手術(shù)配合中西藥治療骨關(guān)節(jié)痛風(fēng)石8例

★　陳河　(南京市六合區(qū)中醫(yī)院　南京211500)

手術(shù)配合中西藥治療骨關(guān)節(jié)痛風(fēng)石8例

★陳河(南京市六合區(qū)中醫(yī)院南京211500)

摘要：目的:探討手術(shù)配合中西藥治療骨關(guān)節(jié)痛風(fēng)石的臨床效果。方法：對(duì)2007年2月—2014年12月經(jīng)臨床確診的8例骨關(guān)節(jié)痛風(fēng)石患者，采用手術(shù)清除病灶、病灶沖洗、引流，術(shù)前、術(shù)后中西藥治療等。8例均獲隨訪，時(shí)間6個(gè)月至1年,觀察傷口愈合、血尿酸水平、癥狀改善等情況。結(jié)果：3例手術(shù)切口延期愈合，5例血尿酸水平逐漸降低，控制在正常范圍；2例血尿酸水平反復(fù)，1例血尿酸水平未能夠控制；3例6個(gè)月后痛風(fēng)癥狀復(fù)發(fā)，2例2年后痛風(fēng)石復(fù)發(fā)。結(jié)論：手術(shù)配合中西藥治療骨關(guān)節(jié)痛風(fēng)石的臨床效果相對(duì)較好。

關(guān)鍵詞：痛風(fēng)；骨關(guān)節(jié)痛風(fēng)石；手術(shù)治療；藥物治療

痛風(fēng)是一種尿酸代謝異常所引起的全身性疾病，主要表現(xiàn)為血尿酸增高，反復(fù)發(fā)作關(guān)節(jié)炎。尿酸鹽增高易在關(guān)節(jié)、腎臟或其它組織中沉積而引起這些器官的損傷和痛風(fēng)石的形成。痛風(fēng)石可造成關(guān)節(jié)囊、肌腱、軟骨骨質(zhì)破壞，引起關(guān)節(jié)功能障礙；也可引起神經(jīng)壓迫癥狀，還易被誤診腫瘤[1]，故建議痛風(fēng)石患者盡快手術(shù)治療。我院自2007年2月—2014年12月，8例骨關(guān)節(jié)痛風(fēng)石患者采用手術(shù)清除病灶、沖洗、引流，術(shù)前、術(shù)后中西藥治療，取得一定臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料觀察對(duì)象共8例。其中：男7例，女1例；年齡25～76歲，平均52.4歲；病程7～25年，平均10年；踇趾關(guān)節(jié)5例，足背2例，踝關(guān)節(jié)1例；急性期2例，慢性期2例；血尿酸異常7例，血尿酸正常1例；有家族史1例；皮膚破潰1例；攝片示有關(guān)節(jié)軟骨破壞3例。

臨床癥狀表現(xiàn)為局部隆起，皮膚變薄、發(fā)紅，呈橘皮色，甚至破潰，關(guān)節(jié)功能障礙。

1.2治療方法

1.2.1手術(shù)治療麻醉成功后，皮膚常規(guī)用碘酒酒精消毒，鋪治療巾。沿腫塊切開(kāi)或切除破潰的皮膚，切開(kāi)皮下組織及深筋膜，沿腫塊周圍分離，顯露腫塊底部，切除腫塊，反復(fù)搔括在關(guān)節(jié)和軟骨內(nèi)的石灰石樣物質(zhì)及尿酸鹽，徹底清除變性壞死組織，受侵蝕的肌腱能夠保留者盡可能保留，骨缺損處使用人工骨填充，反復(fù)用大量NaHCO3沖洗，直到?jīng)]有白色結(jié)石為止；放置引流皮片，縫合部分傷口，敷料覆蓋，關(guān)節(jié)制動(dòng)。術(shù)后每天從未縫合傷口處用雙氧水、NaHCO3沖洗，使從關(guān)節(jié)、軟骨、肌腱中滲出的尿酸鹽和石灰石樣物質(zhì)排出體外，直到?jīng)_洗液體中無(wú)尿酸鹽和石灰石樣物質(zhì)。拔出引流物，讓傷口自然愈合。

1.2.2藥物治療(1)西藥：術(shù)前3～7d給予口服秋水仙堿片0.5mg，Tid；別嘌呤醇100mg，Tid。手術(shù)后繼續(xù)服用，直到尿酸控制在正常范圍內(nèi)。停用此藥后，以中藥維持。(2)中藥：給予劉再朋教授所擬“痛風(fēng)定痛湯”加減口服。處方：金錢草30g，車前子10g，澤瀉15g，防己6g，黃柏10g，知母10g，赤芍10g，生地 15g，生石膏30g，地龍10g，山慈菇6g，海藻10g，土茯苓60g，萆薢 50g。發(fā)作期疼痛明顯，仿犀角散意加水牛角以清熱；局部紅腫不明顯但疼痛較劇，加制草烏、川烏；脾虛顯著，關(guān)節(jié)漫腫，加蒼術(shù)、白術(shù)。出院后將上藥加工成丸劑，長(zhǎng)期口服，每日2次，每次6g。持續(xù)半年。

1.3觀察項(xiàng)目觀察8例患者傷口愈合、血尿酸水平、癥狀改善等情況。每月復(fù)查1次血尿酸情況。

1.4療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》(第2版)[2]進(jìn)行療效評(píng)定。治愈：癥狀消失，理化檢查正常。好轉(zhuǎn)：關(guān)節(jié)腫脹消減，疼痛緩解，理化檢查有改善。無(wú)效：癥狀及理化檢查無(wú)變化。

2結(jié)果

術(shù)后隨訪6個(gè)月～1年，3例手術(shù)切口延期愈合，愈合時(shí)間為20d左右。5例血尿酸水平逐漸降低，控制在正常范圍，癥狀消失，臨床治愈。2例血尿酸水平反復(fù),1例血尿酸水平未能夠控制。3例6個(gè)月后痛風(fēng)癥狀復(fù)發(fā)，2例2年后痛風(fēng)石復(fù)發(fā)。

3討論

3.1痛風(fēng)石形成機(jī)理及危害痛風(fēng)石是痛風(fēng)的特征性病變，是尿酸在體內(nèi)處于過(guò)飽和狀態(tài)下形成尿酸鹽結(jié)晶，沉積于組織關(guān)節(jié)所致。痛風(fēng)石是由多中心的尿酸鈉結(jié)晶、結(jié)晶間物質(zhì)、炎性或異物性肉芽腫形成的。間質(zhì)中偶有鈣質(zhì)沉積，而使痛風(fēng)石鈣化[3]。尿酸鹽結(jié)晶可在關(guān)節(jié)附近、腱鞘及皮膚結(jié)締組織中沉積，形成黃白色大小不一的贅生物，即所謂痛風(fēng)結(jié)節(jié)(痛風(fēng)石)。痛風(fēng)石可小如芝麻，大如雞蛋或更大，常發(fā)生于耳廓、前臂伸、第一跖趾、手指、肘部等處，但不累及中樞系統(tǒng)。在關(guān)節(jié)病變中，尿酸鹽首先沉積在骨端松質(zhì)骨的關(guān)節(jié)囊附著處，積于關(guān)節(jié)腔內(nèi)，形成急性關(guān)節(jié)炎。日久滑膜增生肥厚，軟骨面變薄、骨端破壞吸收，局部皮膚隆起，變薄甚至破潰。在治療方面有爭(zhēng)議，由于手術(shù)后傷口不容易愈合，主張保守藥物治療。有國(guó)外學(xué)者認(rèn)為，痛風(fēng)患者長(zhǎng)期得不到合理治療，血尿酸持續(xù)增高，尿酸鹽在組織器官中不斷沉積而形成痛風(fēng)石，藥物治療通過(guò)減少尿酸鹽的生成或增加尿酸鹽的排泄，以達(dá)到治療和預(yù)防作用。吳鎮(zhèn)權(quán)等[4]認(rèn)為，手術(shù)切除較大痛風(fēng)石，能夠降低體內(nèi)尿酸總量，痛風(fēng)石在體內(nèi)無(wú)疑是尿酸鹽的儲(chǔ)存庫(kù)，不斷向血液中釋放尿酸鹽，以致藥物治療效果不明顯。筆者認(rèn)為，手術(shù)治療同時(shí)配合藥物治療臨床效果將更佳。

3.2痛風(fēng)石手術(shù)治療技巧和注意事項(xiàng)筆者認(rèn)為痛風(fēng)石手術(shù)治療傷口的愈合好壞取決于傷口中的尿酸鹽和痛風(fēng)石是否清除徹底，因此手術(shù)過(guò)程中應(yīng)該注意以下三方面：(1)病灶清除盡可能徹底。樸哲等[5]認(rèn)為，手術(shù)清除痛風(fēng)石能夠減少體內(nèi)尿酸的總量，以防止骨關(guān)節(jié)和軟組織的進(jìn)一步破壞。(2)引流充分。由于痛風(fēng)石不是完全孤立的腫塊，無(wú)完整的包膜，像泥沙樣沉積于軟組織和關(guān)節(jié)等外面，很難完全清除。王永春等[6]認(rèn)為，手術(shù)在清除痛風(fēng)石、尿酸鹽結(jié)晶過(guò)程中，勢(shì)必有部分尿酸鹽結(jié)晶溶解并吸收入血液中，極易造成術(shù)后早期痛風(fēng)急性發(fā)作；同時(shí)，由于保留病變的肌腱及關(guān)節(jié)，則肌腱及關(guān)節(jié)的尿酸鹽會(huì)不斷滲出，因此引流充分則使尿酸鹽排出有出路。(3)持續(xù)沖洗。NaHCO3能夠溶解尿酸鹽和痛風(fēng)石。利用NaHCO3沖洗液將病灶處的尿酸鹽和痛風(fēng)石溶解并排出體外，從而降低患者體內(nèi)尿酸水平，有利于傷口愈合。

3.3藥物治療手術(shù)治療是治標(biāo)，解決痛風(fēng)石產(chǎn)生的根源才是治本。手術(shù)前后給予西藥治療，目的是減少尿酸鹽的生成，或增加尿酸鹽的排泄，以達(dá)到治療和預(yù)防痛風(fēng)石的目的。而長(zhǎng)期服用西藥會(huì)帶來(lái)消化系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、腎功能等不良反應(yīng)。中藥則可以避免。中醫(yī)認(rèn)為：痛風(fēng)石是先天脾腎功能失調(diào)，痰濕流注關(guān)節(jié)、肌肉、骨骼，久則瘀濁不化，氣血運(yùn)行不暢所致。劉再朋教授將本病分為濕熱下注、瘀熱阻滯、脾氣虛弱、肝腎虧虛五個(gè)證型，用自擬痛風(fēng)定痛湯加減治療[7]。段化端等[8]認(rèn)為，中藥金錢草、車前子、澤瀉等具有清熱利尿排石，促進(jìn)尿酸的排泄，抑制和清除尿酸鹽結(jié)晶，預(yù)防痛風(fēng)石形成的作用。陳馬環(huán)[9]采用大劑量土茯苓、萆薢、蠶沙(土茯苓50～100g，萆薢30～50g，蠶沙30～50g)，不但能夠緩解關(guān)節(jié)疼痛，而且能夠降低血尿酸；山慈菇、海藻軟堅(jiān)化石；慢性期加健脾化濕藥物，從而達(dá)到治療和預(yù)防痛風(fēng)石復(fù)發(fā)。近年來(lái)，中醫(yī)藥治療痛風(fēng)有較大進(jìn)展，以辨證論治或基本方隨癥加減為主，取得較好療效。中西醫(yī)結(jié)合，則揚(yáng)長(zhǎng)避短，相得益彰，取得可觀成績(jī)。總之，中西醫(yī)綜合治療痛風(fēng)石具有較大的發(fā)展?jié)摿Α?/p>

參考文獻(xiàn)

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Combination of Operation and Chinese and Western Medicine Treat to the Bone and Joint Tophus for 8 Patients

CHEN He

LiuHeTrationalChineseMedicineHospital,Nanjing211500,China.

Abstract:Objective：To ovserve the treatment of bone and joint tophus with operative traction chinese medicine and western medicine.Methods:From April 2007 to December 2014 ,8 patient with bone and joint tophus through clinical diagnosis were performded debridement,flushing and drainage.chinese medicine and western medicine therapy was done preoperatively ,and postoperatively.The 8patients were followed up ranged from 6 months to 1 years.the clinical symptom including the wound healing,the uric acid level ,relapse rate.Results: Healing of the wound was postponed in the 3patients.In the 5 patients ,the uric acid leve was decreased,and was controled with normal limits.the uric acid leve was reduplication in the 2 patients.The uric acid leve was inefficient in the 1 patients.Deformity of joint was relapsed in the 3 patients，tophus was relapsedin the 2 patients after two years.Conclusion:Combination of operation and chinese medicine and western medicine for tophus is good.

Key words:Arthrolithpasis;Bone and Joint Tophus;Operative Therapy;Drug Therapy

收稿日期：(2015-04-14)編輯：萬(wàn)崇毅

中圖分類號(hào)：R589.7

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B