激光薄化透明帶對預(yù)期良好患者新鮮胚胎移植周期臨床結(jié)局的影響

金 華，丁家怡，邵 駿

（南通市婦幼保健院生殖醫(yī)學(xué)中心，江蘇 南通 226006）

激光薄化透明帶對預(yù)期良好患者新鮮胚胎移植周期臨床結(jié)局的影響

金 華，丁家怡，邵 駿

（南通市婦幼保健院生殖醫(yī)學(xué)中心，江蘇 南通 226006）

目的 探討預(yù)期良好的患者新鮮胚胎移植時進行激光薄化透明帶是否獲益。方法將符合研究標(biāo)準(zhǔn)(年齡25～40歲、無反復(fù)種植失敗、透明帶異常等情況)的278例患者按病歷編號依次編入觀察組和對照組，觀察組139例患者胚胎移植前使用激光薄化透明帶的方式進行輔助孵化，對照組139例患者胚胎移植前不進行激光薄化透明帶，比較兩組的臨床結(jié)局。結(jié)果觀察組和對照組在平均年齡[(29.80±3.90)歲vs(29.88±3.60)歲]、平均獲卵數(shù)[(11.68±5.00)個vs(12.05±5.94)個]、卵子成熟率(86.26%vs 86.15%)、正常受精率(68.86%vs 69.65%)、卵裂率(97.41%vs 98.11%)、優(yōu)質(zhì)胚胎率(39.42%vs 41.00%)、平均移植胚胎數(shù)[(1.94±0.23)個vs(1.95±0.30)個]、臨床妊娠率(63.31%vs 61.15%)和胚胎種植率(44.07%vs 44.28%)等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論激光薄化透明帶對于預(yù)后良好的患者，不能提高其新鮮胚胎移植周期的臨床妊娠率和種植率。

激光薄化透明帶；預(yù)期良好；新鮮胚胎移植；臨床妊娠率；種植率

囊胚從透明帶內(nèi)孵出是胚胎種植的重要過程之一，體外培養(yǎng)、胚胎凍融等會造成透明帶組成蛋白發(fā)生變化，導(dǎo)致透明帶硬化，從而影響胚胎的孵出。激光薄化透明帶作為輔助孵化的技術(shù)之一，多項研究表明其可以幫助存在反復(fù)種植失敗、透明帶異常、胚胎凍融等情況的患者獲得更好的妊娠率[1-4]，但是進行體外受精-胚胎移植(IVF-ET)治療的患者是否需要常規(guī)進行激光薄化透明帶，目前仍有爭論。本研究就是探討激光薄化透明帶技術(shù)能否提高預(yù)期良好患者鮮胚移植周期的臨床妊娠率和種植率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2014年1～12月本中心接受IVF常規(guī)超促排卵治療方案的患者中選擇預(yù)期良好的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡25～40歲；②無反復(fù)種植失敗；③治療途中未發(fā)現(xiàn)卵子透明帶性狀改變和透明帶厚度＞20 μm的情況；④取卵周期進行鮮胚移植。將符合標(biāo)準(zhǔn)的278例患者按病歷編號依次分為觀察組(n=139)和對照組(n=139)。本研究經(jīng)南通市婦幼保健院生殖倫理委員會審批并批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 常規(guī)IVF流程 黃體期給予長效促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a，達菲林)0.94～1.25 mg，降調(diào)14～21 d以促性腺激素(Gn，果納芬)150～225 IU啟動，至少2～3個優(yōu)勢卵泡＞18 mm時于當(dāng)晚注射絨毛膜促性腺激素(hCG，麗珠)6 000 IU，36 h后取卵，獲得卵子后2～4 h進行授精，授精后16 h觀察原核，胚胎發(fā)育第3天選擇優(yōu)質(zhì)胚胎進行鮮胚移植。

1.2.2 胚胎評分標(biāo)準(zhǔn) 本中心Day3胚胎評分分4級。Ⅰ級：7～9個卵裂球、卵裂球均一度較好、碎片＜5%；Ⅱ級：7～12個卵裂球、卵裂球均一度尚可、碎片5%～20%；Ⅲ級：6～16個卵裂球、卵裂球均一度一般、碎片20%～40%；Ⅳ級：卵裂球均一度較差、碎片＞40%。各級胚胎有多核、胞漿退化等現(xiàn)象，評分降一級；胚胎評分有交叉，以低等級記分；相同評分時有正常早卵裂和胚胎發(fā)育第3天致密化融合現(xiàn)象的胚胎，移植時優(yōu)先選擇。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級胚胎為可移植胚胎，其中的Ⅰ、Ⅱ級胚胎為優(yōu)質(zhì)胚胎。

1.2.3 激光薄化透明帶流程 觀察組患者移植胚胎前使用激光系統(tǒng)(Octax，Germany)進行薄化透明帶操作，使用半環(huán)狀薄化程序，對透明帶1/4周長區(qū)域進行操作，時長根據(jù)需要選擇1～1.4 ms，操作完成后測量透明帶厚度，厚度應(yīng)小于10 μm。

1.2.4 胚胎移植和臨床妊娠的判斷 胚胎發(fā)育第3天在B超引導(dǎo)下將胚胎移植至宮腔，移植后兩周檢測血βhCG，移植后35 d B超檢測，有孕囊和芯芽搏動的判斷為臨床妊娠。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的年齡、平均獲卵數(shù)、卵子成熟率、正常受精率、卵裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、平均移植胚胎數(shù)、臨床妊娠率和胚胎種植率等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用率表示，組間率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床資料比較 兩組患者的平均年齡、平均獲卵數(shù)、卵子成熟率、正常受精率、卵裂率和優(yōu)質(zhì)胚胎率等臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較(±s)

表1 兩組患者的臨床資料比較(±s)

組別觀察組(n=139)對照組(n=139)t/χ2值P值年齡(歲) 29.80±3.90 29.88±3.60 0.171 0.865平均獲卵數(shù)(個) 11.68±5.00 12.05±5.94 0.600 0.549卵子成熟率(%) 86.26(1400/1623) 86.15(1443/1675) 0.009 0.927正常受精率(%) 68.86(964/1400) 69.65(1005/1443) 0.208 0.648卵裂率(%) 97.41(939/964) 98.11(986/1005) 1.112 0.29優(yōu)質(zhì)胚胎率(%) 39.42(380/964) 41.00(412/1005) 0.508 0.476

2.2 兩組患者的臨床結(jié)局比較 觀察組患者在進行激光薄化透明帶操作并移植后，在臨床妊娠率和胚胎種植率上與未進行激光薄化透明帶操作的對照組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，說明激光薄化透明帶操作并沒有幫助觀察組患者提高胚胎的種植潛力，未能幫助患者提高妊娠率，見表2。

表2 兩組患者的臨床結(jié)局比較(±s)

表2 兩組患者的臨床結(jié)局比較(±s)

組別觀察組(n=139)對照組(n=139)t/χ2值P值平均移植胚胎數(shù)(個) 1.94±0.23 1.95±0.30 0.217 0.828臨床妊娠率(%) 63.31(88/139) 61.15(85/139) 0.138 0.711胚胎種植率(%) 44.07(119/270) 44.28(120/271) 0.002 0.961

3 討論

囊胚從透明帶內(nèi)孵出是胚胎種植的重要過程之一，胚胎孵化是一個非常復(fù)雜的過程，具體機制至今尚未完全明晰，但透明帶均起著關(guān)鍵的作用[5]。透明帶由4種糖蛋白(ZP1、ZP2、ZP3、ZP4)組成，它既是卵子和胚胎的保護屏障，也是卵子和胚胎的營養(yǎng)通道[5]。不同個體之間的透明帶厚度差異較大，但是高齡患者的透明帶比年輕患者厚度要大，同時高齡患者透明帶硬度增加，彈性卻變小，導(dǎo)致胚胎孵出困難，推測這可能是高齡患者妊娠率低下的原因之一。同時鼠胚和人類胚胎體外培養(yǎng)研究表明，透明帶在體外培養(yǎng)時會隨著培養(yǎng)時間逐漸增厚且變得堅固，從而引起囊胚孵出困難[6-7]。除此以外，胚胎凍融也會造成透明帶糖蛋白發(fā)生變性，導(dǎo)致透明帶硬化，從而影響胚胎的孵出。Cohen[8]首次提出在透明帶上開口進行輔助孵化可以改善IVF患者的臨床結(jié)局后，多種輔助孵化手段開始應(yīng)用于臨床，早期輔助孵化主要是使用穿刺針等工具在透明帶上機械切割出缺口或者使用Tyrode酸或鏈霉蛋白酶對透明帶進行消化，雖然獲得臨床結(jié)局的改善，但是這幾種方式都存在胚胎損傷較大和改變培養(yǎng)環(huán)境而影響胚胎發(fā)育的缺點[9-10]，激光薄化透明帶作為最新的輔助孵化的技術(shù)之一，具有非接觸性、操作簡便快速、定位準(zhǔn)確等優(yōu)點，多項研究表明其可以幫助存在反復(fù)種植失敗、透明帶異常、胚胎凍融等情況的患者獲得更好的妊娠率，特別是在高齡患者中效果更加明顯[1-4]，盡管如此，這項技術(shù)還是有不少爭議，國內(nèi)外有研究表示激光薄化透明帶并未改善臨床結(jié)局[11-12]，甚至給正常的孵化帶來干擾[13-14]，而激光薄化透明帶本身可能影響胚胎的發(fā)育潛能，甚至帶來DNA損傷[15]。

從本研究可以看出，在排除反復(fù)種植失敗、透明帶異常、胚胎經(jīng)過凍融等情況后，兩組在平均年齡、平均獲卵數(shù)、卵子成熟率、正常受精率、卵裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、平均移植胚胎數(shù)、臨床妊娠率和胚胎種植率等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，即激光薄化透明帶并沒有提高預(yù)期良好患者的臨床妊娠率和胚胎種植率。究其原因可能是此類患者的大部分胚胎在種植時并沒有遇到孵化困難，也有可能是激光薄化透明帶時沒能薄化透明帶最致密的內(nèi)層，而內(nèi)層可能是影響胚胎孵出的原因[16]，從而未能改善臨床結(jié)局。

綜上所述，激光薄化透明帶并未使預(yù)期良好患者鮮胚移植周期獲益，同時因該技術(shù)潛在的不良影響，筆者認(rèn)為在IVF治療鮮胚移植周期中常規(guī)進行使用激光薄化透明帶是不合適的。

[1]Hiraoka K,Horiuchi T,Kusuda T.Impact of the size of zona pellucida thinning area on vitrified-warmed cleavage-stage embryo transfers:a prospective,randomized study[J].Assist Reprod Genet,2009, 26(9):515-521.

[2]敖 磊,馬艷萍,相立峰,等.兩種不同激光輔助孵化方法在卵裂期凍融胚胎移植中的比較研究[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2013,29(2): 136-139.

[3]鄧志華,丘 映,李春苑,等.兩種激光輔助孵化方法在凍融胚胎中臨床應(yīng)用比較[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志,2013,21(4):134-135.

[4]杜生榮,康躍凡,孫 艷,等.激光輔助孵化對第三天新鮮胚胎移植妊娠結(jié)局的影響[J].中國婦幼保健,2014,29(1):89-91.

[5]Gook DA,Edgar DH.Detection of zona pellucida proteins during human folliculogenesis[J].Human Reproduction,2008,23(2): 394-402.

[6]Kilani SS,Cooke S.Do age and extended culture affect the architecture of the zona pellucida of human oocytes and embryos?[J].Zygote,2006,14(1):39-44.

[7]Nottola SA,Makabe S.Surface morphology of the zona pellucida surrounding human blastocysts obtained after in vitro fertilization [J].Arch Histol Cytol,2005,68(2):133-141.

[8]Cohen J.Assisted hatching of human embryos[J].In Vitro Fertil Embryo Transf,1991,8(4):179-190.

[9]Das S,Blake D,Farquhar C.Assisted hatching on assisted conception(IVF and ICSI)[M].Cochrane Database Syst Rev,2009,15(2): 5-10.

[10]Feng HL,Hershlag A,Scholl GM,et al.A retroprospective study comparing three different assisted hatching techniques[J].Fertil Steril,2009,91(4):1323-1325.

[11]Pelin Kutlu,Ozhan Atvar,Omer Faruk Vanlioglu.Laser assisted zona thinning technique has no beneficial effect on the ART outcomes of two different maternal age groups[J].Assist Reprod Genet, 2010,27(8):457-461.

[12]李 脈,周黎明,孫亦婷,等.激光透明帶削薄技術(shù)對凍融胚胎移植臨床結(jié)局的影響[J].生殖醫(yī)學(xué)雜志,2013,22(9):658-662.

[13]Tim Schimmel,Jacques Cohen,Helen Saunders,et al.Laser-assisted zona pellucida thinning does not facilitate hatching and may disrupt the in vitro hatching process:amorphokinetic study in the mouse[J].Human Reproduction,2014,29(12):2670-2679.

[14]呂祁峰,匡延平,李艷萍,等.人胚胎透明帶順應(yīng)性及其開孔所致孵化干擾[J].中山大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)科學(xué)版),2009,30(3S):55-60.

[15]Sachin D,Honguntikar,Shubhashree U,et al.Laser-assisted hatching of cleavage-stage embryos impairs developmental potential and increases DNA damage in blastocysts[J].Lasers Med Sci,2015,30 (1):95-101.

[16]Tucker MJ,Lueeke NM,Wiker SR,et al.Chemical removal of the outside of the zona pellucida of day 3 human embryos has no impact on implantation rate[J].Assist Reprod Genet,1993,10(3): 187-191.

R394.8

B

1003—6350（2015）24—3708—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.24.1338

2015-05-08)

金 華。E-mail：1066789102@qq.com