保留盆腔自主神經的廣泛性子宮切除術研究進展

★　李軍　游丹　周炳秀　(.奉新縣人民醫院　江西 奉新 330700；.奉新縣婦幼保健院　江西 奉新 330700)

保留盆腔自主神經的廣泛性子宮切除術研究進展

★李軍1游丹1周炳秀2(1.奉新縣人民醫院江西 奉新 330700；2.奉新縣婦幼保健院江西 奉新 330700)

摘要：Piver III型宮頸癌根治術，即廣泛性子宮切除+盆腔淋巴結清掃術后的宮頸癌患者，5年生存率達90%，但膀胱功能障礙、直腸功能紊亂及性功能受損是其常見的手術并發癥。究其原因是廣泛性子宮切除術時損傷了盆腔自主神經，因此，如何在保證根治性手術達到腫瘤學安全的前提下保留患者的盆腔自主神經，是婦科腫瘤工作者的研究方向和熱點。

關鍵詞：宮頸癌；保留盆腔自主神經的廣泛性子宮切除術；文獻綜述

宮頸癌是女性常患的婦科惡性腫瘤，是威脅女性健康的第二大腫瘤殺手，在全球范圍內，每年約有20多萬女性死于宮頸癌，我國每年新發病例為13萬多。Piver III型宮頸癌根治術，即廣泛性子宮切除+盆腔淋巴結清掃術后的宮頸癌患者，5年生存率達90%，但膀胱功能障礙、直腸功能紊亂及性功能受損是其常見的手術并發癥。究其原因是廣泛性子宮切除術時損傷了盆腔自主神經。因此，如何在保證根治性手術達到腫瘤學安全的前提下保留患者的盆腔自主神經，是婦科腫瘤工作者的研究方向和熱點。本文將保留盆腔自主神經的廣泛性子宮切除術NSRH(nerve sparing radical hysterectomy)的研究進展做一綜述。

1保留盆腔自主神經手術的必要性及可行性

1.1保留盆腔自主神經手術的必要性子宮、膀胱、直腸、陰道等盆腔臟器受盆腔自主神經的調節和支配，既有交感神經，也有副交感神經。交感神經為腹下神經，它由T12-L2發出的交感神經纖維經腹主動脈分叉并沿兩側髂總血管向下走行匯集而成，左右呈對稱分布，之后緊貼直腸系膜，走行于輸尿管下方，一般較粗大，肉眼可見；副交感神經為盆腔內臟神經，它來自于S2～S4，一般細小而密集，肉眼不易識別。腹下神經及盆腔內臟神經在陰道旁組織內匯合成下腹下神經叢，即盆叢，此為混合性神經，該神經繼續在陰道旁組織內潛行發出子宮支、直腸支及膀胱支(共3～5條，呈扇形分布)，分別支配子宮、直腸及膀胱。經典的廣泛性子宮切除術CRH(conventional radical hysterectomy)需切除全部的主韌帶、近骶骨處切斷骶韌帶，并切除上1/2陰道，勢必會不同程度的損傷盆腔自主神經，出現宮頸癌根治術后常見三大并發癥高達76%[1]。如損傷膀胱支則出現膀胱順應性下降，膀胱頸機能不全，進而出現尿潴留、排尿困難、尿失禁，并發尿路感染等；直腸支損傷可致直腸及肛門內括約肌舒縮功能障礙，出現糜乳樣腹瀉、便秘等大便異常，大大降低了患者術后的生活質量，部分患者甚至苦不堪言。因此，術中分離并保留患者的盆腔自主神經，改善患者術后的生活質量，是勢在必行的。

1.2保留盆腔自主神經手術的可行性德國學者Hockel等在2003年首次提出了子宮全系膜切除的理念(TMMR)，他認為宮體、雙側子宮系膜、骶韌帶及陰道近端在胚胎來源上起自苗勒氏管，術中可整體切除，而盆腔自主神經不是來源于苗勒結構，因此從理論上術中可進行解剖游離并完整保留。盧艷等[2]將LNSRH(laparoscopic nerve sparing radical hysterectomy)與LRH(laparoscopic radical hysterectomy)相比，術中出血量及陰道壁切除長度差異無統計學意義，LNSRH組的宮旁組織切除長度不如LRH組長，但術后病理提示宮旁切緣均為陰性，且也達到了Piver III型所規定的切除范圍，術后最長隨訪42個月，無腫瘤的復發和轉移，而LNSRH組膀胱功能恢復明顯快于LRH組，提示LNSRH能有效減輕宮頸癌患者的膀胱功能障礙。另外，自1921年日本學者岡林首次提出了保留盆腔自主神經想法以來，經過世界各國婦科腫瘤工作者的不斷研究及改良，盆腔神經解剖學的發展，盆腔各潛在生理腔隙的發現及應用，腹腔鏡放大技術的推廣，使得NSRH已日趨成熟，獨樹一幟。

2保留盆腔自主神經手術的演變與改良

1921年，保留盆腔自主神經的宮頸癌手術理念由日本學者岡林提出，這一理念的提出經歷了較長時間的推磨，直到1961年，日本的Kobayashi等才明確提出了在切除主韌帶時應注意保留其下方的盆腔內臟神經，Sakamoto于1988年將保留盆腔自主神經的“東京術式”第一次發表在英文論著上，他創新性提出了主韌帶上下兩部，上部為血管部，比較松軟，主要含有子宮深靜脈；下部為神經部，呈條索狀，主要含有盆腔內臟神經。東京術式的關鍵在于切除上面的血管部，保留下面的神經部，保留了支配膀胱和直腸的神經，從而改善了患者術后的膀胱及直腸功能。隨后1991年Yabuki首次將東京術式命名為NSRH，此后他顛覆了宮旁“三大韌帶”的理念，提出將宮旁軟組織系統分為肌筋膜系統(主要包括支持固定子宮的宮骶韌帶及膀胱宮頸韌帶淺層)和系膜樣結構系統(主要包括營養和支配子宮的血管、神經)，前者可常規化切除，后者需保留神經，結扎各屬支血管。同時，他還提出后來被稱為“神經平面”的觀點：支配膀胱的自主神經走行于輸尿管系膜及其矢狀位方向延伸的薄片狀結構中，且可通過一些固有的解剖結構來標記，應盡可能地保留。歐洲NSRH的開展晚于日本，1998年Hockel首次報道了不同于日式的保留盆腔自主神經的方法，他們使用吸脂術來清除宮旁的淋巴脂肪組織，辨認出盆腔內臟神經和下腹下神經叢，避免被切斷。

在國內，吳義勛提出保留下腹下神經叢的方法：(1)在處理子宮骶韌帶淺層時，分離走行于其外側輸尿管下方的下腹神經，避免切斷；(2)游離輸尿管隧道時，應沿其前上方分離，避免切斷其外側的下腹下神經叢；(3)在處理主韌帶時，應盡量分離主韌帶周圍的下腹神經叢分支，并向側方牽引，避免損傷；(4)在切除陰道旁組織時，不應過于貼向盆壁，以保留盡可能多的膀胱支。2010年梁志清等[3]提出了“間隙解剖法”，對子宮周圍的潛在生理間隙進一步細分并打開，以更充分地暴露盆腔自主神經，避免術中損傷。

3廣泛性子宮切除術時如何保留盆腔自主神經

Hojo等[4]將直腸癌根治術保留盆腔自主神經分為四型：I型：將盆腔自主神經完全保留；II型：切除腹下神經，保留雙側盆腔內臟神經；III型：切除腹下神經，保留一側盆腔內臟神經；IV型：完全切除盆腔自主神經。NSRH也可參考此分型。

Sakuragi等[5]認為，廣泛性子宮切除術中損傷盆腔自主神經可能包括以下方面：(1)切斷骶韌帶時損傷位于其外側的腹下神經；(2)貼近盆壁切斷主韌帶時損傷盆腔內臟神經；(3)處理膀胱宮頸韌帶深層時，損傷下腹下神經叢的膀胱支；(4)切斷陰道旁組織時損傷下腹下神經叢。因此，手術時應仔細分離、辨認腹下神經、盆腔內臟神經及腹下神經叢，避免術中損傷。然而除腹下神經較粗大較易識別外，其余盆腔自主神經細小而密集，術野創面滲血模糊不清，加之膀胱宮頸韌帶后葉狹小的操作空間，使得識別、分離盆腔自主神經有一定難度，因此我們可以利用盆腔常見血管來標記，利用盆腔固有腔隙、電刺激、超聲乳化吸引甚至腹腔鏡放大裝置等，來協助游離及辨認自主神經，盡量減少術中損傷。

婦科腫瘤工作者往往以直腸中動脈或子宮深靜脈來識別保留盆腔內臟神經[6-7]，而以膀胱中靜脈、膀胱下靜脈作為標記保留膀胱支，這是保留盆腔自主神經的重點，也是難點。是否切斷直腸中動脈，進而暴露其下方的盆腔內臟神經仍存在爭議。李斌等[8]通過在直腸側窩與膀胱側窩之間暴露主韌帶來保留盆腔內臟神經，盆腔內臟神經纖維呈束狀分布，細小、灰白色，肉眼較難辨別，術中在直腸中動脈上方將主韌帶組織在接近盆壁處逐步貫穿、切斷及結扎，而保留其下方的盆腔內臟神經。倘若術中直腸中動脈難以辨認，則可將子宮深靜脈切斷，避免向下進入直腸側韌帶傷及其中的盆腔內臟神經，即廣泛性子宮腔切除術Q-M分型中的C1型。劉青等[9]是這樣保留膀胱支的：切開膀胱反折腹膜，下推膀胱至宮頸外口水平以下，暴露膀胱宮頸韌帶，分離前后葉，切斷膀胱中靜脈及膀胱下靜脈，保留其外側的下腹下神經叢的膀胱支。在切斷膀胱中、下靜脈時往往需要暴露所謂的第四間隙[9]，由膀胱宮頸韌帶深層的外側組織與內側組織組成。盆腔除膀胱側窩、直腸側窩、第四間隙外，還有一個潛在間隙，稱為岡林間隙，它在保留腹下神經時發揮巨大的作用。緊貼宮骶韌帶外側，將輸尿管連同其下方的薄片狀結締組織一并游離，向外側牽拉，即暴露出岡林間隙：它由外側的輸尿管系膜及內側宮骶韌帶組成，腹下神經即走行于輸尿管系膜中，手術時在岡林間隙與子宮直腸窩間切斷、結扎宮骶韌帶，從而保留了韌帶外側的腹下神經。

近年來，有些學者嘗試了術中監測盆腔自主神經的技術。Kuwabara等[10]預先將測壓器放置在膀胱內，在處理膀胱宮頸深層韌帶時，用微電刺激其外側組織，若膀胱內的測壓器有反應，則說明其外側組織中含有支配膀胱的膀胱支，應注意將其向外側牽拉避免切斷。隨著腹腔鏡微創技術的成熟，腹腔鏡下保留盆腔自主神經的廣泛性子宮切除術也倍受推崇，腹腔鏡具有十倍的放大作用，氣腹的壓力可使一些小血管滲血減少，使得腹腔鏡下視野清晰、開闊，無視覺死角，更有利于盆腔自主神經的保留，故也被廣泛地運用。Raspagliesi等[11]利用超聲乳化吸引刀的低頻超聲的“空化效應”，選擇性地粉碎腫瘤組織，而對血管和神經無損傷使之得以保留。

4保留盆腔自主神經手術術后盆腔臟器功能的評估

改善盆腔臟器功能是NSRH的落腳點，尤其是膀胱功能恢復，評估膀胱功能改善的方法主要有粗略的殘余尿量測定和精確的尿動力學檢查。按照國際尿空協會分類，膀胱感知可分為：(1)正常：感到尿意時，膀胱容量為200～400mL；(2)增強：感到尿意時，膀胱容量<200Ml；(3)降低或消失：夾閉尿管4小時以上，無明顯尿意感，引流尿量>400mL。于月成等[12]分析了NSRH和傳統的RH組10天膀胱無知覺率分別為10.52%和21.43%；術后10天NSRH組膀胱容量為214.62±45.36mL，傳統的RH組為389.64±49.47mL；術后NSRH組膀胱功能恢復正常的時間為11.64±2.01天，明顯短于傳統的RH組的18.64±3.26天，說明術后膀胱功能改善大大獲益于保留的盆腔自主神經。龍穎等[13]用尿流動力學測定NSRH組與傳統的RH組術后首次排尿感、急迫排尿感、最大尿流率、最大膀胱壓、最大腹壓及最大逼尿肌壓等，經統計分析發現，無論是在膀胱灌注階段和排尿階段，NSRH組的膀胱功能均優于傳統的RH組，大大改善了患者術后的生活質量。Raspagliesi等[11]研究發現，行NSRH的Piver III型手術患者術后3月膀胱功能的恢復情況相當于不保留神經的Piver II型，且不以犧牲根治性為前提。

傳統的RH手術損傷支配直腸的直腸支，患者術后出現腹瀉、便秘及大便習慣改變等，此類研究目前不多。Cibula等[14]通過對NSRH與傳統的RH遠期并發癥的比對發現，術后6月時NSRH患者的直腸功能明顯好于傳統的RH組，故術中應注意保護下腹神經叢的直腸支，改善患者術后的生活質量。Jensen等[15]研究發現，傳統的RH切除了至少1/3的陰道壁，使陰道變短，同時盆腔自主神經的切斷使相應的血管失去神經的營養作用變得供血不足，陰道分泌物減少，使患者出現性欲減退，性高潮障礙及性交疼痛等，嚴重影響了患者的身心健康，因此，術中應仔細辨認該神經分支并加以保留，使她們重樹信心，促進身心健康。

5前景與展望

隨著人們健康需求的日趨多元化，在不影響宮頸癌根治術范圍的前提下，通過運用保留神經的技術方法，減少術后的膀胱、直腸障礙的并發癥是我們更高層次的要求。但目前這一術式尚不成熟，未形成標準術式，其遠期療效尚需更多大樣本、前瞻性的研究和循證醫學的論證。加強盆腔自主神經基礎解剖的研究，提出簡單有效的識別、保留盆腔自主神經的方法，簡化手術步驟，縮短手術時間，建立規范的評估體系，可能將是今后為之努力的方向。

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Research Progress of Nerve Sparing Radical Hysterectomy

LI Jun1, YOU Dan1, ZHOU Bin-xiu2

1.FengxinPeople'sHospital，Fengxin330700，China;

2.FengxinMaternalandChildCareServiceCentre，Fengxin330700，China.

Abstract:Piver III cervical cancer radical operation, that is extensive hysterectomy and pelvic lymph node dissection is the classic operation for treatment of early cervical cancer with 90% 5-year postoperative survival rate. But it is common in patients with postoperative complications with bladder dysfunction, rectal dysfunction and impaired sexual function, etc. The reason is extensive hysterectomy made pelvic autonomic nerve injured. Therefore, how to ensure the safety of the radical surgery to oncology patients under the premise of pelvic autonomic nerve preservation, is a research direction and focus in the gynecologic tumor workers.

Key words:Cervical cancer; NSRH (nerve sparing radical hysterectomy) ;Reviews

收稿日期：(2014-11-27)編輯：薛鐵瑛

中圖分類號：R271.9

文獻標識碼：A