單純前路手術治療下頸椎骨折脫位的臨床分析*

劉世學，彭 軍，王宏波，王 璞，趙有春，江振華(廣州醫科大學附屬深圳沙井醫院骨科 518000)

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單純前路手術治療下頸椎骨折脫位的臨床分析*

劉世學，彭 軍，王宏波，王 璞，趙有春，江振華(廣州醫科大學附屬深圳沙井醫院骨科 518000)

目的 探討下頸椎骨折脫位單純前路手術治療的效果。方法 回顧分析該院2004年1月至2012年1月行單純前路植骨鈦板內固定手術治療，并獲得1年以上隨訪的33例下頸椎骨折脫位患者臨床資料。其中26例單間隙融合，7例椎體次全切除，均行自體髂骨植骨。所有患者術前均行頸椎X線片、CT及MR了解骨折脫位情況，術后攝頸椎X線片了解植骨融合狀況，頸椎生理前凸恢復保持情況和內固定穩定性。以美國脊柱損傷協會(ASIA)殘損分級評價神經功能恢復情況。結果 所有患者隨訪1.0～4.5年(平均1.8年)，術后ASIA殘損分級平均提高1.6級，固定椎保持穩定，頸椎生理前凸得以保持，無明顯植骨不愈合表現。結論 單純前路手術對治療下頸椎骨折脫位有較好的效果，嚴格掌握適應證，充分恢復傷椎高度及頸椎生理前凸，牢固的內固定等是手術治療成功的關鍵。

頸椎； 骨折； 前路； 手術； 植骨融合

下頸椎骨折脫位并或不并脊髓損傷是臨床常見病，目前有前路、后路、后-前路、前-后-前路四種術式可供選擇。前路手術(減壓植骨內固定)療效確切，在下頸椎骨折脫位中應用最廣泛[1]，幾乎所有無脊髓后方壓迫的下頸椎骨折脫位均可選用。筆者回顧性分析了本院33例實施單純前路手術治療下頸椎骨折脫位患者的臨床資料，以探討下頸椎骨折脫位單純前路手術治療的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2004年1月至2012年1月33例本院實施單純前路手術治療下頸椎骨折脫位患者的臨床資料，其中男20例，女13例，年齡21～55歲，平均42.5歲。美國脊柱損傷協會(ASIA)殘損分級：A級7例，B級8例，C級8例，D級6例，E級4例。單間隙融合26例，其中C3～44個，C4～57個，C5～611個，C6～74個；椎體次全切植骨融合術7例，C3～52個，C4～63個，C5～72個。

1.2 方法 患者均為全麻，取仰臥位，采用頸前橫切口，經胸鎖乳突肌內緣、頸血管鞘與食管氣管鞘之間到達椎體前緣。用定位針插入病變椎間盤，頸椎側位X線透視確認節段準確后，在上下椎體擰入Casper牽開針并向上下牽開、復位，切除椎間盤松解椎間隙。如果達到滿意的復位效果，則將椎間盤和終板軟骨刮除，以將脊髓壓迫徹底解除，上下椎體面用磨鉆修整并使之平行。鑿取與間隙大小相同和形狀相符合的髂骨植骨塊，植入椎間隙，將Casper椎體牽引松開。若為椎體爆裂骨折，將該椎體用磨鉆和咬骨鉗次全切除并解除脊髓壓迫，撐開并復位，恢復頸椎生理前凸，將骨折椎體上下椎間盤取出，長間隙植入適當大小的髂骨骨塊。無法復位的頸椎前脫位，下位椎體的后上角采用硬膜囊嵌壓并使之形成壓迫，將該椎體切除并充分減壓硬膜囊，長間隙鑿植入適合大小的髂骨骨塊。在植骨塊確認穩定后，用頸椎前路鈦板螺釘固定，沖洗，放置引流管，將傷口逐層縫合。術后24～48 h將引流管拔除，術后頸托固定3個月。

1.3 隨訪 所有患者隨訪1.0～4.5年，平均1.8年。查體，攝頸椎正側位X線片及CT或MRI檢查。對患者查體并以ASIA殘損分級評價神經功能恢復情況。觀察有無術后并發癥，如術區紅腫、疼痛、感染、聲音嘶啞、吞咽困難等。復查頸椎正側位X線的時間分別在術前、術中、術后3個月及術后1年，觀察頸椎變化和融合情況，并攝頸椎動力位片，觀察融合固定椎間穩定情況。X線片測量固定椎間高度、中立位頸椎前凸角及固定椎間夾角，并觀察植骨塊有無移位及內固定有無失效等情況發生。根據患者術前、術后3個月及復查時ASIA殘損分級，評價神經功能恢復情況。

2 結 果

2.1 椎體治療效果比較 固定椎間高度：術前平均單間隙及雙間隙分別為39.6、58.2 mm；術中分別為42.8 mm和61.2 mm，差異有統計學意義(P<0.01)。術后3個月分別為42.6 mm和60.9 mm；復查為42.4 mm和60.7 mm，而術后3個月與復查時比較，差異無統計學意義(P>0.05)。固定椎間角：術前平均單間隙及雙間隙分別為0.55°，7.63°；術中為10.3°和13.2°，差異有統計學意義(P<0.01)。術后3個月為10.27°和 13.7°，復查時為10.28°和13.4°，差異無統計學意義(P>0.05)。頸椎前凸角：術前平均單間隙及雙間隙分別13.6°，11.1°；術中為 19.0°和 17.2°，差異有統計學意義(P<0.01)。術后3個月為20.1°和16.8°，復查時為22.8°和 17.6°，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 并發癥及植骨融合情況比較 8例患者術后因呼吸功能減退、痰多行氣管切開，1例術后血腫，行手術清除，5例并發肺部感染，經排痰及抗感染治愈。在40個植骨節段中，術后3個月、1年及復查時融合個數分別有6個，22個及12個。動力位X線片均無骨塊脫出、破碎進入椎管發生及假關節形成，無融合節段松動表現。復查時內固定均穩定，無松動、移位或脫出。

2.3 ASIA殘損分級比較 術前A級7例，B級8例，C級8例，D級6例，E級4例。術后三個月A級7例，B級5例，C級3例，D級7例，E級11例，平均提高1.6級。末次隨訪A級7例，B級5例，C級2例，D級8例，E級11例。與術前比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

下頸椎骨折脫位并或不并脊髓損傷的特點為頸椎生理前凸改變，頸椎不穩定，椎間盤破裂，嚴重者可壓迫或損傷脊髓，造成不同程度的頸椎椎間高度與生理前凸丟失[2]。目前治療原則是盡早復位、脊髓減壓及植骨內固定[3]。手術目的為充分減壓，使頸椎高度及生理前凸得以恢復，重建頸椎的穩定性，防止上下節段椎間盤的繼發性退變[4]。前路手術顯露簡單，創傷小，出血少，能很好地恢復頸椎生理前凸和椎間高度。前路重建融合節段少，融合率高，手術后影響頸椎運動范圍小[5]。

下頸椎骨折脫位多合并椎間盤破裂[6]，脊髓在前方被壓迫，前路手術可充分解除壓迫，恢復頸椎椎管的有效容量，創造了脊髓功能恢復的條件。因此，前路手術是下頸椎骨折脫位首選術式。本組33例患者在隨訪過程中發現術后均為骨性融合，頸椎穩定性維持良好，無頸椎椎間高度、生理前凸的丟失。

單間隙植骨內固定能提供即刻穩定性，減少植骨界面間的微動，使植骨塊與骨面接觸更穩定；同時維持融合間隙高度，減少植骨塊壓縮和脫出，維持頸椎生理前凸，避免后突畸形的發生，而無應力遮擋及并發癥的增加[7]。手術是將引起脊髓壓迫的椎間盤切除，并去除終板軟骨，取三皮質髂骨塊植入椎間。由于髂骨塊高度略大于椎間隙，植入后可撐開椎間隙，恢復椎間隙高度及相鄰椎體間正常的前凸角。如本研究結果所示，多數下頸椎骨折脫位中，徹底切除椎間盤和后縱韌帶后，骨折脫位可達到復位滿意并解除脊髓壓迫[8]。

單純通過前路椎體間撐開對于某些嚴重脫位或合并關節突絞鎖的患者，較難獲得滿意復位，尤其是復位后仍有骨折塊壓迫脊髓時，可選擇頸椎椎體次全切除植骨內固定術[9]。椎體次全切除能夠充分解除脊髓壓迫、重建頸椎穩定、恢復生理前凸及頸椎高度、椎管容量。即使關節突絞鎖不解除，也不影響療效。本組中行頸椎椎體次全切除植骨內固定術的7例患者，發現其術后椎管容量、頸椎生理前凸和椎體高度均恢復滿意。對于椎體復位欠佳，椎管仍存在狹窄、頸椎椎體爆裂骨折及陳舊性下頸椎骨折脫位的患者可選擇頸椎椎體次全切除植骨內固定術。

一般認為，手術應恢復椎間高度和保持頸椎的生理前凸形態。有研究認為頸椎骨、韌帶和肌肉處于良好的應力狀態時，中立位頸椎前凸角在16.5°～66.0°范圍內[10]。本研究中所有患者手術后固定椎間高度，固定椎間夾角都較治療前明顯改善，復查時與術中比較變化不明顯，過屈過伸位也沒有活動異常。固定椎不僅穩定保持且未發現行成假關節，術后頸椎前凸角較術前有所增加。

前路手術治療嚴重下頸椎骨折脫位的難度和風險性比較高，因此對技能及圍術期 管理要求較高。牽引一方面可防止繼發性脊髓損傷，另一方面有利于術中復位，因此不能忽視術前顱骨牽引的作用。椎體次全切除手術時術者處理骨折脫位椎體順序應該先上下間盤，然后再將骨折椎體次全切除，采用旋轉牽引及撬撥，多數患者一般均可滿意復位。當然，對于伴有椎板骨折并骨折塊向前移位等原因造成硬膜囊后方壓迫的下頸椎骨折脫位采用單純前路手術顯然是不夠的。

總之，采取單純前路手術治療無脊髓后方壓迫的下頸椎骨折脫位，具有直接減壓、創傷小的優點，療效確切，值得臨床推廣。

[1]李響，關驊．難復性下頸椎骨折脫位的手術入路選擇[J]．海南醫學，2010，21(1)：50-53．

[2]陳子華，徐俊，徐國香．前路手術治療頸椎骨折脫位[J]．南方醫科大學學報，2011，31(8)：1467-1468．

[3]范斌，梁文杰，李麗芳，等．下頸椎骨折脫位手術時機選擇對術中減壓復位及療效的影響[J]．檢驗醫學與臨床，2009，6(23)：1999-2000．

[4]李杰，趙劉軍，徐榮明，等．前路椎弓根螺釘重建術在下頸椎骨折脫位中的臨床應用[J]．中國骨傷，2014，27(2)：106-111．

[5]劉衛祥．頸椎前路減壓植骨固定用于下頸椎骨折脫位治療的臨床分析[J]．中國醫藥導報，2011，8(25)：31-32．

[6]侯曉輝，黑龍，丁惠強．下頸椎骨折脫位術式的選擇[J]．寧夏醫科大學學報，2011，33(4)：341-344．

[7]于鳳賓，陳德玉，王新偉，等．前路單椎體次全切與雙間隙減壓植骨融合內固定術治療相鄰雙節段頸椎病的影像學比較[J]．中華醫學雜志，2012，92(37)：2636-2640．

[8]曲延鎮，王玉龍，郭曉東，等．單純后路椎弓根釘內固定治療下頸椎骨折脫位[J]．中華骨科雜志，2013，33(10)：990-996．

[9]陳飛，蒲春明，曹汝榮，等．下頸椎骨折脫位手術入路選擇及治療效果分析[J]．中華創傷雜志，2013，29(4)：311-315．

[10]蔣守念，陶海南，方鋼，等．前路減壓植骨內固定治療下頸椎骨折脫位[J]．中國醫藥指南，2012，10(19)：155-156．

Clinical study of pure anterior-approach operation for treating lower cervical spine fracture and dislocation*

LIUShi-xue,PENGJun,WANGHong-bo,WANGPu,ZHAOYou-chun,JIANGZhen-hua

(DepartmentofOrthopaedics,ShajingHospitalAffiliatedtoGuangzhouMedicalUuiversity,Guangzhou,Guangdong518000,China)

Objective To explore the effect of the pure anterior-approach operation for treating lower cervical spine fracture and dislocation.Methods Follow-ups were conducted in 33 successive patients who had been diagnosed as lower cervical spine fracture and dislocations,and undergone anterior-approach operation from January 2004 to January 2012.The data were analyzed retrospectively.A total of 26 cases had one segment fusion and 7 cases had subtotal vertebrectomy and fusion among the patients,and all the patients had auto-bone-graft.Preoperative plain X-ray,CT and MRI were done to check the fracture and dislocation,and postoperative X-ray was used to evaluate the fusion,the restitution of cervical lordosis,and the stability of intro-fixation.The clinical improvement was judged by ASIA score system.Results The average period of follow-up was 1.8 (1.0 to 4.5) years.All the patients had substantial clinical improvement.Average improvement of the grade of ASIA was 1.8.No deterioration,general or local complication happened.The fused segments were stable,and the retrieved cervical lordosis remained,and no nonunion happened.The intro-fixations were stable in all the patients.Conclusion Pure anterior-approach operation had good effect on lower cervical spine fracture and dislocation,but its indication should be strictly followed,fully recovering injured vertebral height and cervical lordosis,stable internal fixation is a key to the success of surgery

cervical spine; fracture; anterior; operation; fusion

廣東省深圳市寶安區科技計劃項目(2012125)。

劉世學，男，本科，主治醫師，主要從事脊柱外科研究。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.10.012

A

1672-9455(2015)10-1367-02

2014-10-15

2015-01-22)