是2003 年Geddes 等提出的穿支皮瓣的命名方法［5］，即“源動脈+穿支皮瓣+穿行肌肉”命名方法，取穿支皮瓣的供血動脈英文首字母，后加P(perforator)標明為穿支動脈，其后注明來源肌肉名稱。例如，基于腹直肌的腹壁下動脈肌皮穿支皮瓣命名為:DIEAP－RA;DIEA(deep inferior epigastric artery)系供血動脈名稱，P(perforator)即標明為穿支動脈，RA(rectus abdominis)為來源肌肉名稱。有時同一解剖部位的深部血管或肌肉尚發出多個穿支血管，則需加上數字指明第幾穿支，如:LAP－3 flap(third lumbar artery perforator flap)為第3 腰動脈穿支皮瓣命名［6］。該命名方法明確了穿支皮瓣的供區、來源肌肉、供血動脈，使人們對該穿支皮瓣的性質一目了然。

3.2.1.3 穿支皮瓣優缺點:不損傷主干血管，對供區損傷小，對肢體血運影響小。但是血管變異多，血管口徑較小，受牽拉刺激后影響血供，造成皮瓣壞死，所有解剖難度大，對顯微外科技術的要求高。

3.2.1.4 應用較為廣泛的穿支皮瓣:①腹壁下血管的穿支皮瓣，因供區組織體積大而主要應用于乳房再造［7］;②臀上動脈穿支皮瓣，主要應用于乳房再造和壓瘡的修復［8］;③胸背血管的背闊肌穿支皮瓣，主要用于超大創面修復［9］;④股前外側穿支皮瓣，用途廣泛，被稱為“萬能皮瓣”［10］;⑤穿支皮瓣在小腿應用最多，如脛后動脈、腓動脈、脛前動脈、腓淺動脈、腓腸內側動脈均有穿支皮瓣［11］。

3.2.1.5 穿支皮瓣的進展依賴于三個方面［12］:①超顯微外科的發展:超顯微外科是由Koshima 等提出的小于0.5 mm 口徑血管供血的皮瓣手術方法［13］。這一技術使皮瓣僅僅需要深筋膜以上部分而不需要肌肉內切口，這樣可以減短手術時間和不必要的肌肉損傷。②皮瓣修薄的顯微切割法的應用:它不同于傳統的皮瓣修薄術，是指通過手術顯微鏡在穿支皮瓣脂肪層切割，去除多余的脂肪，保留皮下神經血管叢，從而將損傷降低到最小［14］。③自由式游離皮瓣:身體任何部位的穿支均可以提供皮瓣。供區不再是固定位置而可以在身體任何部位隨意選擇最適合的穿支皮瓣來修復缺損。

穿支皮瓣符合組織修復重建的原則“受區修復重建好，供區破壞損失小”，“缺什么補什么”［12］。

3.2.2 超薄皮瓣

3.2.2.1 超薄皮瓣的興起:皮瓣移植后出現臃腫影響美觀，為獲得良好的美容外觀，需行皮瓣修薄術。針對此問題，2002年Kimura 首次提出超薄皮瓣的概念［15］。超薄皮瓣是以穿支血管為血供，通過精細的顯微解剖與血管吻合技術，在皮下血管叢不受損的前提下，從脂肪層切取的皮瓣。

3.2.2.2 超薄皮瓣的解剖基礎:穿支血管的分支都是直接向皮下血管叢走行，沒有觀察到血管分支進入脂肪組織，脂肪組織這一層是無血管區，所以可以在脂肪層切取超薄皮瓣且有可靠的血運。在臨床上應用較多的為四種超薄皮瓣:胸背動脈超薄皮瓣，腹壁下動脈超薄皮瓣，股前外側超薄皮瓣，闊筋膜張肌超薄皮瓣［10，16］。

3.2.2.3 超薄皮瓣的優缺點:①皮瓣薄厚均勻適中，不需二次修薄;②可避免因皮瓣臃腫而導致的皮瓣無效浪費;③由于供區脂肪最大程度得到保留，供區畸形將更小，患者的創傷更小、恢復更快;④對于頸部、腋窩、手等皮膚滑動性大的部位，更有利于功能重建。但是，超薄皮瓣分離操作非常精細，手術過程繁瑣，操作難度大，對手術者有很高的顯微外科技術要求，所以超薄皮瓣術后血管危象的發生率要比穿支皮瓣高。此外皮瓣抗感染能力弱。

3.2.2.4 超薄皮瓣推廣應用亟待進一步解決的問題:①超薄穿支血管皮瓣最大能切取多大面積;②超薄皮瓣的成活面積與穿支血管干粗細的關系;③超薄皮瓣與穿支皮瓣基本供血結構的差異是什么。雖然超薄皮瓣的臨床應用已有10 余年的歷史，但其基礎研究卻相對滯后。如何降低手術的難度，提高超薄皮瓣的成活率，開展超薄皮瓣的基礎研究是將來的發展趨勢;將薄皮瓣技術和穿支皮瓣結合起來應用，也是修復重建外科的一個發展趨勢［16］。

3.3 皮支鏈血管皮瓣:穿支皮瓣和皮支鏈血管皮瓣都是當前比較流行的皮瓣。皮支鏈血管皮瓣是介于軸型皮瓣和隨意皮瓣之間的一種皮瓣，它是在軸型皮瓣和穿支皮瓣基礎上開發出的微型皮瓣［17］。

解剖學基礎:主干軸型動脈發出穿支血管，這些穿支血管再發出細小的血管叢互相吻合，沿肢體長軸形成恒定的縱行皮支鏈血管叢。以皮支鏈血管叢為蒂切取的皮瓣稱為皮支鏈血管皮瓣［17］。以四肢遠端皮支鏈血管最為典型，目前已用于臨床的有:小腿遠端皮支鏈血管皮瓣，橈、尺動脈皮支鏈皮瓣，骨間背動脈皮支鏈皮瓣，掌背動脈皮支鏈皮瓣，指掌側固有動脈皮支鏈皮瓣［18－20］。

皮支鏈血管皮瓣與筋膜皮瓣的區別:皮支鏈血管皮瓣血供基礎是依靠與軸心血管平行的、恒定的皮支鏈血管，蒂部為發出皮支鏈血管的穿支或皮支鏈血管，效果如何，主要取決于蒂部是否選擇在皮支鏈血管的部位，如選擇在皮支鏈血管部位，不帶或少帶筋膜，皮瓣也能成活，否則蒂部再寬也不一定成活［17］。這點不同于筋膜皮瓣，主要依靠筋膜蒂成活。

3.4 皮神經營養血管皮瓣:自1991 年巴西學者Bertelli 報道了手部皮神經營養血管皮瓣，1992 年法國學者Masquelet 報道了小腿皮神經營養血管皮瓣之后，皮神經營養血管皮瓣迅速崛起，并得到了廣泛的臨床應用，先后發展了各個皮神經營養血管皮瓣，如橈神經淺支、前臂皮神經、股外側皮神經營養血管皮瓣等，取得了較為理想的臨床修復效果［2］。

任何一條皮神經必然伴行一條皮動脈軸及相應靜脈，此伴行血管在營養神經的同時，也發出皮支供應相應區域皮膚，同時又通過許多穿支與深部血管相交通［21］。

皮神經營養血管皮瓣皮瓣解剖位置恒定，解剖標志明顯，不犧牲知名的主干血管，而且手術操作技術簡單，成功率高，根據需要，也可同時切取深層肌肉及骨組織，制成復合組織的皮瓣［22－23］。但是皮神經營養血管皮瓣犧牲一條主要皮神經，而且有時還會犧牲一條主要伴行淺靜脈［20，24］。

目前進展:身體各個部位均有皮神經，所以身體任何部位均可以切取皮神經營養血管皮瓣，皮瓣的發展將是隨意化、小型化、微創化、聯合化。

3.5 非生理性皮瓣:非生理性皮瓣指血流通過皮瓣的靜脈系統營養皮瓣使之成活的皮瓣。包括靜脈網狀皮瓣，靜脈干動脈化游離皮瓣，靜脈血營養的純靜脈皮瓣。自1980 年顧玉東首次小隱靜脈動脈化游離腓腸神經移植應用到臨床后，成功地進行了各種靜脈皮瓣的應用。然而經過觀察隨訪發現靜脈皮瓣成活后質量欠佳，外形欠佳，還存在很多問題，選擇應用時應特別慎重［1］。目前單純的靜脈皮瓣臨床上已經很少應用。

4 幾種特殊類型的穿支皮瓣

近年來臨床上出現了特殊類型的穿支皮瓣。為了修復超大創面(長70 cm 或面積大于700 cm2)，多個皮瓣串聯或并聯組成聯合皮瓣或組織瓣衍生出了聯體穿支皮瓣［9］;為了不犧牲受區的主干血管，衍生了血流橋接穿支皮瓣;為了避免皮瓣臃腫，衍生了顯微削薄穿支皮瓣;為了吻合一組血管同時修復多個創面，衍生了分葉穿支皮瓣;為了使合并深部骨骼或肌肉組織缺損的創面得到立體美學修復，衍生了嵌合穿支皮瓣［14，25］。

5 展望

皮瓣的臨床應用經歷了從多到少而精，從巨創到微創的變化過程，目前呈現出皮瓣小型化、微型化、隨意化和組合化的趨勢，一些創傷小，操作簡單，外形美觀的皮瓣得到廣泛應用;而那些損傷主干血管，創傷大，影響美觀的皮瓣逐漸被淘汰。任何皮瓣供區的損傷不可避免，而通過組織工程開展同種異體復合組織移植技術有可能彌補這種缺陷，即通過人工或異體復合組織(包括皮膚、皮下組織、肌肉、骨、神經、血管等在內)修復缺損與再造器官［26］。

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