從D-二聚體檢測體系的變更談檢驗與臨床溝通

崔 巍，郭 野

(中國醫學科學院北京協和醫院檢驗科，北京100730)

隨著檢驗醫學的發展，實驗室診斷技術的提高，自動化儀器和設備不斷的涌現，臨床實驗室開展的檢驗項目越來越多，臨床醫生對檢驗醫學的依賴程度也越來越高。為此，檢驗人員不僅要提供及時可靠的實驗結果，還需充分掌握相關的臨床知識，需要時可為臨床提供針對性強、解釋完善的檢驗報告。為更好地滿足臨床需求，檢驗人員與臨床密切溝通非常重要，從傳統的“醫學檢驗”到現代的“檢驗醫學”，就是從簡單出具報告到積極主動與臨床溝通的轉變。

臨床實驗室與臨床醫生的溝通是一個互相理解、互相促進、共同發展的過程。溝通內容包括:檢測體系變更的告知、檢驗新技術和新方法的介紹、新項目的開展和臨床應用、檢驗報告的解讀和報告方式的優化等。其中，檢驗體系變更尤為重要，如果新舊體系提供的參考范圍和報告單位發生改變，或新舊體系的檢測結果沒有明顯的相關性，勢必為臨床的診斷和治療監測帶來不可預知的問題。因此，臨床實驗室必須做好與臨床的溝通工作，得到臨床醫生的認可和支持后才能進行檢驗體系的變更。以下我們從D-二聚體檢測體系的變更過程談談實驗室與臨床溝通的體會。

眾所周知，D-二聚體是交聯纖維蛋白在纖溶酶的作用下水解的降解產物，在深靜脈血栓和肺栓塞的排查及風險評估、彌漫性血管內凝血的診斷、溶栓治療的監測等方面具有明確的臨床價值[1-3]。由于不同檢測試劑中的關鍵成分，即D-二聚體單克隆抗體是針對不同相對分子質量的纖維蛋白降解片段所制備的，與血漿中待測D-二聚體抗原的結合位點不同，加之試劑抗干擾能力不同、檢測敏感性不同，導致檢測結果存在檢測系統和試劑系統間的差異，相關性較差[4]。長期以來，SYSMEX全自動凝血分析儀在中國一直使用PLUS試劑檢測D-二聚體，該試劑系統采用的是針對血漿中小片段D-二聚體抗原的抗體，相對分子質量150 000，報告單位為μg/L DDU。近期，因PLUS試劑系統停止生產而考慮更新為INNOVANCE試劑系統。INNOVANCE系統針對的是血漿中中等大小的D-二聚體抗原，相對分子質量約為350 000，報告單位為mg/L FEU，2種試劑檢測結果間的相關性、動態變化趨勢的一致性、陰性排查能力及抗干擾能力等性能是否存在差異尚無報道。對于長期使用PLUS系統的實驗室，如果貿然更新為INNOVANCE系統，因2種試劑結果不一致、報告單位不同，一定會給臨床醫生的診斷和治療帶來混亂和不便。

為了避免出現上述問題，檢驗科在更換D-二聚體試劑過程中應如何開展工作呢?武斷地將PLUS試劑系統替換為INNOVANCE試劑系統，而不告知臨床，是絕對行不通的。現將在試劑更換過程中得到臨床認可的做法介紹給大家。該做法將D-二聚體試劑通過四個階段的工作，做到了平穩過渡。第一階段:在更換新試劑之前，平行檢測2種試劑間結果的相關性，積累實驗數據，從檢驗方法學角度分析數據;第二階段:以臨床溝通會的形式召集相關臨床科室的主任和主管醫生，匯報前期實驗數據，并在此基礎上聽取臨床醫生的意見和建議;第三階段:根據臨床需求和建議，進一步進行比對實驗，并反饋給臨床醫生;第四階段:在得到臨床醫生的認可后開始更換試劑。在更換試劑后的一段時間內，由于主管技術人員已充分了解新試劑的性能參數，可以詳細解答臨床醫生提出的問題，及時反饋。

四個階段所做的工作具體如下:

第一階段[5]:在對試劑的精密度、準確度、攜帶污染率、線性范圍、定制標準曲線、參考范圍驗證、檢測范圍等常規性能指標進行評估后，檢驗科首先用400余例臨床標本評估了INNOVANCE和PLUS檢測結果的一致性，結果發現2種試劑檢測結果的一致性較差，不具有直接的可比性。隨后，檢驗科對2種試劑進行了細化分層的一致性分析，根據PLUS的檢測結果，以100 μg/L DDU為一個區段單位，將D-二聚體檢測結果分為9組，分區段探討2種試劑結果的符合性。分析結果表明，在(201～400)μg/L DDU測定范圍內，PLUS與INNOVANCE的符合率最低(符合率≤25%)。對于不符的結果，檢驗科采用不同檢測原理的第三方試劑進行驗證[6]，結果發現，INNOVANCE組與第三方試劑檢測結果的符合率高達 95.7%(45/47)，僅有 4.3%(2/47)不符，且INNOVANCE結果均為陰性;而PLUS組與第三方試劑的符合率僅為4.3%(2/47)，不符合率達 95.7%(45/47);在不符合結果中，86.7%(39/45)為 PLUS陰性結果，13.3%(6/45)為PLUS陽性結果。在獲得上述實驗數據后，召開了第1次臨床溝通會，進入第二階段。

第二階段:召集了相關臨床科室，包括急診科、血管外科、呼吸內科、重癥醫療科、心內科、骨科、基本外科等10余位專家，說明了D-二聚體試劑檢測系統即將更換的原因，詳細匯報了上述實驗數據，并通過文獻復習介紹了歐美國家使用INNOVANCE系統檢測D-二聚體的數據和國際室間質評結果等，充分說明了使用INNOVANCE系統的必要性。通過這次溝通會，使臨床醫生對INNOVANCE系統有了深入了解，支持檢驗科的更換計劃，并從臨床的角度討論了溶血、黃疸和脂血等干擾因素對結果的影響，臨床醫生希望知道血清干擾物的濃度達到何值時，會對D-二聚體檢測結果產生干擾。同時，臨床醫生之間也借助這一溝通會，深入探討了一些D-二聚體的臨床應用問題，如D-二聚體能否更有效地排查微小血栓的形成?D-二聚體陰性值對排除疑似栓塞的意義?這些深入的討論需要綜合檢驗、超聲、造影等檢查結果和臨床資料的支持。

第三階段[5]:針對臨床醫生提出的干擾問題，檢驗科參考CLSI EP07-A文件對INNOVANCE試劑的抗干擾能力進行了進一步實驗研究[7]。結果發現，INNOVANCE系統對游離膽紅素、結合膽紅素、血紅蛋白、甘油三酯的抗干擾濃度分別達到 217 μmol/L、337 μmol/L、41.04 g/L和18.35 mmol/L。但當游離膽紅素和結合膽紅素分別達到 279 μmol/L 和 303.3 μmol/L 濃度時，就可從外觀上觀察到血漿顏色變為深黃色;血紅蛋白濃度達到4.56 g/L時，標本外觀即可觀察到溶血;甘油三酯濃度達到4.59 g/L時，標本外觀即可觀察到明顯乳濁現象，此時檢驗技術人員通過超速離心處理后可安全檢測。獲得這些數據后，檢驗科再將分析報告有針對性地提交給相關臨床科室，并征求相關科室專家的建議，商定更換試劑的時間。

第四階段:更換檢測體系，并把所有試驗數據公布在院內網以及醫生工作站，供臨床醫生了解學習。同時保持原有檢測體系運行半個月，對于臨床動態監測D-二聚體患者及臨床特殊需求患者，同時報告原系統和新系統2個檢測結果，以幫助臨床醫生適應動態監測。檢驗科還為臨床醫生設定了咨詢電話，由經驗豐富的凝血技術人員回答臨床醫生提出的相關問題，尤其是針對INNOVANCE系統較PLUS陽性率高的問題。由于數據準備充分，逐漸消除了臨床醫生因以往使用PLUS系統陽性率低而產生的疑慮。通過在檢測體系變更前、中、后與臨床醫生的有效溝通，檢驗科順利完成了INNOVANCE檢測體系的變更，消除了可能存在的醫療風險。

實際上，與臨床充分交流與溝通是提高檢驗技術人員臨床知識的有效方法，是臨床醫生準確、合理應用檢驗室指標的橋梁，是現代檢驗學科發展的必經之路。

[1]SARTORI M，COSMI B，LEGNANI C，et al.Wells rule and D-dimer for the diagnosis of isolated distal deep vein thrombosis[J].J Thromb Haemost，2012，10(11):2264-2269.

[2]BATES SM.D-dimerassays in diagnosis and management of thrombotic and bleeding disorders[J].Semin Thromb Hemost，2012，38(7):673-682.

[3]KHALAFALLAH A，JARVIS C，MORSE M，et al.Evaluation of the innovance D-dimer assay for the diagnosis of disseminated intravascular coagulopathy in different clinical settings[J].Clin Appl Thromb Hemost，2014，20(1):91-97.

[4]LUXEMBOURG B，SCHWONBERG J，HECKING C，et al.Performance of five D-dimer assays for the exclusion of symptomatic distal leg vein thrombosis[J].Thromb Haemost，2012，107(2):369-378.

[5]郭野，壽瑋齡，吳衛，等.INNOVANCE試驗和PLUS試驗檢測D-二聚體方法比較[J].中華檢驗醫學雜志，2013，36(7):638-642.

[6]MOUNTAIN D，JACOBS I，HAIG A.The VIDAS D-dimer test for venous thromboembolism:a prospective surveillance study shows maintenance of sensitivity and specificity when used in normal clinical practice [J].J Emerg Med，2007，25(4):464-471.

[7]National Committee for Clinical Laboratory Standards.Interference testing in clinical chemistry.Approved guideline-secong editionguideline[S].EP07-A，NCCLS，2005.