微創經皮腎鏡取石術聯合體外沖擊波碎石術治療復雜性腎結石的臨床療效觀察

石天峰，劉　彬，馬天武，張　超，張天昊，李佳和，劉建平

(吉林省前衛醫院泌尿外科，吉林　長春　130012)

微創經皮腎鏡取石術聯合體外沖擊波碎石術治療復雜性腎結石的臨床療效觀察

石天峰，劉彬，馬天武，張超，張天昊，李佳和，劉建平

(吉林省前衛醫院泌尿外科，吉林長春130012)

[摘要]目的：總結微創經皮腎鏡碎石取石術(PCNL)聯合體外沖擊波碎石術(ESWL)治療復雜性腎結石的臨床療效及安全性。方法：選取應用微創經皮輸尿管鏡碎石取石術(PCNL)聯合體外沖擊波碎石術(ESWL)治療復雜性腎結石的患者共150例。采用Ⅰ期或Ⅱ期微創經皮腎輸尿管鏡碎石取石術(PCNL)聯合體外沖擊波碎石(ESWL)成功處理150例腎結石,其中鹿角型結石40例，鑄形結石20例，多發性腎結石60例，開放取石手術后復發8例，結石合并腎積膿22例。結果：腎結石Ⅰ期PCNL結合ESWL手術102例，Ⅰ期 PCNL結合ESWL加Ⅱ期手術48例。無嚴重手術并發癥發生,術后隨訪2～12個月，分別行尿路平片及腎CT檢查,結石復發20例,需要再次手術者8例,行ESWL者12例。結論：微創經皮腎輸尿管鏡取石術結合體外沖擊波碎石術(ESWL)治療復雜性腎結石具有微創損傷、恢復快、并發癥少、安全高效、結石清除率高的優點。

[關鍵詞]經皮腎穿刺造瘺術；輸尿管鏡；體外沖擊波碎石；復雜性腎結石

Abstract：ObjectiveSummary of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy lithotripsy (PCNL) combined with external shock wave lithotripsy (ESWL) clinical efficacy and safety of complex infectious kidney stones.MethodA retrospective analysis the application of minimally invasive PCNL combined with ESWL in the treatment of complicated renal calculi 150 cases.The Ⅰor Ⅱ phase minimally invasive percutaneous nephrolithotomy operation (PCNL) combined with external shock wave lithotripsy (ESWL) successfully treated 150 cases of renal calculi，including 40 cases of staghorn calculi，20 cases of staghorn calculi，60 cases，multiple renal calculi stone recurrence after operation in 8 cases，renal calculi empyema in 22 cases.ResultsⅠcombined with kidney stones (ESWL) removal in 102 cases，combined with stage Ⅰ (ESWL)and 48 cases of stage Ⅱ clearance.Follow up for 2 ~ 12 months，no serious complications occurred in operation. Stone recurrence in 20 cases.ConclusionMinimally invasive percutaneous nephrolithotomy combined with extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) for the treatment of complex renal calculi with minimally invasive，quick recovery，less complication，high safety，high stone clearance rate advantages.

通訊作者：劉建平

[收稿日期：2015-08-31編校：李曉飛]

Clinical efficacy of minimally percutaneous nephrolithotomy lithotripsy (PCNL) combined with external shock wave lithotripsy (ESWL) treatment of complex renal calculiSHITian-feng,LIUBin,MATian-wu,etal(DepartmentofUrology,Jilingardenhospital，Changchun130012,China)

Key Words:Percutaneous gastrostomy；Ureteroscopy；External shock uave lithotripsy；Complex renal calculi

多腎盞多發結石、鑄型或鹿角形結石,單純性用微創經皮腎鏡取石術(PCNL)及傳統的開放手術術后結石殘留率都比較高。自2004年5月～2013年6月，我科采用微創經皮腎輸尿管鏡碎石取石術(PCNL)聯合體外沖擊波碎石(ESWL)成功治療腎結石150例，術后結石清除效果良好，無嚴重并發癥，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料：選擇我科2004年5月～2013年6月共150例腎結石患者，男68例，女82例。年齡為18～68歲，平均為48歲。術前均經B超、KUB、IVU及CT檢查發現腎結石直徑均>4 cm,且至少有3個以上腎盞分支的結石。診斷為復雜性腎結石。其中鹿角型結石40例，鑄形結石20例，多發性腎結石(3個或以上腎盞)60例，開放取石手術后復發8例，結石合并腎積膿22例。其中腎結石無腎積水患者為20例，結石合并腎積水患者130例；根據B超、CT、IVU檢查按腎實質厚度及腎集合系統分離程度將130例腎結石合并腎積水患者分為：輕度腎積水77例，中度腎積水59例，重度腎積水14例。術前常規行中段尿細菌培養加藥敏試驗,合并尿路感染者共22例，其中大腸埃希菌屬12例,腸球菌屬5例,金黃色葡萄球菌屬5例，術前根據尿培養藥敏結果應用抗生素控制感染，待尿培養結果為陰性后行手術治療。

病例選擇的標準：①3個以上腎盞多發性腎結石,或單純ESWL治療失敗者；②鑄型腎結石大于4 cm以上，或單純Ⅰ期行微創經皮腎鏡碎石取石術(PCNL)治療殘留結石者；③巨大鹿角型結石拒絕行開放取石手術者。

病例排除的標準：①合并未控制的高血壓、尿路感染及糖尿病患者；②合并不能控制的出血性疾病患者；③患者狀態較差及嚴重心肺功能障礙患者。

1.2方法：其中37例患者采用插管全身麻醉，剩余113例患者采用硬膜外麻醉。麻醉生效后，常規手術區消毒，先取截石位，注入輸尿管鏡，行患側輸尿管逆行插入F5輸尿管導管，盡可能將輸尿管導管插入腎盂，撤出輸尿管鏡，留置16F導尿管，固定輸尿管導管(注意無菌操作原則)，連接輸液器(制造人工腎積水)。再俯臥位，墊起腎區腹部，常規手術區消毒，在“C”形臂X線機引導下以患側12肋下或11肋間與腋后線至肩胛下角線之間的區域選擇手術穿刺點，從輸尿管導管注入造影劑，用18F穿刺針向所需腎盞穿刺。穿入目標腎盞后拔出針芯置入斑馬導絲，使用筋膜擴張器從10F依次擴張至18F留置工作鞘。經工作鞘置入F8-9.8Wolf硬性輸尿管鏡，找到結石后，用鈥激光將結石擊碎。小于經皮腎通道的結石可直接用取石鉗取出或用水流沖出(一般直徑小于0.5cm的結石均可用水流沖出)。“C”形臂X線機檢查有無結石殘留，殘留結石術后采用ESWL或Ⅱ期PCNL取石。取石后輸尿管內放置5F雙“J”管內引流，16F腎造瘺管外引流。術后4d行臥位腹平片(KUB)檢查，了解結石殘留情況，若結石殘留(直徑1.5 cm)1周后行ESWL治療；若結石殘留(直徑>1.5cm)1周后行Ⅱ期PCNL取石治療。ESWL時患者取平臥位，從腎造瘺管內持續緩慢向腎內滴人生理鹽水，并留置尿管,觀察尿液顏色情況。ESWL碎石后1周復查KUB，如無結石殘留則首先拔出腎造瘺管，2周后再拔出雙“J”管。因結石復雜仍有結石殘留,可給予隔10天后再次行體外沖擊波碎石術(ESWL)治療。48例多腎盞殘留結石經體外沖擊波碎石術(ESWL)治療后，碎石聚于下極腎盞，行Ⅱ期微創經皮腎鏡取石術(PCNL)治療將碎石取出。

2結果

150例復雜性腎結石患者均行PCNL成功,其中采用單通道碎石取石術135例，雙通道取石14例，三通道取石1例，手術時間為85~125 min，平均住院時間12 d。術后行1次ESWL達到結石完全清除85例,行2次ESWL后結石完全清除14例，行3次ESWL后結石完全清除3例，48例多腎盞殘留結石經 ESWL治療后行Ⅱ期PCNL治療清除結石，行3次以上ESWL及Ⅱ期PCNL后仍有結石殘留的16例。術后3個月復查，結石完全清除142例,清除率為94.6%;殘留結石8例(5.4%)。43例患者術后出現不同程度并發癥:其中3例需要輸血治療(2%);38例患者術后出現不同程度發熱(體溫高于38℃),經抗炎等對癥治療后,體溫在2~4 d內降至正常。術后隨訪2～12個月,分別行尿路平片及腎CT檢查,結石復發20例,需要再次手術者8例,行ESWL者12例。

3討論

3.1微通道治療的優勢：至1976年開始采用經皮腎鏡技術治療腎盂結石、輸尿管上段結石成功以來，為腎結石、輸尿管上段結石的外科微創治療開辟了一個新途徑。但傳統的PCNL標準通道為24F，大通道易出現難以控制的大出血，手術風險很大，直接影響了該技術在臨床上的應用[1]。1992年我國廣州學者吳開俊和李遜在原技術上進行改進，術中建立的經皮腎通道只有14F～18F，稱之為“微通道”，用8F的硬性輸尿管鏡代替傳統粗大的經皮腎鏡進行操作，加之沖洗和碎石技術的改進，減少了術中出血和對腎組織的損傷，而且絕大多數結石經Ⅰ期PCNL結石清除率與以往標準通道(24F)比較無明顯差異。該技術的改進使得經皮腎取石術在臨床上廣泛開展，稱之為微創經皮腎穿刺取石術(mPCNL)[2-3]。

3.2復雜性腎結石：復雜性腎結石是指多腎盞多發性腎結石、多角的鹿角樣結石及合并感染而引起的腎結石。診斷一般不難。20世紀80年代以前，復雜性腎結石均采用開放性腎實質切開取石術。開放性腎實質切開取石術創傷大，術后并發癥多，住院時間長，術后恢復時間長，對腎功能損害大,且術后結石復發率高，開放手術使腎周組織結構改變、術后腎周組織粘連，結石復發后2次手術治療難度增大，故目前很少采用此手術方法。隨著微創經皮腎鏡取石術(PCNL)和體外沖擊波碎石術(ESWL)的出現,手術創傷小、術后恢復快，使得腎結石及輸尿管上段結石的手術更傾向采用微創的外科治療方法。盡管目前微創經皮腎鏡碎石取石術(PCNL)和體外沖擊波碎石術(ESWL)治療復雜性腎結石及輸尿管上段結石取得了突破性進展,但PCNL技術要求較高，且這兩種技術單獨使用時無法將腎結石完全清除。單純使用PCNL取石,由于患者及醫生追求結石清除率，復雜性腎結石往往需要建立多通道取石，甚至需要留置腎造瘺管行多期手術治療，這樣加大了手術的創傷，術中、術后發癥發生率高達50%(主要有感染、和出血)。復雜性腎結石單純使用ESWL碎石,由于結石大，需要反復多次碎石，且碎石后容易出現石階，加重患者痛苦，加重碎石過程中腎臟損傷，由于排石過程長及長期腎積水，對腎臟功能影響大，結石清除率一般只能達到30%~40%。但將PCNL及ESWL聯合使用，可顯著提高結石清除率,同時減少腎穿刺取石通道，較少手術導致腎臟損傷，縮短手術時間,減少出血、穿孔、感染等并發癥，減輕患者痛苦及經濟費用。

3.3取石技巧及注意事項：復雜性腎結石行PCNL取石時手術技巧非常重要。碎石操作過程中要保持手術視野清晰，使用脈沖式水流灌注(但要避免腎盂壓力過高)[4]，手術視野清洗可避免損傷腎臟黏膜，并可以加快取石速度，縮短手術時間。PCNL碎石過程中不宜將結石擊打太小，取石鉗鉗夾出工作通道為宜；用脈沖式水流灌注把碎石沖洗出來[3]。對多腎盞的鹿角型結石，尤其是合并感染的患者，手術時間不宜過長，高壓灌注水流可造成感染擴散，術后充分抗感染治療，必要時行Ⅱ期手術，避免術后感染性休克。筆者認為Ⅰ期手術時間應控制在2h以內，這樣可以減少出血、感染等并發癥，減少腎臟灌注壓，減少水分吸收，避免水中毒，對老年患者或心、肺、腎功能不全等身體承受較差的患者尤為重要。對多腎盞殘留結石行體外沖擊波碎石術(ESWL)將多腎盞結石擊碎后結石積聚于下極少數腎盞可增加Ⅱ期微創經皮腎鏡取石術(PCNL)治療的結石清除率。微創經皮腎鏡取石術(PCNL)結合體外沖擊波碎石術(ESWL)治療復雜性腎結石成功率高，可以縮短住院時間，降低住院費用，具有創傷小、術后恢復快、并發癥少等優點，但對于多腎盞鹿角型結石患者，手術難度較大大，PCNL聯合ESWL可明顯提高結石清除率[5]。手術的適應證更廣泛，療效和安全性均優于開放手術和單純PCNL。微創經皮腎鏡取石術(PCNL)結合體外沖擊波碎石術(ESWL)是一種微創、可重復的治療手段[2]。

參考文獻4

[1]Seivastav A，Ahlawat R，Kumar A，et al.Management of impacted upper ureteric calculi:Results of lithotripsy and percutaneous litholapaxy[J].Br J Urol，1992，70(3):252.

[2]李遜，曾國華，吳開俊，等.微創經皮腎穿刺造瘺術治療上尿路疾病[J].中華泌尿外科雜志，2004，25:169.

[3]李遜，曾國華，吳開俊.微創經皮腎穿刺取石術治療上尿路結石[J].臨床泌尿外科雜志，2003，18:516.

[4]李遜，吳開俊.多通道經皮腎取石治療復雜腎結石[J].中華泌尿外科雜志，1998，19(8):469.

[5]覃斌，黃向華，李長贊，等.微造瘺經皮腎輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療上尿路結石[J].中國微創外科雜志，2008，11：1052.